醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn).x

醫(yī)療質(zhì)量控制科規(guī)范管理醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療質(zhì)量控制科培訓(xùn)內(nèi)容一醫(yī)療安全不良事件解讀三醫(yī)療安全不良事件處置二醫(yī)療安全不良事件報(bào)告2醫(yī)療質(zhì)量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀（一）為何報(bào)不良事件？醫(yī)療過(guò)程各類治療風(fēng)險(xiǎn)并存沒(méi)有副作用的治療沒(méi)有治療作用雅典娜女神雅典傳說(shuō)中墨杜薩女妖的血液具有雙重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。醫(yī)療活動(dòng)如同女神的血液，在治療治愈的同時(shí)，也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)與傷害。3醫(yī)療質(zhì)量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀隱藏水里的八分之七

隱含事件警訊事件警告事件不良后果事件醫(yī)療安全不良事件八分之一我們的工作—減少八分之七=杜絕八分之一（一）為何報(bào)不良事件？4醫(yī)療質(zhì)量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀數(shù)據(jù)1國(guó)際醫(yī)療糾紛問(wèn)題1999年美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出：美國(guó)每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)4,000~98,000人左右，直接損失：35億美元；額外費(fèi)用：550億美元；數(shù)據(jù)來(lái)源：JamesJT.JournalofPatientSafety.2013,9(3):122-128導(dǎo)致死亡：

20－40萬(wàn)人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。┪涣兴酪颍菏笏酪虻牡诎宋辉斐蓚Γ?/p>

150萬(wàn)人危險(xiǎn)性：比攀巖、跳傘、搭乘飛機(jī)等還高出許多。5醫(yī)療質(zhì)量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀醫(yī)師：人數(shù)70萬(wàn)余人，每年造成的意外死亡約

12萬(wàn)件，平均每人產(chǎn)生0.171（u.s.Dept.ofhealth&Humanservices）

持槍者：8000萬(wàn)人，每年造成的意外死亡約

1500件，平均每人產(chǎn)生0.0000188。（BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember,1999）

經(jīng)計(jì)算：一名醫(yī)生比持槍者具有9000倍的風(fēng)險(xiǎn)。梅奧總結(jié)患者就醫(yī)訴求序次：

別傷害我、治好我、對(duì)我好點(diǎn)美國(guó)數(shù)據(jù)2國(guó)際醫(yī)療糾紛問(wèn)題6醫(yī)療質(zhì)量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療質(zhì)量冰山理論醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療不良事件警告事件警訊事件醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀要求加強(qiáng)管理八分之七八分之一7醫(yī)療質(zhì)量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀??%WHO資料顯示：各國(guó)住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%（二）各國(guó)高度重視不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年國(guó)外不良事件發(fā)生率年度衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)損失290億美元患者死亡：占死因第8位其中死于可預(yù)防的差錯(cuò)有4.4-9.8萬(wàn)人損傷：70%導(dǎo)致傷殘

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審國(guó)標(biāo)：A類30例/100床軍標(biāo)：20例/100床8醫(yī)療質(zhì)量控制科一、醫(yī)療安全不良事件解讀（二）各國(guó)不良事件報(bào)告模式序號(hào)國(guó)家系統(tǒng)名稱系統(tǒng)啟用時(shí)間報(bào)告性質(zhì)主管機(jī)構(gòu)覆蓋范圍1美國(guó)警訊事件數(shù)據(jù)庫(kù)SED1985年（26）部分強(qiáng)制聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)JCAHO全國(guó)2澳大利亞國(guó)家差錯(cuò)事件報(bào)告系統(tǒng)AIMS1998年（13）部分強(qiáng)制病人安全基金會(huì)NPSF全國(guó)3加拿大國(guó)家用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)CMIRPS2002年（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全國(guó)4英國(guó)國(guó)家報(bào)告與學(xué)習(xí)系統(tǒng)NRLS2003年（8）強(qiáng)制國(guó)家病人安全中心NPSA全國(guó)NHS機(jī)構(gòu)5臺(tái)灣臺(tái)灣近似差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)TRP2003年（8）自愿衛(wèi)生署全地區(qū)6中國(guó)醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告系統(tǒng)2011年部分強(qiáng)制中華醫(yī)學(xué)會(huì)--各國(guó)不良事件報(bào)告系統(tǒng)比較起步晚9醫(yī)療質(zhì)量控制科（三）不良事件概念一、醫(yī)療安全不良事件解讀

