心外術后血流動力學監(jiān)測與心功能維護(2013陸總)

心外術后血液動力學監(jiān)護與心功能維護

廣東省人民醫(yī)院心外重癥監(jiān)護病區(qū)曾嶸心臟術后管理內容血液動力學監(jiān)測1心功能維護2呼吸管理3出凝血管理4體溫控制65水、電解質、腎功能營養(yǎng)支持7并發(fā)癥處理4血液動力學監(jiān)測詳細了解病史發(fā)現(xiàn)異常血流動力學判斷異常原因相應處理保證所有或重要器官足夠的灌注器官灌注是否足夠心排出量是否正常血流動力學監(jiān)測手段血液動力學監(jiān)測監(jiān)測項目無創(chuàng)監(jiān)測EKG（心率、心律、S-T段）、NBP、

SpO2、體溫、ETCO2等心臟彩色多普勒有創(chuàng)監(jiān)測ABP、CVP、CO、PAP、LAP、RAP、SvO2、乳酸等Swan-Ganzs、PICCO尿量、胸引量、腹腔引流量正確解讀測量數(shù)據(jù)按照病理生理學機制、變化制定相應治療方案持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓低血壓通常是病理性的，反映心血管功能低下脈壓差增寬不表示正?；蚱叩男呐帕縋DA、APW、AR、B-T分流外周動脈搏動減弱見于血管收縮或低心排血壓心排心管阻力血壓與心排的關系經(jīng)胸心內置管監(jiān)測不同的有創(chuàng)監(jiān)測可獲取不同方面的資料每項有創(chuàng)監(jiān)測都存在潛在的風險CVP影響中心靜脈壓的因素中心靜脈的容量和流量心臟充盈時右心室的擴張性和收縮性中心靜脈的舒縮活動三尖瓣返流胸腔內壓

單憑CVP的測定，不能真實反映左心室情況可能導致錯誤的結論漂浮導管CVPBALLONPCWP/PAPCOSwan－Ganz容量測定的理論依據(jù)前負荷心室結構正常舒張末室壁張力LVEDV心室順應性正常LVEDP4~12mmHg(8mmHg)LAP無二尖瓣疾病4~12mmHg(8mmHg)PCWPPAC位置正確5~15mmHg(10mmHg)Swan-Ganz導管的波形右房壓右室壓肺動脈壓肺毛細血管楔壓1～10mmHg15～30/0～8mmHg15～30/5～15mmHg5～15mmHg肺動脈壓監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測PAP變化診斷治療反應性肺高壓及危象測定PvO2反映組織氧供/氧利用關系<30%提示CO明顯下降和組織氧輸送不足SaO2>80%,與RA階差>5%，示L→R分流?帶熱敏電阻探頭導管測定心排量PICCO脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測主要測量指標心排（CO）持續(xù)測定心排（PCCO）測定容量GEDV（globalEnd-DiastolicVolume)EVLW（ExtravascularLungWater，血管外肺水）PBV(pulmonaryBloodVolume，肺血管容積）每博出量變異、心肌收縮指數(shù)Swan－Ganz與PICCOPICCO操作較簡易PICCO并發(fā)癥相對較少Swan－Ganz以PAP、PAWP及CVP來評價血管容量和心臟前負荷的狀況；PICCO以GEDV來評估從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價值的信息可用于兒童與嬰兒混合中心靜脈血氧合飽和度SvO2

(60-80%)<50%，提示CO↓<30%，提示CO↓和組織氧輸送不足,血清Lac水平↑測RA、PASvO2，階差>5%L→R分流?SaO2-SvO2>40%提示CO下降，組織氧輸送不足（SaO2-SvO2）/SaO2:氧攝取率反映氧輸送和氧需求的關系>50％死亡率↑連續(xù)性SvO2監(jiān)測意義更加重大14左房壓確切反映左心前負荷最直接的有效循環(huán)血容量指標直接反映LV和MV功能避免氣體和血栓進入造成栓塞拔除左房測壓管前保留有胸腔引流管LAP升高原因lv功能不全；左室舒張末壓↑；左室收縮功能↓MR/MS/LVOTO/AR殘余左向右分流心律失常；房室起搏不同步心臟壓塞容量補充過多過快LAP的臨床意義乳酸監(jiān)測血中乳酸含量變化率<0.75mmol/L.h組織灌注的指標低心排往往與組織灌注不足相關聯(lián)Lac的變化趨勢比單一的數(shù)值更能預測病人預后心排量提高后，Lac應逐漸下降持續(xù)性血Lac上升及反復性酸中毒提示預后不良超聲心動圖心包填塞血容量是否足夠是否存在結構異常評估心臟收縮和舒張功能EF：55%~75%FS心排量的計算和熱稀釋法的結果相近組織Doppler分析經(jīng)食道超聲心動圖HOW?心功能維護策略優(yōu)化前、后負荷盡快診斷殘余心臟畸形合理使用改善心功能的藥物足夠心排，維持足夠氧供，防止終末器官缺血去除增加氧耗的因素，減少氧需求寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫過高、心動過速、焦慮、疼痛、術后應激、炎癥反應氧耗量的峰值與中心溫度存在顯著相關性預防低氧血癥、貧血、酸中毒決定心排量的因素后負荷心肌收縮力前負荷心率心排量心搏量×心率測量心排的金標準漂浮導管每搏量：舒張末容量–收縮末容量心排量降低的可能因素心功能受損容量不足心率失常心室腔小，順應性差心包填塞心臟結構異常肺動脈高壓其他因素：低體溫、內環(huán)境紊亂、敗血癥等治療措施維持足夠有效循環(huán)血容量提高心肌收縮力判斷心律失常降低前、后負荷解除心包填塞糾正殘余心內畸形防治肺動脈高壓維持內環(huán)境穩(wěn)定低心排的治療策略Swan－Ganz血液動力學處理方案前負荷的調整如何判斷有效血容量不足治療措施種類全血、血漿、白蛋白、等滲晶體液療效觀察HR↓、BP↑、末梢灌注改善、尿量↑、LAP恢復正常水平，則CO已足夠合適左、右房壓依病種、病情而定Fontan、Glenn、TOF

