Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法

Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法CochraneCochraneCochraneBasicMethodsforCochraneSystematic中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心附一院臨床流行病學(xué)教研室李靜秦莉劉鳴ChineseEvidence-basedMedicine,DepartmentofClinicalEpidemiology,TheFirstUniversityHospital,WestChinaHealthCenter,SichuanUniversityJingLi,LiQin,MingLiu610041)摘要：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是通過(guò)收集、評(píng)價(jià)和合成日益增長(zhǎng)的原始臨床研究結(jié)果，得出系統(tǒng)評(píng)價(jià)特別適用于某一干預(yù)措施的利弊根據(jù)單個(gè)臨床研究結(jié)果難Cochrane法，以期望對(duì)愿意進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究人員有所幫助。關(guān)鍵詞：系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta-分析方法Abstract:Cochranesystematicreviewsprovideinformationabouttheeffectivenessofinterventionsbyidentifying,appraising,andsummarizingtheresultsofotherwiseunmanageablequantitiesofresearchinanefforttoprovidevalid,reliableevidenceforhealthdecision-makingandclinicalpractice.Theydifferfromtraditionalreviewsproducedby"contentexperts"inthattheyuseareplicable,scientificandtransparentapproachthatseekstominimizebias.Theyareparticularlyusefulwhenthereisuncertaintyregardingthepotentialbenefitsorharmofaninterventionandwhentherearevariationsinpractice.Poorqualitysystematicreviewsmaymisleadpolicy-makersclinicians.ThispaperwillintroducethebasicmethodsofCochranesystematicreviewsinordertohelpthosewhoareinterestedinconductingsystematicreview.Keywords:systematicreviewMeta-analysismethod系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematicreview）是根據(jù)某一具體的臨床問(wèn)題，采用系統(tǒng)、明確的方Meta-分析交叉使用，當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用Meta-分析。因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta-分析（quantitativesystematicreview,定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)），Meta-分析（non-quantitativesystematicmeta-research）。Cochrane1979ArchieCochrane（已故）首先提出，其基本過(guò)程是以某一具體臨床問(wèn)題（如疾病的治療、診斷）為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所CochraneCochranemeta-分析一方面能夠通過(guò)對(duì)多個(gè)有爭(zhēng)議或相互矛盾的小型臨床研究采用嚴(yán)格、系統(tǒng)的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和合成，解決紛爭(zhēng)或提出建議，為臨床實(shí)踐、醫(yī)療決策和今后的研究導(dǎo)向；另一方面，如果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta-分析的方法不恰當(dāng)，也可能提供不正確的信息，造成誤導(dǎo)。因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法和步驟的正確與否，對(duì)其結(jié)果和結(jié)論的真實(shí)性、可靠性起著決定性的作用。由于CochraneCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)為例，簡(jiǎn)述其基本方法和步驟。一、Cochrane法1．抗凝劑治療能否預(yù)防缺血性心臟病伴心房纖顫患者發(fā)生心臟事件？靜脈硫酸鎂是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率？為了避免重復(fù)在確定進(jìn)行某一臨床問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)前應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢索了解針對(duì)同一臨床問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta－分析是否已經(jīng)存在或正在進(jìn)行，如果有，其質(zhì)量如何？是否已經(jīng)過(guò)時(shí)？如果現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta－分析已過(guò)時(shí)或質(zhì)量差，則可考慮進(jìn)行更新或重新再做一個(gè)新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)解決的問(wèn)題頗為專(zhuān)一涉及的研究對(duì)象設(shè)計(jì)方案以及治療措施需相似或相同因此在確立題目時(shí)應(yīng)圍繞研究問(wèn)題明確四個(gè)要素：（1）研究對(duì)象的類(lèi)型：所患疾病類(lèi)型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群的特征和場(chǎng)所研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的措施主要研究結(jié)果的類(lèi)型包括所有重要的結(jié)果及嚴(yán)重的不良反應(yīng)；（4）研究的設(shè)計(jì)方案：如治療性研究主要選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)病因或危險(xiǎn)因素研究選擇病例－對(duì)照研究和隊(duì)列研究等。