JCI定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的非預(yù)計(jì)、不期望的或潛在的危險(xiǎn)事件；標(biāo)準(zhǔn)：QPS.10建立并執(zhí)行一項(xiàng)持續(xù)性發(fā)現(xiàn)并減少對(duì)患者和員工意外不良事件和安全風(fēng)險(xiǎn)的制度管理。1.國(guó)際定義臨界差錯(cuò)：雖未造成危害但是再發(fā)生極有可能帶來(lái)嚴(yán)重不良后果的事件。

警訊事件：指發(fā)生死亡或永久功能喪失的意外事件；10醫(yī)療質(zhì)量控控制科一、醫(yī)療安安全不良事事件解讀診療結(jié)果、、增加痛苦苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)負(fù)擔(dān)和不滿滿，以及可能引引發(fā)醫(yī)療糾糾紛或缺陷陷的因素及及事件2.解放軍總醫(yī)醫(yī)院概念指在醫(yī)院運(yùn)運(yùn)行和臨床床診療活動(dòng)動(dòng)中可能影響病病人的影響醫(yī)務(wù)人人員的人身、心里里、工作適適應(yīng)度的因因素及事件件正常運(yùn)行的的因素和事事件影響醫(yī)療工工作的（三）不良良事件概念念11醫(yī)療質(zhì)量控控制科一、醫(yī)療安安全不良事事件解讀（四）醫(yī)療療不良事件件包括內(nèi)容容藥品類不良良事件器械類不良良事件感染類不良良事件治療類不良良事件醫(yī)療安全不不良事件12醫(yī)療質(zhì)量控控制科（五）不良良事件報(bào)告告方式2012年2011年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審不良事件報(bào)告系統(tǒng)2013年2014年十率±x不良事件管理規(guī)定每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20例每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥30例每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥30例一、醫(yī)療安安全不良事事件解讀報(bào)告原則主動(dòng)保密公開(kāi)13醫(yī)療質(zhì)量控控制科（四）我院院不良事件件報(bào)告方式式一、醫(yī)療安安全不良事事件解讀獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀報(bào)告獎(jiǎng)：獲獎(jiǎng)對(duì)象是對(duì)不良事件報(bào)告及時(shí)、處置有效的個(gè)人或科室；優(yōu)秀單位獎(jiǎng)：獲獎(jiǎng)對(duì)象是對(duì)不良事件管理、處置好的單位或科室。2014年度，獎(jiǎng)勵(lì)30人、10個(gè)科室、30個(gè)病區(qū)，經(jīng)費(fèi)2萬(wàn)元懲罰對(duì)惡意錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、延報(bào)，按不良事件嚴(yán)重程度給予相應(yīng)目標(biāo)考評(píng)扣分處理?？剖覉?bào)告不良事件的目標(biāo)值完成情況與每季度最后一個(gè)月的目標(biāo)考評(píng)掛鉤。14醫(yī)療質(zhì)量控控制科Ⅰ級(jí)事件（警警告事件））Ⅲ級(jí)事件（未未造成后果果事件）Ⅳ級(jí)事件（隱隱患事件））①非預(yù)期的的死亡②非預(yù)期的的永久性功能喪失①因診療活活動(dòng)造成病人機(jī)體與功能能損害②因工作造造成醫(yī)務(wù)人員機(jī)體與功能能損害①對(duì)病人有輕微后果果，可康復(fù)復(fù)②對(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員有輕輕微微后后果果，，可可康康復(fù)復(fù)①及及時(shí)時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)誤誤未未形形成成事事實(shí)實(shí)②有有發(fā)發(fā)生生不不良良事事件件的的隱患患強(qiáng)制制上上報(bào)報(bào)事事件件鼓勵(lì)勵(lì)上報(bào)報(bào)事件件（五五））不不良良事事件件分分級(jí)級(jí)一、、醫(yī)醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件解解讀讀Ⅱ級(jí)事事件件（（不不良良后后果果事事件件））15醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制科科培訓(xùn)訓(xùn)內(nèi)內(nèi)容容一醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件解解讀讀三醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件處處置置二醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件報(bào)報(bào)告告16醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制科科（一一））報(bào)報(bào)告告不不良良事事件件的的方方式式電話報(bào)告Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3口頭報(bào)告網(wǎng)絡(luò)報(bào)告二、、醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件報(bào)報(bào)告告電話話報(bào)報(bào)告告醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)部部特殊殊情情況況怎怎么么報(bào)報(bào)告告？？？？