無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用

無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用安徽省立醫(yī)院重癥醫(yī)楊田軍為什么要選擇無創(chuàng)通氣Ithastheadvantagethatitcanbeappliedintermittently,avoidstheneedforsedation,andallowsthepatienttoeat,drinkandtalk.TheincidenceofnosocomialpneumoniaduringNIVislowerthaninintubatedpatients.Non-invasiveventilationhastheadditionaladvantagethatitcanbeusedwithsuccessoutsidetheintensivecareunit(ICU),therebyreducingthedemandonICUbeds.無創(chuàng)正壓通氣治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)KeystothesuccessofNPPVandtoimprovingclinicaloutcomesofpatientswithacuterespiratoryfailurearecarefulpatientselectionandawelldesignedclinicalprotocolbecausefailureofNPPVonlydelayspotentiallymoredefinitivetherapywithinvasiveventilation.Thorax.2001;56:708-712疾病建議哮喘持續(xù)狀態(tài)雖然有研究顯示NIV能減少呼吸功和改善血?dú)?，但不推薦對該類患者試用無創(chuàng)通氣COPD急性加重期對于嚴(yán)重患者而言，無創(chuàng)與有創(chuàng)療效相當(dāng)。早期試用無創(chuàng)失敗不會(huì)增加患者死亡率COPD穩(wěn)定期有效減少加重的嚴(yán)重程度，改善生活質(zhì)量神經(jīng)肌肉疾病不推薦在疾病的急性期使用無創(chuàng)通氣，然而在疾病的發(fā)展過程中無創(chuàng)能有效降低呼吸負(fù)荷阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征無創(chuàng)通氣的絕對指征無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥疾病推薦意見免疫抑制狀態(tài)無創(chuàng)通氣能降低VAP的發(fā)生率，故首選急性心源性肺水腫強(qiáng)烈推薦，然而，如果患者在經(jīng)過一小時(shí)治療五改善后立即更換有創(chuàng)重癥肺炎雖然無創(chuàng)能降低呼吸功，但不利于痰液引流和氧氣彌散，不推薦首選ARDS氧合指數(shù)小于150毫米功能者不推薦，如果雙肺滲出不明顯、氧和指數(shù)大于200mmHg首選無創(chuàng)外科術(shù)后首選無創(chuàng)創(chuàng)傷首選無創(chuàng)，盡早使用ProtocolForNIVUseInAcuteRespiratoryFailure步驟1患者選擇步驟2初始評估并設(shè)定治療目標(biāo)病史、診斷、疾病的嚴(yán)重程度（SAPSIIscoregreaterthan34）步驟3

3.1設(shè)置參數(shù)OSA患者最初EPAP設(shè)定為呼吸肌能設(shè)定的最小值，其他患者設(shè)置為5厘米水柱，如果患者低氧血癥不能糾正可逐步增加。IPAP最初設(shè)定為8厘米水柱，根據(jù)患者的耐受程度、呼吸頻率等參數(shù)，逐漸調(diào)節(jié)以達(dá)到最大同步化，滿足SpO2between88%-90%。3.2.對于對氣流要求不嚴(yán)格或者輕度低氧血癥或者可以使用鼻罩，而如果患者不能自覺用鼻腔呼吸或者缺氧比較嚴(yán)重者建議用面罩。甚至全面罩步驟4監(jiān)測4.1患者甚至、呼吸節(jié)律、呼吸肌參與程度、有無出汗、自覺癥狀情況。4.2血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。4.3血?dú)夥治鋈绻颊吆粑?jié)律等明顯改變，則治療一小時(shí)后復(fù)查血?dú)?，如有以下指?biāo)立即改為有創(chuàng)（pH<7.2

GCS<11分）步驟5調(diào)節(jié)5-20分鐘做一次調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)達(dá)到的目標(biāo)為氧分壓55毫米汞柱以上，二氧化碳分壓逐步下降過程，但I(xiàn)PAP不要超過25厘米水柱。問題及解決辦法患者不能耐受及幽閉恐懼綜合征患者能耐受，但不能達(dá)到治療目標(biāo)

1潮氣量尚可，但二氧化碳分壓得不到改善

2

IPAP值已經(jīng)設(shè)置較大，但潮氣量不能滿足需要，尤其對于COPD患者撤離正壓通氣時(shí)無創(chuàng)通氣的使用時(shí)機(jī)如何撤離無創(chuàng)通氣

