三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查情況記錄表(護(hù)理院感組)

PAGEPAGE10XX人民醫(yī)院三乙創(chuàng)建現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查情況記錄表分組：護(hù)理院感組 評(píng)審專家：XX 記錄員：XX 時(shí)間：2018.08.22科室檢查方式訪談人訪談情況實(shí)地查看情況改進(jìn)建議腎內(nèi)、內(nèi)1.訪談1.護(hù)士長(zhǎng)11.26床患者：住院時(shí)間，能否自主活動(dòng)，1.查看病區(qū)管理。1.建議健康宣教飲食要分泌、神2.實(shí)地查看名在家跌倒的原因，記憶力如何，飲食注意事項(xiàng)，2.查看排班表，護(hù)士分管量化，可操作性強(qiáng)。經(jīng)內(nèi)科3.查閱資料2.3是否認(rèn)識(shí)主管護(hù)士及管床醫(yī)生？床位情況。2.3.22.詢問主管護(hù)士：患者不能記住交待的注意事3.2628床患者及用換粘貼方向便于查看。4.1項(xiàng)時(shí)，該如何進(jìn)行宣教（重點(diǎn)詢問飲食指導(dǎo)）？藥、手腕帶。3.建議同一組液體合并3.詢問護(hù)士：液體瓶簽字體太小、瓶簽倒置粘4.查看用藥執(zhí)行單。單元格，便于執(zhí)行及查貼能看清楚？對(duì)。4.詢問28床患者：就醫(yī)原因、就醫(yī)感受、治4.建議管床護(hù)士相對(duì)固療效果、主管醫(yī)生如何？28床家屬：就醫(yī)感受？執(zhí)行單每組液體之間無明顯區(qū)分，不利于查級(jí)對(duì)應(yīng)。對(duì)；7.詢問護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)士如何分層級(jí)？進(jìn)修人員如何排班；科室護(hù)士總?cè)藬?shù)；各?？苹颊呷绾伟仓么参唬蝗〉脤？谱o(hù)士證的護(hù)士層級(jí)；如何安如何執(zhí)行；詢問責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況？分組：護(hù)理院感組 評(píng)審專家：XX 記錄員：XX 時(shí)間：2018.08.22科室 檢查方式 訪談人 訪談情況 實(shí)地查看情況 改進(jìn)建議供應(yīng)室 1.訪談 1.護(hù)士3名1.如何標(biāo)識(shí)無菌包時(shí)間？洗滌滅菌流程？煮 1.查看科室布局2.實(shí)地查2.護(hù)士長(zhǎng)1沸消毒適用器械？消毒后需滅菌器械？物品 2.查看包裝間清洗機(jī)看 名 回收、清洗、消毒、滅菌及發(fā)放流程？去污間菌器

放一份于科室建議物品存放架分隔

任1名 沸消毒主要是消毒什么物品？護(hù)士總數(shù)？

查看傳遞窗

建議溫濕度每天固定次數(shù)，出現(xiàn)異常情況的料。 5.查看去污區(qū)、干燥柜人總數(shù)？消毒員人數(shù)？每天消毒量？碘伏瓶6.查看護(hù)理人員體檢報(bào)更換頻次？物資庫房中央空調(diào)是否單控？無告、排班表、人員結(jié)構(gòu)菌物品是否下收下送？流程？消毒機(jī)故障如 消毒證件何處理？無菌物品存放區(qū)溫濕度如何監(jiān)控？ 7.查看一次性庫房物品溫濕度的范圍？溫濕度不達(dá)標(biāo)怎么處理？滅 存放

處理備注欄可加存放不屬于此區(qū)域資料菌物品合格是從何體現(xiàn)？

查看無菌物品及一次一次性物品進(jìn)入無菌物品存放間的流程？ 性物品發(fā)放窗口下送的流程？

料查看物品交接記錄源放大鏡記本查看純水間分組：護(hù)理院感組 評(píng)審專家：XX 記錄員：XX 時(shí)間：2018.08.22科室 檢查方式 訪談人 訪談情況 實(shí)地查看情況 改進(jìn)建議五官科 實(shí)地查1.患者2名 1.詢問護(hù)士長(zhǎng)：今日住院患者總數(shù)？科室護(hù)理1.查看46、47床患者。 1.根據(jù)科室患者數(shù)合理看、訪談、2.護(hù)士長(zhǎng)1名人員總數(shù)？查閱資3.科主任2名2.詢問46床患者：住院天數(shù)、受傷原因料。 4.護(hù)士1名 3.詢問科主任：科室醫(yī)生人數(shù)？詢問護(hù)士：如何為患者做健康宣教？

2.查看科室健康教育宣傳安排護(hù)理人員。手冊(cè)。分組：護(hù)理院感組 評(píng)審專家：XX 記錄員：XX 時(shí)間：2018.08.22科室 檢查方式 訪談人 訪談情況 實(shí)地查看情況

