GLU與胰島素聯(lián)合應(yīng)用

高血糖的強(qiáng)化治療與聯(lián)合用藥提要高血糖強(qiáng)調(diào)全面控制

高血糖的強(qiáng)化控制與心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用，強(qiáng)化高血糖控制總結(jié)

空腹、餐后和HbA1c的全面控制HbA1c

反映長(zhǎng)期血糖平均控制情況FPG反映空腹血糖水平PPG反映峰值血糖水平

0%10%20%30%03691215發(fā)生心肌梗死患者的比例（%）隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化血糖干預(yù)常規(guī)血糖干預(yù)p=0.052危險(xiǎn)下降16%(95%CI:0%to29%)致死或非致死性心肌梗死、心原性猝死3867例患者中573例(15%)UKPDS（隨機(jī)臨床研究）

血糖與心肌梗死的關(guān)系未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義UKPDS10年–2型糖尿病患者隊(duì)列資料:

FPG與HbA1C之間的變異HbA1cFPG餐后血糖引起的差異，可能是臨床隨機(jī)研究中未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因之一0369年UKPDS35.BMJ2000;321:405-412在HbA1c問(wèn)世的第二年(1977年)，UKPDS即將HbA1c納入臨床試驗(yàn)，但是未考慮餐后血糖的影響DCCT研究：

HbA1c水平相當(dāng)，視網(wǎng)膜病變絕對(duì)危險(xiǎn)下降的幅度顯著不同（以HbA1c9%為例）定性(平均)定量(具體)高血糖與血管并發(fā)癥高血糖餐后高血糖空腹高血糖HbA1c餐后血糖漂移(頻率\幅度\持續(xù)時(shí)間)糖尿病并發(fā)癥，尤其是大血管并發(fā)癥?HbA1c反映平均血糖水平,

而不能完全反映血糖波動(dòng)情況血糖血糖HbA1c7.5%HbA1c7.5%時(shí)間DelPratoS.1999平均血糖水平(mg/dL)一日內(nèi)時(shí)間AdaptedfromPolonskyetal.NEnglJMed1988;318:1233.01002003004000600100014001800220002000600糖尿病患者血糖波動(dòng)幅度和持續(xù)時(shí)間顯著增加

對(duì)照組(N=14)糖尿病組(N=16)=

進(jìn)餐.正常和2型糖尿病患者24小時(shí)血糖持續(xù)監(jiān)測(cè)持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋

3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋治療前

Zick,AcarboseFibel2001時(shí)間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l提要高血糖強(qiáng)調(diào)全面控制高血糖的強(qiáng)化控制與心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用，強(qiáng)化高血糖控制總結(jié)

DCCT(1型糖尿病)視網(wǎng)膜病變161284056789101112A1C(%)Rate/100PatientYearsUKPDS(2型糖尿病)A1C(%)Incidence/100PatientYears86420567891011微血管病變DCCT

和UKPDS:

強(qiáng)化降糖并不存在閾值(生理范圍內(nèi))

HbA1C水平和并發(fā)癥危險(xiǎn)之間存在連續(xù)性關(guān)系HbA1C

水平越低，并發(fā)癥發(fā)病危險(xiǎn)越低在患者能夠耐受的前提下，

HbA1C

水平越低就越好DCCTResearchGroup.Diabetes1996;45:1289-1298AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405-412DCCT和

UKPDS:

持續(xù)強(qiáng)化達(dá)標(biāo)存在困難

DCCTEDIC(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病),

胰島素治療組468109.08.17.37.906.5+4+606780246810A1C(%)正?；€值A(chǔ)1C(%)DCCT/EDICResearchGroup.NewEnglJMed2000;342:381-389SteffesM,etal.Diabetes2001;50(suppl2):A63

UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33Lancet1998;352:837-853DCCTEDIC年年DCCT:開(kāi)始(n=1441),第6.5年(n=1375)EDIC:n=1208HbA1c=FPG+PPGHbA1c

反映長(zhǎng)期血糖平均控制情況FPG

反映空腹血糖水平PPG

反映峰值血糖水平研究設(shè)計(jì)

290例2型糖尿病患者未接受胰島素和拜唐蘋治療

Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-8854點(diǎn)監(jiān)測(cè)6點(diǎn)監(jiān)測(cè)CGMS黑色:基礎(chǔ)血糖增加值的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后血糖增加值的貢獻(xiàn)率(%)50%線

Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885基礎(chǔ)和餐后血糖增加值對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)Stratton,etal.UKPDS35.BMJ2000;321:405-12UKPDS（觀察性研究）

血糖與心肌梗死的關(guān)系具有階段性0204060800567891011心肌梗死平均

HbA1c(%)Incidenceper

1000patient-yearsUKPDS與Monnier研究

空腹、餐后血糖增加值與心肌梗死的關(guān)系Stratton,etal.UKPDS35.BMJ2000;321:405-120204060800567891011心肌梗死平均