補(bǔ)報(bào)不良事件報(bào)告表醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制科科17醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制科科發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療療不不良良事事件件事件件發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)人人或責(zé)責(zé)任任人人科室室負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)人人Ⅲ、Ⅳ級(jí)事事件件Ⅰ、Ⅱ級(jí)事事件件即刻刻電報(bào)報(bào)護(hù)理理類類事件件醫(yī)療療類類事件件安全全類類事件件院總總值班班室室醫(yī)務(wù)務(wù)部部值班班室室護(hù)理理部部采取取有有效效措措施施防止止不不良良事事件件擴(kuò)擴(kuò)大大24H網(wǎng)報(bào)報(bào)醫(yī)療療不不良良事事件件報(bào)告告系系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)籌籌分分配配原因因分分析析醫(yī)療療不不良良事事件件管理理系系統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制科科5日內(nèi)內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)報(bào)報(bào)（二二））報(bào)報(bào)告告不不良良事事件件流流程程二、、醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件報(bào)報(bào)告告醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制科科全員員報(bào)報(bào)告告實(shí)時(shí)時(shí)監(jiān)監(jiān)控控?？瓶铺幪幹弥枚酱俅僬母膱?bào)告告系系統(tǒng)統(tǒng)處置置系系統(tǒng)統(tǒng)管理理系系統(tǒng)統(tǒng)（三三））網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)報(bào)報(bào)告告不不良良事事件件二、、醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件報(bào)報(bào)告告19醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制科科全院院報(bào)報(bào)告告前前五五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全非預(yù)預(yù)期期重重返返手手術(shù)術(shù)室室、、住住院院、、ICU管路路脫脫落落、、嚴(yán)嚴(yán)重重并并發(fā)發(fā)癥癥、、超超長(zhǎng)長(zhǎng)住住院院醫(yī)療療溝溝通通不不良良治療療不不配配合合潛在在糾糾紛紛、、高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)患患者者（四四））不不良良事事件件類類別別與與主主要要內(nèi)內(nèi)容容二、醫(yī)療安全全不良事事件報(bào)告告醫(yī)療質(zhì)量量控制科科全院報(bào)告告前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全壓瘡破潰液體外滲滲私自外出出誤吸（咽咽、食））（四）不不良事件件類別與與主要內(nèi)內(nèi)容二、醫(yī)療安全全不良事事件報(bào)告告21醫(yī)療質(zhì)量量控制科科全院報(bào)告告前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全輸血反應(yīng)應(yīng)待檢時(shí)間間長(zhǎng)報(bào)告延遲遲服務(wù)態(tài)度度差造影劑過(guò)過(guò)敏（四）不不良事件件類別與與主要內(nèi)內(nèi)容二、醫(yī)療安全全不良事事件報(bào)告告22醫(yī)療質(zhì)量量控制科科全院報(bào)告告前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全輸液反應(yīng)應(yīng)藥物過(guò)敏敏藥物劑量量