這些要素對(duì)指導(dǎo)查尋、篩選和評(píng)價(jià)各個(gè)臨床研究，收集、分析數(shù)據(jù)及解釋結(jié)果的應(yīng)用價(jià)值十分重要必須準(zhǔn)確清楚定義例如靜脈硫酸（干預(yù)措施）是否能降低急性心肌梗死患（研究對(duì)象的短期死亡（研究結(jié)果隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（設(shè)計(jì)方案）2．檢索文獻(xiàn)（locatingstudies）系統(tǒng)、全面地收集所有相關(guān)的文獻(xiàn)資料是系統(tǒng)評(píng)價(jià)與敘述性文獻(xiàn)綜述（包括檢索工具及每一檢索工具的檢索方法以及多語(yǔ)種的相關(guān)資料。除了利用文獻(xiàn)檢索的期刊工具及電子光盤(pán)檢索工具（Medline、Embase、Scisearch、Registersofclinicaltrials）外，系統(tǒng)評(píng)CochraneCochrane試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)（CochraneControlledTrialsRegister,CCTR）和各專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)小MEDLINERCT3．選擇文獻(xiàn)（selectingstudies）選擇文獻(xiàn)是指根據(jù)事先擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從收集到的所有文獻(xiàn)35RCT，則所選臨床研究必須符合上述條件，而口服硫酸鎂12RCT的文獻(xiàn)資料均不能納入。文獻(xiàn)資料的選擇應(yīng)分三步進(jìn)行（1）：（1）（21選擇文獻(xiàn)的基本步驟4．評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量（assessmentofstudyquality）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量是指評(píng)估單個(gè)臨床試驗(yàn)在設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過(guò)（偏倚（Meta-分析）行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的原則和方法，進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)應(yīng)內(nèi)在真實(shí)性（internalvalidity）：指研究結(jié)果接近真generalizability）：指（1）選擇性偏倚（selectionbias/allocationbias）：發(fā)生在選擇和分配研究對(duì)象可用真正的隨機(jī)方法并對(duì)隨機(jī)分配方案進(jìn)行完善的隱藏可避免；（2）實(shí)施偏倚（performancebias）：totreatanalysis）可減少影響；（4）測(cè)量偏倚（measurementbias/detectionbias/ascertainmentbias）：測(cè)量試驗(yàn)組即有許多條目，但不給予評(píng)分）和量表（scale，即有許多條目，每個(gè)條目均給予評(píng)分，但可給予相同或根據(jù)重要性給予不同的權(quán)重）9603－5710－45協(xié)作網(wǎng)不推薦使用任何一種清單或量表，而是由評(píng)（意向分析法manager，Revman)，以進(jìn)行文獻(xiàn)結(jié)果的分析和報(bào)告定性分析（non-quantitativesynthesis）定性分析（2）（quantitativesynthesis）定量分析包括三個(gè)方面：Meta－分析、同質(zhì)性檢驗(yàn)和敏感性分析。①M(fèi)eta－（odds（relative（riskdifference）和防止一例事件發(fā)生需要治療同類(lèi)患者的人數(shù)（nubmerneededtotreat，NNT）等作為效應(yīng)量表示合成結(jié)果；對(duì)于連續(xù)性變量，當(dāng)結(jié)果測(cè)量采用相同度量衡單位時(shí)應(yīng)選擇加權(quán)均數(shù)差值（weightedmeandifference），而當(dāng)結(jié)果選擇標(biāo)化的均數(shù)差值（standardizedmeandifference）Meta－分析合（fixedeffect（randomeffectmodel）。Meta－分析的結(jié)果采用森林圖（forestplot）表示；②同質(zhì)性檢驗(yàn)（homogeneity）：指對(duì)不同原始研究之間結(jié)果的變異程度進(jìn)行檢驗(yàn)。如果檢驗(yàn)結(jié)果有顯著性差異，應(yīng)解釋其可能的原因并考慮進(jìn)行結(jié)果合成是否恰當(dāng)。另一種方法是進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)（c2），如果同質(zhì)性檢驗(yàn)有顯著性差異，則不宜將不同研究的結(jié)果進(jìn)行合成或選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合成結(jié)果；③敏感性分析（sensitivityanalysis）：指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)方法（固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型）（比值比或相對(duì)危險(xiǎn)度7．解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果（討論和結(jié)論）時(shí)，必須基于研究的結(jié)果，內(nèi)容應(yīng)包括：（1）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度：取決于納1．采meta－分析（meta-analysisusingindividualpatient（individualpatientdata，IPD）如每個(gè)患者的血壓、血脂水平或者結(jié)局如生IPDIPD這樣，系統(tǒng)偏倚和機(jī)遇的影響將會(huì)減至最少程度。2．前瞻性的meta－分析（prospectivemeta－analysis，PMA）meta－分析是指，在臨床研究尚未完成前（結(jié)果未出來(lái)），系統(tǒng)、全面地檢索、評(píng)價(jià)和確定要納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的meta－分meta－分析的某些缺陷如：可收集和分析單個(gè)病人的資料，可進(jìn)行"time-to-eventPMAmeta－分析時(shí)，如要保證檢索的資料全面，需要有相應(yīng)的方法或機(jī)構(gòu)注冊(cè)所有正在進(jìn)行和將要進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，并要求各試驗(yàn)研究人員密切配合。1998CochranePMAPMA1ClarkeM,OxmanAD,editors.CochraneReviewers'Handbook4.0[updatedJuly1999].In:ReviewManager(Revman)[Computerprogram].Version4.0.Oxford,England:TheCochraneCollaboration,1999.2．ReviewsandDissem