改進(jìn)建議普外一訪談、實(shí)地 1.護(hù)士5名 1.詢問護(hù)士：危急值報(bào)告，醫(yī)生處理危急值科 查看、查閱 2.護(hù)士長(zhǎng)1間？如何體現(xiàn)？夜間值班正在處理患者時(shí)如

建議上班時(shí)間醫(yī)生辦（資料。 名 接聽電話？危急值是從哪里體現(xiàn)（例：數(shù)值的3.看不良事件匯總登記。醫(yī)生辦公室放置一個(gè)電3.4.查看搶救室、搶救車、話任1名年有多少存在？發(fā)生不良事件的原因如何分析（例：采用的分析方式）？是否每年分析一次不良事件？不良事件發(fā)生管理因素不足是哪里不足？2.血標(biāo)本是否存在什么問題（例：血標(biāo)本交接上）？不良事件主要發(fā)生在何時(shí)較多（例：哪一季）？對(duì)不良事件增多有何整改措施（例：有相應(yīng)的計(jì)劃）？職業(yè)暴露最多的是什么（針刺傷（？3.搶救車內(nèi)藥品使用后的處理（例：不同批號(hào)藥物）？搶救車內(nèi)的近期藥品和物品是怎么處理的？搶救車登記本是何時(shí)交接登記一次？

搶救車登記本。 危急值報(bào)告登記本由縱向改為橫向危急值處理的體現(xiàn)在登記本上（例內(nèi)容，怎么處理）危急值報(bào)告范圍登記增加修改的內(nèi)容標(biāo)識(shí)出。人員合理的調(diào)配（根據(jù)科室患者情況調(diào)配護(hù)士，交接班時(shí)清楚交接病情情況及熟悉患者各（。SOP分組：護(hù)理院感組 評(píng)審專家：XX記錄員：XX時(shí)間：2018.08.22科室檢查方式訪談人 訪談情況 實(shí)地查看情況 改進(jìn)建議使用后的藥物用有色盒裝（前藥物存在不同批號(hào)于圍簾拉上。分組：護(hù)理院感組 評(píng)審專家：XX 記錄員：XX 時(shí)間：2018.08.22科室檢查方式訪談人訪談情況實(shí)地查看情況改進(jìn)建議普外二1.查看11.詢問護(hù)士長(zhǎng)：住院患者總數(shù)？今日手1.查看病區(qū)。1.應(yīng)急演練建議：（1）護(hù)士夜2.詢問護(hù)士4名術(shù)病人數(shù)？應(yīng)急演練中不足？2.查看新入18床闌尾炎間值班時(shí)，如遇患者突發(fā)病情3.訪談12.18患者。變化時(shí)，不應(yīng)離開病房，應(yīng)電4.應(yīng)急演練醫(yī)生3名前、術(shù)后注意事項(xiàng)？是否知曉管床醫(yī)3.查看搶救室。話或讓家屬通知醫(yī)生。（2）迅患者1名生？4.查看：現(xiàn)場(chǎng)模擬夜間肝速建立靜脈通道（3）搶救時(shí)將家屬1名3.詢問家屬：就醫(yī)體驗(yàn)硬化大出血合并肝性腦家屬勸離搶救現(xiàn)場(chǎng)，并拉圍簾護(hù)理部主任14.詢問應(yīng)急演練中患者扮演者感受？病休克的患者的搶救。（4）搶救床旁備兩個(gè)床頭柜，名5.詢問參與搶救的醫(yī)護(hù)人員：演練中存5.查看轉(zhuǎn)科患者記錄登方便搶救物品的放置（5）上級(jí)在的不足？記本及轉(zhuǎn)科交接單。醫(yī)師到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)后，英主持6.5搶救工作的開展。隊(duì)配合的自我評(píng)價(jià)？2.手工填寫轉(zhuǎn)科交接單中手術(shù)7.詢問護(hù)理部主任：應(yīng)急演練中的不部位及進(jìn)行中靜脈通道的液體足？量。分組：護(hù)理院感組 評(píng)審專家：XX 記錄員：XX 時(shí)間：2018.08.22科室 檢查方式

訪談人

訪談情況 實(shí)地查看情況 改進(jìn)建議婦產(chǎn)科

查看

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8.詢問19床產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)間？生產(chǎn)方 1.查看病區(qū)布局。