錯(cuò)誤、、配伍禁禁忌、超超適應(yīng)癥癥患者自帶帶藥管理理不當(dāng)藥局缺藥藥（四）不不良事件件類別與與主要內(nèi)內(nèi)容二、醫(yī)療安全全不良事事件報(bào)告告23醫(yī)療質(zhì)量量控制科科全院報(bào)告告前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全設(shè)備機(jī)器器故障設(shè)備條件件設(shè)置錯(cuò)錯(cuò)誤耗材質(zhì)量量不合格格耗材供應(yīng)應(yīng)不及時(shí)時(shí)耗材使用用不便（四）不不良事件件類別與與主要內(nèi)內(nèi)容二、醫(yī)療安全全不良事事件報(bào)告告24醫(yī)療質(zhì)量量控制科科全院報(bào)告告前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全公共設(shè)施施服務(wù)（（通道、、標(biāo)識(shí)））營(yíng)養(yǎng)膳食食質(zhì)量差差、供應(yīng)應(yīng)不及時(shí)時(shí)治安（偷偷竊、血血霸）標(biāo)本運(yùn)送送（不及及時(shí)、混混淆）患者轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)（服務(wù)務(wù)態(tài)度差差、丟失失標(biāo)本、、丟失患患者）（四）不不良事件件類別與與主要內(nèi)內(nèi)容二、醫(yī)療安全全不良事事件報(bào)告告25醫(yī)療質(zhì)量量控制科科全院報(bào)告告前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全跌（暈））倒墜床院內(nèi)感染染刺傷事件件燒燙傷事事件不滿事件件（四）不不良事件件類別與與主要內(nèi)內(nèi)容二、醫(yī)療安全全不良事事件報(bào)告告26醫(yī)療質(zhì)量量控制科科全院報(bào)告告前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥物事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全術(shù)中針刺刺傷穿刺針刺刺傷接觸傳染染源患者（家家屬）糾糾紛高危?；颊撸壹覍伲┯坝绊戓t(yī)療療1.職業(yè)醫(yī)務(wù)務(wù)、律師師、教師師等2.經(jīng)濟(jì)極度度困難3.期望值過(guò)過(guò)高-----（四）不不良事件件類別與與主要內(nèi)內(nèi)容二、醫(yī)療安全全不良事事件報(bào)告告27醫(yī)療質(zhì)量量控制科科問(wèn)題典型案例例1.某患者，，因血吸吸蟲病在在某院接接受了脾脾臟切除除手術(shù)，，由于手術(shù)部位位標(biāo)示不不規(guī)范，術(shù)中操操作粗疏疏，誤將將左腎切除除，造成患患者嚴(yán)重重腎損傷傷。2.患者某某某，因顱顱咽管瘤瘤來(lái)某院院治療，，護(hù)士誤誤將別的的患者藥藥物注射射導(dǎo)致患患者死亡亡，術(shù)后后護(hù)理理操操作作不不當(dāng)當(dāng)是導(dǎo)導(dǎo)致致患患者者猝猝死死的的主主要要原原因因。。1.手術(shù)術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估估不不充充分分2.術(shù)中中操操作作不不規(guī)規(guī)范范3.術(shù)后護(hù)理不不當(dāng)……嚴(yán)重事件（五）典型型不良事件件二、醫(yī)療安全不不良事件報(bào)報(bào)告28醫(yī)療質(zhì)量控控制科二、不良事事件報(bào)告情情況（五）典型型不良事件件3.出國(guó)整形應(yīng)應(yīng)當(dāng)慎之又又慎曝中中國(guó)大媽赴赴韓整形腦腦死亡事件件內(nèi)情：2015年02月02日16:13【曝中國(guó)大媽媽赴韓整形形腦死亡】一名50多歲的“中中國(guó)大媽””27日在韓國(guó)首首爾一家整整形外科醫(yī)醫(yī)院接受手手術(shù)的過(guò)程程中，突發(fā)發(fā)心臟停跳跳。該患者者在被送至至三星首爾爾醫(yī)院救治治幾天后，，至記者發(fā)發(fā)稿時(shí)仍然然沒(méi)有蘇醒醒的跡象，，陷入腦死死亡狀態(tài)。。嚴(yán)重事件29醫(yī)療質(zhì)量控控制科二、不良事事件報(bào)告情情況嚴(yán)重事件4.溫州網(wǎng)4月10日訊(記者溫婉婉)4月9日，樂(lè)清2人同名同姓姓不同病病人拿錯(cuò)報(bào)報(bào)告，三分之二胃被誤切溫溫州醫(yī)科大大學(xué)附屬第第二醫(yī)院稱稱是按正常常流程走。。5.2013-05-23大公報(bào),香港瑪麗醫(yī)醫(yī)院發(fā)生首首宗換錯(cuò)血血型心臟事事故，陸志志聰昨日在在交代事件件的記者會(huì)會(huì)上承認(rèn)，，今次醫(yī)療療事故涉及及人為失誤誤。當(dāng)時(shí)清清晰知道捐捐贈(zèng)者器官官屬AB血型，女病病人屬A血型，“平時(shí)A血型可以捐捐給AB血型，當(dāng)時(shí)時(shí)救人心切切，將兩種種概念混淆淆。（五）典型型不良事件件30醫(yī)療質(zhì)量控控制科二、不良事事件報(bào)告情情況

