護理評估與護理措

護理(hùlǐ)模板護理(hùlǐ)查房精品資料病例(bìnglì)介紹姓名：出生地：性別：職業(yè)(zhíyè)：年齡：入院時間：民族：婚姻狀況：病史陳述者：主訴：精品資料病例(bìnglì)介紹現(xiàn)病史：兩便(liǎngbiàn)正常。精品資料病例(bìnglì)介紹既往史：否認(rèn)高血壓，心臟病史/糖尿病、腦血管疾病/肝炎/結(jié)核/瘧疾病史。接種史不詳，無外傷，輸血史，無過敏史。個人史：生于出生地，久居本地，無疫區(qū)/疫情/疫水接觸史，無牧區(qū)/礦山/高氟區(qū)/低碘區(qū)居住史。無化學(xué)性/放射性/有毒物質(zhì)接觸史，無吸煙/毒/飲酒/冶游史?；橛罚鹤优⑴渑甲优】怠Ｔ陆?jīng)史：初潮(chūcháo)歲周期規(guī)則，量中等，顏色正常，無血塊/痛經(jīng)史。家族史：否認(rèn)遺傳病史。精品資料體格檢查體溫：℃脈搏：次/分呼吸：次/分血壓：/mmHg身高：cm體重：kg精品資料病例(bìnglì)介紹一般(yībān)情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常,表情自如、神志清楚，精神狀態(tài)煩躁，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染/皮疹，無皮下出血/結(jié)節(jié)/瘀斑/紫癜/瘀點/瘀斑/破潰/皮下無水腫。無肝掌/蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)：頜下/耳后/鎖骨上/腋窩/滑車上/腹股溝/腘窩無腫大之淋巴結(jié)。精品資料病例(bìnglì)介紹頭顱：無畸形/壓痛/包塊/大小正常，毛發(fā)分布正常/無瘢痕/腫塊/壓痛/結(jié)節(jié)。眼：眼裂/瞼/球，結(jié)/角/鞏膜正常。瞳孔等大等圓，對光反射正常。耳：耳廓無畸形/牽拉痛、外耳道無出血分泌物乳突無壓痛無聽力粗試障礙(zhàngài)。鼻：無畸形、鼻翼煽動、鼻道阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血、鼻中隔無偏曲，副鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬捍郊t，口唇無畸形，牙齦無腫痛，無溢膿。咽無充血。扁桃體無腫大精品資料病例(bìnglì)介紹頸部：頸對稱、軟無活動受限。胸部：胸廓無畸形，雙乳對稱。無紅腫壓痛。肺臟：視（雙肺呼吸動度一致，呼吸節(jié)律正常(zhèngcháng)。未見肋間隙增寬，變窄。）觸：（雙肺語顫一致，未觸及胸膜摩擦感。）叩（清音、肝肺濁音界正常(zhèngcháng)、肺下界位置/移動度正常(zhèngcháng)）聽（雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。）精品資料病例(bìnglì)介紹1.心臟：視（心前區(qū)無隆起、異常搏動。）2.觸（心尖搏動正常(zhèngcháng)，無心包摩擦感無震顫/抬舉性博動。3.叩4.聽：心率次/分心律齊心音正常(zhèngcháng)各瓣膜未聞及雜音，心包摩擦音。右：（cm）肋間左：（cm）2Ⅱ23Ⅲ44Ⅳ6Ⅴ8精品資料病例(bìnglì)介紹周圍血管征：無水沖脈，槍擊聲。往返雜音(záyīn)，毛細血管搏動征。腹部：視（平坦，未見胃腸型及蠕動波。）觸（軟，無壓痛/反跳痛，肝，脾，肋下未觸及，未觸及包塊。）叩（無移動性濁音。）聽（腸鳴音正常。）肛門及直腸：無潰瘍，脫肛，肛裂/瘺、外/內(nèi)痔，膿腫直腸指檢無異常，指套無粘液/血液。精品資料病例(bìnglì)介紹外生殖器：無異常。脊柱：正常(zhèngcháng)生理彎曲，運動正常(zhèngcháng)。四肢：無畸形、水腫，肌肉萎縮、杵狀指（趾）’無靜脈曲張、骨折，關(guān)節(jié)正常(zhèngcháng)，雙下肢肌力稍差。精神系統(tǒng)：肌力及肌張力正常(zhèngcháng)，生理反射正常(zhèngcháng)，病理反射未引出。輔助檢查：精品資料護理(hùlǐ)評估生理(shēnglǐ)評估；心理、社會文化評估；發(fā)展性評估；精品資料一般資料：信仰、文化、職業(yè)、婚姻情況等健康史及社會狀況評估：體征/重指數(shù)既往史/過敏史/嗜好等基本情況：意識/語言表達/思維/飲食/營養(yǎng)(yíngyǎng)等風(fēng)險評估：自理/壓瘡等。其他評估：營養(yǎng)(yíngyǎng)/疼痛等評估。精品資料生理(shēnglǐ)評估（1）一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常神志清楚，精神煩躁。既往史：否認(rèn)高血壓，心臟病史/糖尿病、腦血管疾病/肝炎/結(jié)核/瘧疾病史。接種史不詳，無外傷，輸血(shūxuè)史，無過敏史。