患者不能耐受及幽閉恐懼綜合征愛與耐心是世界進(jìn)步的希望---羅曼羅蘭記住，記住，對這個(gè)世界要有耐心-----魔獸世界矮人語患者不能耐受和幽閉恐懼綜合征依據(jù)無創(chuàng)呼吸機(jī)原理可以知道：開機(jī)空吹，會(huì)使機(jī)器計(jì)算的呼吸基線嚴(yán)重飄移。當(dāng)患者帶機(jī)呼吸時(shí)，短時(shí)間內(nèi)會(huì)因基線偏移太大，造成嚴(yán)重不同步，使患者無法忍受正確的順序是：先單獨(dú)帶好面罩，適應(yīng)一段時(shí)間，然后開機(jī)接管路10患者不能耐受及幽閉恐懼綜合征壓力上升時(shí)間（rise

time），指施加于氣道開口處的壓力由EPAP上升至IPAP所需的時(shí)間，并不是指吸氣時(shí)間，其與吸氣時(shí)間總和為吸氣相時(shí)間。對于初始流速要求高的患者（如COPD)建議將壓力上升時(shí)間設(shè)定在100毫秒左右，而對于需要?dú)怏w在肺內(nèi)重新分布的患者建議設(shè)定在200毫秒以上，但要注意，設(shè)定過高有導(dǎo)致早期空氣饑餓可能。無創(chuàng)呼吸機(jī)吸氣相向呼氣相的切換為流速切換如果患者仍不能配合可以鎮(zhèn)靜嗎？患者潮氣量理想的情況下二氧化碳得不到改善甚至惡化的原因分析肺分鐘通氣量不等于肺泡分鐘通氣量慢性阻塞性肺病患者解剖無效腔增大（肺泡擴(kuò)大，導(dǎo)致包繞肺泡周圍的血管閉塞），對策：盡量延長呼氣時(shí)間后增加呼吸頻率。面罩內(nèi)二氧化碳被重復(fù)吸收

與有創(chuàng)機(jī)顯著不同的是：無創(chuàng)機(jī)經(jīng)過鼻/面罩給患者供氣。隨壓力的高低變化，面罩、口腔、呼吸道軟組織都會(huì)產(chǎn)生膨脹-收縮現(xiàn)象，產(chǎn)生的空間差值沒有進(jìn)入患者肺內(nèi)但會(huì)被機(jī)器計(jì)算到“潮氣量”里，所以機(jī)器顯示的潮氣量為“假潮氣量”。另外面罩增加解剖死腔及重復(fù)呼吸，能進(jìn)行氣體交換的量比機(jī)器監(jiān)測出的潮氣量要小得多。正確方法：目前缺乏對“假潮氣量”的估算研究。使用無創(chuàng)時(shí)，可在機(jī)器監(jiān)測潮氣量基礎(chǔ)上增加一定水平為參照值，重點(diǎn)觀察患者的改善情況。16二氧化碳降低不理想—重復(fù)吸收面罩/呼氣端口設(shè)置：設(shè)置合適的面罩和呼吸端口可以測定完整的漏氣數(shù)據(jù)以及精確的潮氣量和分鐘通氣量呼氣口測試：當(dāng)呼氣口選擇PEV（平臺(tái)漏氣閥）或“其它”時(shí)，需進(jìn)行呼氣口測試增加面罩漏氣能降CO2

嗎？控制漏氣對患者舒適度以及無創(chuàng)通氣療效至關(guān)重要，除了有意漏氣（intendedleak-排氣閥正常漏氣）外，其它漏氣都應(yīng)該盡可能避免或減少，尤其是面罩和患者面部接觸處的漏氣通常，有意漏氣就足以讓患者呼出的廢氣及時(shí)從面罩內(nèi)充分排出，而不會(huì)發(fā)生重復(fù)呼吸現(xiàn)實(shí)情況是，很多臨床醫(yī)務(wù)人員為了避免重復(fù)呼吸有意增加漏氣量，甚至在面罩上人為開孔或者認(rèn)為漏氣多少無關(guān)緊要，而任由大量漏氣存在（如面罩破舊，佩戴不佳或管路漏氣）。漏氣有很多危害可以直接導(dǎo)致無創(chuàng)通氣治療失敗面罩漏氣閥漏氣量和壓力的關(guān)系□：SOMMOplus(Weinmann,Hamburg,Germany)；▲：ComfortFull(Respironics,Nantes,France)；△：MirageActivaLarge(ResMed,SaintPriest,France)；▽：IQ50293(Breas,SaintPriest,France)；■：Flexifit407(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；▼：UltraMirageFullFace(ResMed,SaintPriest,France)；

