液體復蘇課件

液體復蘇

液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進行液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進行液體復蘇液體復蘇的終點液體治療≠液體復蘇。液體復蘇是ICU臨床治療的基本技術(shù)。液體復蘇的目的：迅速恢復有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進行液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進行液體復蘇液體復蘇的終點ICU為何需要液體復蘇ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液體復蘇是休克治療的基礎(chǔ)一旦臨床診斷為嚴重感染，應(yīng)盡快進行積極的液體復蘇（2008嚴重感染和感染性休克治療指南）低血容量指的是細胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對和相對血容量不足,前者指細胞外液的實際丟失量,后者指體液分布不均勻所導致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動力學指標。

危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷

血流動力學不穩(wěn)定失血

線粒體功能障礙

燒傷

組織灌注不足

胃腸道丟失

氧輸送降低毛細血管滲漏綜合征

器官衰竭

血管內(nèi)皮損傷

血液高凝狀態(tài)容量不足危重病患者容量不足的判斷四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴重根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險容量負荷試驗–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負荷試驗–判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2~5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3~7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth

Analg

1979;58:124–132容量負荷試驗–判斷標準WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth

Analg

1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule容量負荷試驗–實例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補液容量負荷試驗–實例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補液若沒有中心靜脈壓…觀察指標心率血壓均沒有公認的判斷標準液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進行液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進行液體復蘇液體復蘇的終點●生理鹽水●林格液●5%GS●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復蘇所用液體的種類優(yōu)點晶體液低廉擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺點缺點只有一過性血流動力學穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙大量輸注晶體液導致組織水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格液組優(yōu)點擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量改善微循環(huán)灌注致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低膠體的優(yōu)缺點缺點易導致凝血功能障礙變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害價格比較昂貴1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡史晶體和膠體—如何選擇液體復蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學資料支持。膠體并非有害?？梢哉J為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)不足，且價格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用。根據(jù)臨床薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對一般患者和外科患者并無臨床預后的差異。由于晶體液分布容量教膠體液大得多，因此用晶體液復蘇時，達到同一終點需要更多的液體，且可導致更嚴重的水腫。依據(jù)目的選用為下述目的，選用晶體--補充每日生理所需液體量--補充組織間隙和細胞內(nèi)間隙的損失量--作為利尿效應(yīng)后的補充為下述目的，選用膠體--維持正常血容量和血流動力學穩(wěn)定--維持血漿膠體滲透壓--增加微血管血流量--保證組織細胞氧供（膠體+紅細胞）一般外科病人多先輸晶體，既可補充血漿容量，又可補充細胞間液。中等以上，在滲出/出血較多時，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量。顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫。休克病人快速輸入2000ml晶體液--限制葡萄糖液的使用

用量過大易造成細胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失--應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液

1/3量的11.2%的乳酸鈉配方—通氣不足的高碳酸血癥

1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方—組織缺氧較重的高乳酸血癥

--高滲鹽水起自體擴容作用，高鈉攝入增加堿儲備輸注7.5%NaCl250ml，相當于2000ml等滲液的擴容效果適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越--膠晶比例1:2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20m0sm/L--Hct大于25%--DO2大于600ml/min.（氧輸送DO2是指單位時間里（每分鐘）心臟通過血液向外周組織提供的氧輸送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同決定的，DO2（ml/min）=1.34×SaO2×Hb×CO×10

）問題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補充血容量。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？計算公式補充液體量5%GS

用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5

×42÷3=7L

5%GS補充時的用量林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=14LNormalPV=3L林格液用量=0.5×14÷3=2.3L

白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人輸入100

ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400ml結(jié)果5%GS需要輸注7.0L林格液需要輸注2.3L采用晶體溶液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進行液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進行液體復蘇液體復蘇的終點嚴重感染和感染性休克患者進行EGDT

（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目標指導治療），最初6小時內(nèi)的復蘇目標包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機械通氣12~15mmHg）②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。ICU如何進行液體復蘇中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，平均動脈壓(MAP)＜

65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。在最初6小時液體復蘇過程中，盡管CVP通過液體復蘇已達到目標，但ScvO2與SvO2未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來達到目標。ICU如何進行液體復蘇傳統(tǒng)的復蘇概念：努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展。這被稱為充分液體復蘇或積極（正壓）液體復蘇。嚴重創(chuàng)傷液體復蘇限制性、延遲性液體復蘇：近年來，動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復蘇。稱為限制液體（低壓）復蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復蘇好為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量

嚴重創(chuàng)傷液體復蘇實驗證實活動性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導致重新出血隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴重創(chuàng)傷液體復蘇液體復蘇液體復蘇的概念為什么要進行液體復蘇如何選擇液體復蘇的液體如何進行液體復蘇液體復蘇的終點如何判斷液體復蘇是否成功血流動力學監(jiān)測指標是臨床判斷液體復蘇程度的基本依據(jù)液體復蘇只是保證治療過程中的組織灌注，它不能替代原發(fā)病的治療組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評定液體復蘇成功與否的標準ICU判斷液體復蘇效果的指標計算氧債胃粘膜PH值（pHi)血清乳酸值