6實(shí)習(xí)護(hù)士全某，20歲，2014年7月10日在為患者術(shù)前輸完液，進(jìn)行靜脈留置針（型號(hào)：FY24G）垃圾分類時(shí)不慎扎傷右手掌心部位。

科室措施：立即給予流動(dòng)水沖洗并擠壓傷口處5分鐘，局部消毒、覆蓋，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及感染監(jiān)測(cè)員，查血清八項(xiàng)，結(jié)果均為陰性。結(jié)果：給護(hù)士造成感染危險(xiǎn)，留下安全隱患

增加心理負(fù)擔(dān)。（五）典型型不良事件件31醫(yī)療質(zhì)量控控制科二、不良事事件報(bào)告情情況2014年10月29日，放射診斷科網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障，無(wú)法及時(shí)上傳胸片圖像及出報(bào)告。

科室措施：積極與科室溝通，保障臨床科室術(shù)前診斷及手術(shù)順利進(jìn)行。

結(jié)果：系統(tǒng)故障，影響醫(yī)療秩序的正常運(yùn)行。（五）典型型不良事件件32醫(yī)療質(zhì)量控控制科不良事件培培訓(xùn)少貼近臨床溝溝通少定向服務(wù)關(guān)關(guān)注少（六）不良良事件報(bào)告告少的原因因分析醫(yī)療質(zhì)量控制科二、不良事事件報(bào)告情情況不良事件不不理解報(bào)告意識(shí)差差數(shù)量少質(zhì)量量低醫(yī)生、護(hù)士士技師、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)員保潔、維修修等各類人員員33醫(yī)療質(zhì)量控控制科培訓(xùn)內(nèi)容一醫(yī)療安全不不良事件解解讀三醫(yī)療安全不不良事件改改進(jìn)二醫(yī)療安全不不良事件報(bào)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量控控制科三、醫(yī)療安安全不良事事件改進(jìn)（一）建立立常態(tài)化管管理1.建立常態(tài)化化報(bào)告指標(biāo)標(biāo)2013年度，每百百?gòu)埓参荒昴陥?bào)告≥20例，軍隊(duì)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；2014年度，每百百?gòu)埓参荒昴陥?bào)告≥30例，國(guó)家標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；2015年度，每百百?gòu)埓参荒昴陥?bào)告≥30例，手術(shù)、、重癥科室室權(quán)重1.2、內(nèi)科類1、普通科室室0.8；35醫(yī)療質(zhì)量控控制科（二）定期期通報(bào)不良良事件報(bào)告告情況排序各科室報(bào)告值目標(biāo)值超目標(biāo)值院排名部排名1耳鼻咽喉科835033112骨科946826223神經(jīng)外科643925334重癥監(jiān)護(hù)科30624445心血管外科34277856普通外科605461067泌尿外科403641578小兒外科151141589婦產(chǎn)科4947220910血管外膽外科52520341112口腔醉科550341114胸外科31310341115眼科30300341116整形修復(fù)科111103411外科臨床部督促補(bǔ)報(bào)優(yōu)質(zhì)科室挖潛科室三、醫(yī)療安安全不良事事件改進(jìn)36醫(yī)療質(zhì)量控控制科三、醫(yī)療安安全不良事事件改進(jìn)（三）關(guān)注注典型事件件并深度分分析