術后需較高右房壓Switch、TAPVC

術后左心不能容納高容量輸入量根據(jù)心功能分次靜注或快速滴注5-10ml/kg，一般20-30min新生兒、ASO、MVP、TAPVC術后、小LV患者擴容切忌過快LVEDP，距離左室越近相關性越好術后由于CPB、輸血、低溫等影響，充盈壓力并不能很好反應LVEDPCVP、PCWP血壓隨呼吸變化HR增快、BP低出入量尿量↓、胸液、漏出液壓肝試驗、抬腿試驗超聲心動圖擴容實驗利尿措施的應用速尿0.5-1mg/kg/次ivq6-8h0.1-0.4mg/kg/h維持負荷量：1mg/kg布美它尼氨苯喋啶，DCTNesiritide均衡擴張血管（擴張入球小動脈、收縮出球小動脈）利尿排鈉、神經(jīng)激素抑制抗心臟重塑、心肌細胞保護腹膜透析、血液透析提高心肌收縮力藥物高劑量兒茶酚胺類藥物副作用心動過速增加心肌氧耗量β-腎上腺素能受體下調減弱心肌腎上腺素能反應惡化心室收縮、舒張功能鈣劑心衰時細胞內鈣代謝異常血管活性藥物多巴胺具備DA-1,β,α效應多巴酚丁胺增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力腎上腺素兼具β1,β2,α效應強有力正性肌力藥物，但同時會增加肺血管阻力米力農：PDEIII抑制劑術后低心排藥物治療進展鈣增敏劑MCI-154對慢性缺血性心衰治療有利（日本）抗休克治療（中國）左西孟旦對低心排治療有效（美國）口服/靜脈藥代學相似（中國）治療CHF血流動力學改善（中國）精氨酸血管加壓素腦鈉利肽（BNP）松弛動脈、靜脈平滑肌阻斷心臟交感神經(jīng)興奮性利尿作用疾病診斷、預后的生化指標甲狀腺激素術后補充T3可增加心輸出量低劑量糖皮質激素回顧性研究：術后24h內給予糖皮質激素可明顯減少正性肌力藥物的劑量氫化可的松50mg/m2/day機械支持裝置適應癥禁忌癥體重<1.5-2kg早產<30周神經(jīng)系統(tǒng)病變或腹腔出血不能回逆的情形嚴重的多系統(tǒng)器官衰竭(MOF)多重的先天畸形/遺傳異常膿血癥（敗血癥）單心室ECMO不能撤離CPB伴有嚴重肺功能不全肺高壓危象治療不佳嚴重難治心律失常心搏驟停VAD（心室輔助裝置）適用于肺功能未受損患者后負荷的調整后負荷對心功能的影響后負荷↑對新生兒極其不利SVR↑CPB后、心衰代償期血漿兒茶酚胺持續(xù)↑，損害心肌細胞膜-受體Camp系統(tǒng),-受體密度下調α-受體↑血管收縮與舒張平衡失調選擇性應用血管擴張劑常用藥物硝酸酯類：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛等鈣離子拮抗劑：尼卡地平、地爾硫唑α受體拮抗劑：烏拉地爾、酚妥拉明磷酸二酯酶抑制劑：米力農ACEI/ARB類口服降壓藥肺動脈高壓及危象處理靶向藥物圍手術期高血壓并發(fā)癥1.醫(yī)學綜述2008年5月第14卷第10期1510-1512主動脈破裂主動脈夾層顱內出血高血壓腦病動脈吻合口撕裂圍手術期高血壓圍手術期高血壓易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥13

目標管理過程管理風險管理４圍手術期血壓管理降壓藥物的選擇強調首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時為使血壓降至目標水平，大多數(shù)患者需應用2種或更多種的藥物

圍手術期高血壓靜脈注射藥物中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管