個人史：生于出生地，久居本地，無疫區(qū)/疫情/疫水接觸史，無牧區(qū)/礦山/高氟區(qū)/低碘區(qū)居住史。無化學(xué)性/放射性/有毒物質(zhì)接觸史，無吸煙/毒/飲酒/冶游史。婚育史：子女、配偶子女均健康。月經(jīng)史：初潮歲周期規(guī)則，量中等，顏色正常，無血塊/痛經(jīng)史。家族史：否認(rèn)遺傳病史。精品資料生理(shēnglǐ)評估（2）現(xiàn)病史：左側(cè)牙齦疼痛一月，自行服藥緩解，5天前左側(cè)頜下，頸部逐漸(zhújiàn)腫脹疼痛、呼吸困難，被長治市和平醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級。就診于我院口腔科，行左側(cè)頸部膿腫切開引流。發(fā)病以來精神差，未進食，兩便正常。左側(cè)咬肌/腮腺區(qū)、左側(cè)頜下腫脹，壓痛；頸部至胸骨上窩軟組織明顯紅腫，局部波動感，觸及捻發(fā)音。鼻翼煽動，鼻道阻塞及分泌物、出血。精品資料心理(xīnlǐ)、社會文化評估評估(pínɡɡū)患者的經(jīng)濟情況，付費方式及家庭和睦情況來分析其心理狀況。評估(pínɡɡū)病人對疾病的了解，并進行知識的普及來穩(wěn)定其情緒。評估(pínɡɡū)配合度。積極治療，早日好轉(zhuǎn)。焦慮、恐懼。做好家人的心理安慰，鼓勵病人有戰(zhàn)勝疾病的信念。精品資料發(fā)展性評估(pínɡɡū)神志、精神狀態(tài)，提示(tíshì)病情變化；實驗室指標(biāo)，提示(tíshì)病情變化；可能存在問題，壓瘡、墜床、感染、并發(fā)癥。精品資料護理(hùlǐ)措施1.一般護理；2.保持呼吸道通暢(tōngchàng)；3.保持引流通暢(tōngchàng)；4.預(yù)防并發(fā)癥5.病情觀察6.心理護理精品資料護理(hùlǐ)措施（1）（一）一般護理1.體位:抬高床頭利于引流膿液，并抬高下肢利于水腫的消退。2.飲食護理：胃腸減壓、鼻飼，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，嚴(yán)格記錄出入量。3.生活護理：保持環(huán)境安靜舒適，床面干燥。口腔護理，大小便、皮膚護理等相關(guān)操作。4.用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，輸注白蛋白，維生素等。必要時給予鎮(zhèn)定劑、止痛劑。（二）保持呼吸道通暢：使用人工呼吸機，進行吸痰氣道點藥；勤翻身拍背，注意(zhùyì)有無胸悶、氣促、發(fā)紺、出汗、煩躁不安等癥狀，必要時監(jiān)測血氣分析。發(fā)現(xiàn)呼吸費力、口唇發(fā)紺、脈搏血氧飽和度和血氣分析血氧分壓降低時應(yīng)立即報告醫(yī)師精品資料護理(hùlǐ)措施（2）（三）保持引流通暢：１.嚴(yán)格無菌操作，保持引流袋位置低于引流部位，引流袋可１周更換１－２次（引流液有性狀，顏色(yánsè)改變的需每日更換）。２.保持引流管通暢，定時擠壓，避免引流管折疊，扭曲。３.觀察引流液的量，性狀，色澤變化，與病情是否相符，每日記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系。４.引流管妥善固定，以防滑脫，病人活動時勿將引流管拉脫。精品資料護理(hùlǐ)措施（2）2.（1）準(zhǔn)確安裝閉式引流及其裝置。（2）.患者取半臥位，水封瓶應(yīng)置于患者胸部水平60-100CM處。（3）.保持引流通暢，注意水柱波動(正常在4-6CM），波動過高，可能肺不張；無波動則示引流不暢或肺已復(fù)張。定時擠壓胸管，如有阻塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗。（4）.預(yù)防感染。定時更換引流瓶，嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程，鼓勵患者作咳嗽。深呼吸運動。5.搬動患者時要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。6.記錄引流量及性狀。(7).24小時內(nèi)引流液少于50ML，膿液少于10ML，X線無異常即可拔管。8.拔管后要觀察患者是否有呼吸困難(hūxīkùnnán)、切口漏氣、滲液、出血、氣胸和皮下氣腫。精品資料護理(hùlǐ)措施（3）（四）預(yù)防并發(fā)癥：除容易發(fā)生感染、壓瘡、營養(yǎng)低下外，還可導(dǎo)致深靜脈血栓形成、肢體(zhītǐ)攣縮和肌肉失用性萎縮、便泌等并發(fā)癥。應(yīng)指導(dǎo)患者臥氣墊床或按摩床，協(xié)助做好皮膚、口腔和大小便護理，積極開展早期康復(fù)介入，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。精品資料護理(hùlǐ)措施（