1.患者李某，男，64歲，2014年5月23日胃癌根治術(shù)后第三天，突然高熱39度、引流管引流出大量血色引流物，低血壓休克。結(jié)果：延長(zhǎng)住院時(shí)間，多做一次手術(shù)，增加痛苦、醫(yī)療費(fèi)用和心理負(fù)擔(dān)。

科室措施：立即搶救、備血、并急行胃腸吻合口漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后高熱。質(zhì)控部門措施：組織專家討論術(shù)前、術(shù)中核心制度落實(shí)和操作，組織專家召開(kāi)危重病人討論會(huì)，關(guān)注非預(yù)期再次手術(shù)效果，病人住院31天好轉(zhuǎn)出院。37醫(yī)療質(zhì)量控控制科以感染事件件為例（三）關(guān)注注典型事件件并深度分分析2014年年科室報(bào)告告的不良事事件涉及感感染及感染染風(fēng)險(xiǎn)的共共388例，分為三類類：1.皮膚感染破破潰、壓瘡瘡289例；2.醫(yī)務(wù)人員疑疑似感染的的58例，其中：刺傷傷事件47例，感染風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高；醫(yī)醫(yī)務(wù)人員接接觸傳染源源11例，包括梅梅毒陽(yáng)性患患者5例、乙肝患患者1例、血液/藥液/痰液濺入眼眼內(nèi)各1例、疥瘡患患者1例；3.患者安全事事件42例，其中：患者者術(shù)后感染染26例；患者入入院發(fā)熱、、感染16例，包括括腫瘤晚晚期患者者發(fā)熱4例。三、醫(yī)療療安全不不良事件件改進(jìn)38醫(yī)療質(zhì)量量控制科科2014年度手術(shù)術(shù)事件中中51.32%手術(shù)的切切口，有有感染事事件2014年48例非預(yù)期再次次手術(shù)36%腹腔感染、傷傷口感染等感感染事件序號(hào)科室并發(fā)癥例次1肝膽外科出血62腫瘤外二科出血43耳鼻咽喉科出血34普通外科出血35泌尿外科出血26胸外科出血27婦產(chǎn)科出血18心內(nèi)科出血19腫瘤外一科出血110神經(jīng)外科血腫311骨科血腫112泌尿外科血腫1序號(hào)科室并發(fā)癥例次總例次1普通外科吻合口瘺24腹腔感染1腹腔積液12婦產(chǎn)科腸瘺23輸尿管梗阻13肝膽外科腹腔感染13腹腔積液1胰瘺14神經(jīng)外科顱內(nèi)感染225骨科傷口感染116口腔科傷口感染117泌尿外科腹腔感染118胸外科胸腔積液119腫瘤外一科腸瘺11三、醫(yī)療安全全不良事件改改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制制科2014年231例重返住住院中中48.92%的傷口口愈合合不良良、發(fā)發(fā)熱等等感染染事件件序號(hào)科室總例次并發(fā)癥例次1肝膽外科22發(fā)熱16膽道感染2肝膿腫2腹腔感染1傷口感染12腫瘤外二科14傷口感染10發(fā)熱43神經(jīng)外科13傷口感染7發(fā)熱5顱內(nèi)感染14腫瘤外一科2發(fā)熱1腹腔感染15骨科12傷口感染11發(fā)熱16普通外科8傷口感染6發(fā)熱27整形修復(fù)科7傷口感染6腫脹18婦產(chǎn)科6傷口感染3發(fā)熱1腹腔感染1宮腔感染1序號(hào)科室總例次并發(fā)癥例次9心血管外科6傷口感染610口腔科5傷口感染2腫脹2發(fā)熱111泌尿外科4發(fā)熱1腹腔感染1泌尿系感染1傷口感染112耳鼻咽喉科4傷口感染2腫脹213眼科2發(fā)熱1感染性眼內(nèi)炎114血管外科2傷口感染215呼吸科2發(fā)熱216心血管內(nèi)科1發(fā)熱117小兒外科1傷口感染118消化科1發(fā)熱119超聲介入1發(fā)熱1三、醫(yī)醫(yī)療安安全不不良事事件改改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控控制科科2014年死亡亡患者者中有有15%的肺部部感染染等診診斷的的感染染事件件序號(hào)部門科室感染名稱例次1內(nèi)科臨床部呼吸科肺部感染492心血管內(nèi)科肺部感染93腎臟病科肺部感染64神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)感染25風(fēng)濕科肺部感染1顱內(nèi)感染16消化內(nèi)科肺部感染1膽道感染17血液病科肺部感染18外科臨床部重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染1尿路感染19門診部急診科肺部感染14膽道感染1腸道感染1右下肢壞疽伴感染1（三））關(guān)注注典型型事件件并深深度分分析三、醫(yī)醫(yī)療安安全不不良事事件改改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控控制科科（四四））監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)感感染染不不良良事事件件漏漏報(bào)報(bào)上周周（（3月9-15日）--13例術(shù)后感染染未報(bào)告序號(hào)所在科室主刀\主診醫(yī)師病人住院次數(shù)性別年齡手術(shù)名稱1神經(jīng)內(nèi)科李實(shí)健1男65腦血管造影術(shù)+主動(dòng)脈弓造影術(shù)2普通外科朱金元1男61剖腹探查，回盲部腫物切除，負(fù)壓引流3肝膽外科李換娥2女49開(kāi)腹膽囊切除術(shù)4肝膽外科靳玉蘭1女63剖腹探查，右半肝切除膽管取石+膽腸吻合術(shù)5普通外科李正婉1女76剖腹探查、右半結(jié)腸切除術(shù)，置管引流術(shù)6腫瘤外二科趙月梅1女58機(jī)器人輔助腹腔鏡胰體尾＋脾切除術(shù)7腫瘤外二科張春苗1女34剖腹探查，胰體尾、脾切除，負(fù)壓引流管置入術(shù)8普通外科耿愛(ài)榮2女61右乳腫物切除活檢加改良根治術(shù)9骨科李明亮1男47左中指軟組織腫瘤擴(kuò)大切除、備截指術(shù)10心血管外科倪藝2女26二尖瓣成形備室間隔殘余漏修補(bǔ)11腫瘤外二科劉甲辰1男57剖腹探查胃空腸吻合術(shù)12普通外科劉煥銀1女58開(kāi)腹腹腔粘連松解術(shù)，結(jié)腸關(guān)瘺術(shù)，引流置管術(shù)13肝膽外科郭如意1男51胰十二指腸切除術(shù)14神經(jīng)外科王學(xué)會(huì)1女50全腦血管造影術(shù)