：UltraMirage(ResMed,SaintPriest,France)；●：ProfileLite(Respironics,Nantes,France)；◆：Flexifit432(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；○：JOYCEFullFace(Weinmann,Hamburg,Germany)。

Effectofmanufacturer-insertedmaskleaksonventilatorperformanceEurRespirJ2010;35:627–63622多大有意漏氣可以避免重復(fù)呼吸？國外有專門研究證實(shí)只要漏氣量超過22升/分就可以避免重復(fù)呼吸實(shí)際上通過推算基本上就可以確定可以避免重復(fù)呼吸的漏氣量。Vt除以呼吸時(shí)間就可以計(jì)算出可避免重復(fù)呼吸的有意漏氣量（即排氣閥排氣量），22升/分相當(dāng)于370mL/s另外，由于無創(chuàng)通氣時(shí)很難做到一點(diǎn)非有意漏氣（特別面罩和患者面部之間的漏氣）都沒有，實(shí)際漏氣量通常都超過22升/分。從上圖看出在4cmH2O壓力時(shí)，大部分面罩漏氣量都在20升/分以上，所以根本就不用擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)重復(fù)呼吸氧氣接入位置氧氣接入點(diǎn)對治療的影響氧氣注入點(diǎn)離面罩較遠(yuǎn)，同一吸氧流量下，患者的血氧飽和度越高；達(dá)到相同的血氧飽和度所需的氧流量越低。如果氧氣注入點(diǎn)置于面罩之上，更利于排出二氧化碳，對高碳酸血癥和通氣狀況有一定改善趨勢。原因1.呼氣閥在面罩上，如果氧氣注入點(diǎn)也在面罩，無疑，氧氣更易被漏出；如果患者呼吸急促，意味著很多的氧氣將被隨呼出氣流漏出。2.如果將氧氣注入點(diǎn)置于管路上，則給空氣氧氣混合留下時(shí)間，注入點(diǎn)離呼氣閥越遠(yuǎn)，也就是說離面罩越遠(yuǎn)，氧濃度顯然越高。所以，對于急性低氧型呼吸衰竭，盡量選取氧氣注入點(diǎn)在呼吸機(jī)出氣口，遠(yuǎn)離面罩，更易糾正低氧血癥。將氧氣注入點(diǎn)接在面罩上，無疑對高二氧化碳血癥的患者有益，因?yàn)閷γ嬲值乃狼粴怏w形成沖洗效應(yīng)，避免co2重復(fù)呼吸！ 壓力水平已經(jīng)夠大，但潮氣量不理想有效的IPAP-EPAP的差值是決定有效潮氣量的關(guān)鍵，II型呼吸衰竭一般來說差值應(yīng)在10cmH2O以上患者因素：漏氣、氣管嚴(yán)重痙攣、靜默肺、氣道內(nèi)分泌物太多呼氣觸發(fā)靈敏度問題呼吸機(jī)的性能問題：觸發(fā)延遲、無效觸發(fā)還可能有其他因素嗎？1

COPD患者動(dòng)態(tài)肺過度充氣的存在導(dǎo)致功能殘氣量顯著減少，此時(shí)試圖維持正常潮氣量是不準(zhǔn)確的，對策：調(diào)高EPAP，延長呼氣時(shí)間前提下增加呼吸頻率2合并有中樞性呼吸睡眠暫停的患者，當(dāng)患者睡眠時(shí)無自主觸發(fā)，僅靠壓力作用強(qiáng)行將氣體壓力面罩內(nèi)，此時(shí)面罩內(nèi)氣體形成湍流，對策：喚醒、增加IPAP或者建立人工氣道

AVAPS模式：平均容量保證壓力支持模式，此模式可以設(shè)置目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)自動(dòng)從設(shè)置的最大、最小壓力之間選擇一個(gè)合適的值來達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。

同S/T模式一樣，如果患者在頻率設(shè)置確定的間隔內(nèi)不能觸發(fā)呼吸，呼吸機(jī)將利用設(shè)置吸氣時(shí)間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸拔管后序貫無創(chuàng)的時(shí)機(jī)程序化撤離無創(chuàng)評估1呼吸頻率小于30次每分2心率小于110次每分3代償后ph值大于7.354

GCS大于13分程序化撤離無創(chuàng)通氣第一天第二天第三天第四天無創(chuàng)時(shí)間盡