建議護(hù)理部集中培訓(xùn)內(nèi)容科6.詢問護(hù)士2名式？母乳量？護(hù)士是否進(jìn)行宣教？喂母2.查看19床產(chǎn)婦。內(nèi)不重復(fù)培訓(xùn)（法律法規(guī)、護(hù)7.訪談2乳時(shí)的注意事項(xiàng)？術(shù)后活動(dòng)的指導(dǎo)及活3.查看病房衛(wèi)生間。士條例等患者1名動(dòng)情況？對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度？4.查看資料（護(hù)理常規(guī)；化，內(nèi)容具有?？铺厣?，有針家屬1名2.詢問是否有沖洗會(huì)陰設(shè)置(智能馬?？婆嘤?xùn)記錄及考核；護(hù)對(duì)性。護(hù)理部主任1桶)，如何進(jìn)行會(huì)陰沖洗？士長(zhǎng)工作手冊(cè)；儀器設(shè)備2.建議輪科護(hù)士信息登記在科名3.詢問產(chǎn)房護(hù)士總數(shù)？新進(jìn)護(hù)士數(shù)？如運(yùn)行登記本、臺(tái)帳、2017室護(hù)理人員基本情況一覽表何進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，規(guī)培生如何培訓(xùn)？?jī)x2018內(nèi)。器設(shè)備管理者及日常維護(hù)、檢查管理？登記本；規(guī)培生手冊(cè)及培3.建議無菌治療室放置溫濕度4.詢問護(hù)士長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)如何進(jìn)行病區(qū)督訓(xùn)資料；大外科護(hù)士長(zhǎng)督監(jiān)測(cè)儀，并建立溫濕度監(jiān)測(cè)登查？查資料。記本。5.詢問無菌治療室是否有溫濕度監(jiān)測(cè)？5.查看無菌治療室（醫(yī)用4.建議滅菌注射用水專柜存高危藥品如何管理、交接？無菌治療室冰箱、溫度登記本；小庫放。白板作用？醫(yī)療廢物如何轉(zhuǎn)運(yùn)？房；無菌液體擺放；查看6.詢問?？谱o(hù)士人員？一年分娩量？高危藥品、普通藥品、一7.詢問護(hù)理部主任新進(jìn)護(hù)士是否集體培次性物品管理。訓(xùn)？培訓(xùn)時(shí)間？查看普通治療室（查看外用藥品，滅菌注射用水管理。分組：護(hù)理院感組 評(píng)審專家：XX 記錄員：XX 時(shí)間：2018.08.22科室檢查方式訪談人訪談情況實(shí)地查看情況改進(jìn)建議護(hù)理部1.資料查閱1.護(hù)理部主任1.近五年規(guī)劃的主要內(nèi)容？哪些已完1.（規(guī)劃、1.根據(jù)規(guī)劃內(nèi)容制定每年需完2.現(xiàn)場(chǎng)訪談1名成？哪些未完成？計(jì)劃等）成內(nèi)容的計(jì)劃2.大外科護(hù)士2.如何進(jìn)行片區(qū)質(zhì)控？2.查看護(hù)理部質(zhì)量管理委2.反復(fù)出現(xiàn)的問題需重點(diǎn)查、長(zhǎng)1名3.大內(nèi)科護(hù)士護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員的構(gòu)成？護(hù)理人員績(jī)效分配原則？科室二次績(jī)員會(huì)文件3.查看護(hù)理部不良事件管反復(fù)查、倒查等多種方式進(jìn)行管理長(zhǎng)1名效如何分配？理、分析資料3.質(zhì)量檢查要使用數(shù)據(jù)說話；4.護(hù)理部干事4.查看護(hù)理部護(hù)理查房資整改前后要進(jìn)行數(shù)據(jù)上的對(duì)1名料比，體現(xiàn)改進(jìn)措施是否有效5.查看護(hù)理人員績(jī)效分配4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員由指導(dǎo)原則、分配方案。護(hù)理部、大科護(hù)士長(zhǎng)、部分臨6.查看大外科護(hù)士長(zhǎng)資料（質(zhì)量檢查計(jì)劃、質(zhì)量檢體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的權(quán)查原始資料、反饋表等）威性。5.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)內(nèi)容需修改5.績(jī)效分配指導(dǎo)原則，分配系數(shù)應(yīng)有一個(gè)范圍值6.科室績(jī)效需細(xì)化指標(biāo)，提高護(hù)理人員積極性分組：護(hù)理院感組 評(píng)審專家：XX 記錄員：XX 時(shí)間：2018.08.22科室 檢查方式

訪談人

訪談情況

實(shí)地查看情況

改進(jìn)建議（普1、訪談兒、新生2兒病房）3

科主任2名 1.病人總數(shù)?普兒住院人數(shù)?新生兒住人數(shù)?有無病重患兒?護(hù)士長(zhǎng)2名 2.普兒和新生兒護(hù)理人員是否分開?新生兒護(hù)士43.護(hù)士人數(shù)？護(hù)士長(zhǎng)人數(shù)？辦公護(hù)士數(shù)?名 4.護(hù)士分組、分管床位情況？數(shù)?班住在哪里？待遇怎么樣?些是專科護(hù)士?8.20172018別?成員怎么選定的?考核,有無資料,考核方式及內(nèi)容?改?式？新入職護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容新生兒護(hù)士夜班值班護(hù)士數(shù),床護(hù)比

查看排班表1718常規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、規(guī)培資料管理工作計(jì)劃練流程查看傳遞窗輻射臺(tái)查看新生