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中小學(xué)教師職稱評(píng)審?fù)扑]表工作單位（全稱，蓋章）： 校長（簽字）：編號(hào)：姓名性別出生年月學(xué)歷（學(xué)位）現(xiàn)職稱及評(píng)定時(shí)間現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職務(wù)及受聘時(shí)間現(xiàn)任行政職務(wù)及任職時(shí)間現(xiàn)任教學(xué)科主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月就讀院校所學(xué)專業(yè)學(xué)歷層次是否畢業(yè)至至至主要工作和繼續(xù)教育經(jīng)歷專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷教齡班主任年限其中任現(xiàn)職以來班主任年限從事本學(xué)科或相近學(xué)科教學(xué)工作年限近5年教學(xué)工作情況至學(xué)年度至學(xué)年度至學(xué)年度至學(xué)年度至學(xué)年度任教學(xué)科任教年級(jí)班數(shù)（學(xué)生人數(shù)）周課時(shí)數(shù)是否班主任（視為班主任工作管理職務(wù)）人事年度考核結(jié)果近五年承擔(dān)公開課情況承擔(dān)時(shí)間（注明年月日）公開課題目主辦單位層次范圍完成情況與效果主持教育教學(xué)科研課題情況：開設(shè)活動(dòng)課程、選修課程或指導(dǎo)學(xué)生開展社團(tuán)活動(dòng)的情況和培養(yǎng)青年教師工作情況及效果：任現(xiàn)職期間取得的業(yè)績成果擔(dān)任班主任或做學(xué)生政治思想工作（育人）情況及效果：教育教學(xué)和教研科研情況及效果：任教班級(jí)或個(gè)人獲得表彰情況：任現(xiàn)職期間撰寫論文(論著)及編寫教材等情況題目發(fā)表（出版）時(shí)間刊物、刊號(hào)主辦單位本人承擔(dān)部分本人承諾填報(bào)內(nèi)容及提交評(píng)審材料真實(shí)、準(zhǔn)確，沒有弄虛作假行為。對(duì)違反承諾所造成的后果，本人自愿按規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申報(bào)人親筆簽名：年月日學(xué)校考核評(píng)價(jià)及推薦意見校長（單位負(fù)責(zé)人）簽名：蓋章年月日推薦評(píng)審委員會(huì)人數(shù)到會(huì)人數(shù)表決結(jié)果備注同意人數(shù)不同意人數(shù)填表說明：（1）業(yè)績與效果情況表述力求

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