HbA1c(%)每千病人年餐后血糖增加值空腹血糖增加值拜唐蘋降低IGT人群心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血壓

49%

p=0.0326任一心血管事件19ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.STOPNIDDM拜唐蘋顯著降低2型糖尿病患者心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)STOP-NIDDM研究IGT人群中觀察到的拜唐蘋心血管收益，在2型糖尿病中同樣存在–70–60–50–40–30–20–100發(fā)病危險(xiǎn)(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.P=0.012P=0.0061提要高血糖強(qiáng)調(diào)全面控制高血糖的強(qiáng)化控制與心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用，強(qiáng)化高血糖控制總結(jié)

DCCT:

HbA1c、低血糖與并發(fā)癥的關(guān)系HbA1c(%)5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0并發(fā)癥低血糖10.5DCCTResearchGroup.N.Eng.J.Med.1993;329:977–986.DCCT和UKPDS:

強(qiáng)化血糖治療有效，但是以低血糖為代價(jià)DCCT(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

1orMoreMajorEpisodes研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314次/100病人年54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;

352:837-853胰島素的使用有多種制劑和給藥方式可供選擇降糖幅度顯著，并具有劑量依賴性影響血漿胰島素水平增加體重可能引起低血糖拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用的優(yōu)勢(shì)優(yōu)化胰島素給藥模式，兼具降糖和防止低血糖的雙重作用，在優(yōu)化降糖達(dá)標(biāo)中發(fā)揮“削峰平谷”特別的價(jià)值

（Serveas“RegulatorySwitch”forFineTuningofGlycemicControl

）餐后高血糖、餐前低血糖夜間低血糖、清晨高血糖發(fā)揮胰島素降糖以外的保護(hù)作用和拜唐蘋降低心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)的雙重收益起到“節(jié)約胰島素分泌”的作用對(duì)體重影響不明顯或輕度降低體重在使用胰島素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用拜唐蘋，進(jìn)一步優(yōu)化血糖控制預(yù)混胰島素30/70，一日2次治療前血糖情況拜唐蘋＋預(yù)混胰島素30/70降低餐后高血糖減少血糖波動(dòng)正規(guī)胰島素，一日3次治療前血糖情況拜唐蘋＋正規(guī)胰島素（1日3次）降低餐后高血糖減少血糖波動(dòng)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)餐后血糖的控制在有效降低餐后血糖的同時(shí)，降低低血糖發(fā)生危險(xiǎn)睡前中效胰島素治療前血糖情況有效降低空腹和餐后血糖，有助于血糖全面達(dá)標(biāo)預(yù)防夜間低血糖，降低清晨高血糖，增加治療安全性拜唐蘋＋睡前中效胰島素超長(zhǎng)效胰島素拜唐蘋＋超長(zhǎng)效胰島素拜唐蘋與胰島素聯(lián)合使用拜唐蘋療效–0.7%–1.1%–0.7%–0.4%安慰劑組治療后HbA1c值研究Holman11999(UKPDS)3年,n=84,雙盲,安慰劑對(duì)照,拜唐蘋日劑量300mg8.6%Rybka21990,6月n=65,雙盲,安慰劑對(duì)照,拜唐蘋日劑量150-600mg8.7%Kelley31998,6月,n=145,雙盲,安慰劑對(duì)照,拜唐蘋日劑量300mg8.8%Chiasson41994,1年,n=91,雙盲,安慰劑對(duì)照,拜唐蘋日劑量3x100-200mg7.7%(治療前)1:DiabCare22(6):960-64,2:DrugInvest2(4):264-67,3:DiabCare21(12):2056-61,4:AnnInternMed121(12):929-355.506.006.506.755.756.25治療前后24周HbA1c變化(p=0.0001)HbA1c(%)ConiffRFetal.,DiabCare1995;6:1-4胰島素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用拜唐蘋的HbA1c變化拜唐蘋組n=1036.586.445.876.41安慰劑組n=104-0.57-0.17飲食控制+胰島素治療的基礎(chǔ)上加用拜唐蘋KelleyDEetal.,DiabCare1998;21:2056-61n=195,2型糖尿病,BMI>31kg/m2,飲食控制+胰島素治療的基礎(chǔ)上加用拜唐蘋(拜唐蘋組胰島素劑量:62.0U;

安慰劑組:60.2U)兩組基線值

A PlHbA1c 8.88.7 %2h血糖305.7305.3mg/dL時(shí)間:6月劑量:拜唐蘋12周劑量滴定至

3x50-100mg;保持胰島素劑量不變HbA1c變化(%)2小時(shí)血糖變化(mg/dL)飲食+胰島素+安慰劑飲食+胰島素+拜唐蘋飲食+胰島素+安慰劑飲食+胰島素+拜唐蘋p<0.0001+0.1–0.6p<0.000100,5–0,5–1,0+6.5–55.3–10100–20–30–4020–50–60拜唐蘋與賴脯胰