如何合理應(yīng)用抗生素

如何合理應(yīng)用抗生素

序言抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會(huì)給人體帶來(lái)嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗生素的殺滅作用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細(xì)菌，使細(xì)菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級(jí)耐藥菌。近年來(lái)由于對(duì)抗生素的過(guò)分依賴(lài)和濫用，使抗生素在治療的同時(shí)，又成為威脅人類(lèi)健康的“隱形殺手”。國(guó)內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院：使用率22％—25％中國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以?xún)?nèi)近五年我國(guó)醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類(lèi)藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例：城區(qū)感冒患者——占70%

農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51%

聯(lián)合使用中不正確占22%

農(nóng)村感冒患者使用

2種抗生素占42%

聯(lián)合使用中不正確的占72-84%大量使用抗生素的后果資源浪費(fèi)病人的健康受影響輸出耐藥菌株抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無(wú)菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：使用抗生素種類(lèi)越多，越能有效控制感染抗生素聯(lián)合用藥：1、增強(qiáng)作用2、相加作用3、無(wú)關(guān)作用4、拮抗作用兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無(wú)關(guān)作用或拮抗作用適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長(zhǎng)期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量

誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，對(duì)病毒性感冒沒(méi)有什么有效藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素（浪費(fèi)/濫用）誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無(wú)益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類(lèi)型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不當(dāng)）正常周期？頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性誤區(qū)9:局部抗菌藥物的亂用全身應(yīng)用的抗菌藥物不能局部應(yīng)用。一個(gè)理想的局部抗菌藥物須具有穿透壞死組織的能力；抗菌譜廣；不易產(chǎn)生耐藥性；不干擾創(chuàng)面愈合過(guò)程；無(wú)局部刺激性，不引起疼痛；無(wú)全身不良反應(yīng)；應(yīng)用方便價(jià)廉。誤區(qū)10：選用抗菌藥物僅注意抗菌譜選用抗菌藥物僅注意抗菌譜，忽視藥物在感染部位的濃度誤區(qū)11：未充分重視藥物毒性與不良反應(yīng)在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：1、不自行購(gòu)買(mǎi)。抗生素是處方藥2、不主動(dòng)要求?？股厥怯脕?lái)對(duì)付細(xì)菌的，所以要在確定細(xì)菌感染時(shí)才有療效。有90％的感冒都不是細(xì)菌感染，抗生素并不能加速?gòu)?fù)原，不必主動(dòng)向醫(yī)師要求開(kāi)抗生素3、不隨便停藥。抗生素治療有一定療程，一旦需要使用抗生素來(lái)治療，就要按時(shí)服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細(xì)菌而讓它伺機(jī)而起合理用藥應(yīng)分四個(gè)層次盡量不要使用藥物，對(duì)于感冒這些常見(jiàn)病，只要及時(shí)調(diào)理，不吃藥也是可以康復(fù)的治療時(shí)最好使用常見(jiàn)的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分錢(qián)一片的復(fù)方降壓片治療高血壓效果就不錯(cuò)不能盲目地使用新藥、貴藥按周期服用藥物CAP住院患者的細(xì)菌學(xué)051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來(lái)源于10個(gè)國(guó)家26個(gè)前瞻性研究

(5961例)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)

常見(jiàn)致病菌1、革蘭染色陰性桿菌：大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。主要在內(nèi)毒素。易感染性休克，低溫、低白細(xì)胞、低血壓。2、革蘭染色陽(yáng)性球菌：（1）金葡：多重耐藥菌株(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA)。易血行播散，轉(zhuǎn)移性膿腫。萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信),替考拉寧(他格適).利奈唑胺（斯沃）（2）表葡：條件致病菌（3）腸球菌3、無(wú)芽胞厭氧菌：協(xié)同作用。4、真菌：條件性感染（1）持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素（2）免疫功能降低：機(jī)體衰竭，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、激素，癌腫的放化療（3）長(zhǎng)期靜脈置管高滲性營(yíng)養(yǎng)。MRSA的發(fā)展趨勢(shì)K.V.Menon.J.R.Coll.Surg.Edinb.,44,June1999,161-3

時(shí)間分離率1961年2001年MRSA美國(guó)30-50%中國(guó)50-80%0慶大霉素耐藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥氟喹諾酮類(lèi)耐藥糖肽類(lèi)耐藥？MRSA感染是對(duì)生命的重大威脅由于MRSA對(duì)臨床上廣泛應(yīng)用的多種抗生素耐藥，所致感染呈散發(fā)或暴發(fā)流行，治療困難，病死率較高。凡能確診為MRSA感染的患者應(yīng)及時(shí)使用糖肽類(lèi)抗生素。MRSA醫(yī)院感染嚴(yán)重程度與宿主機(jī)能狀態(tài)有很大關(guān)系，急慢性腎衰和重癥肝病病死率分別高達(dá)75%和63.6%。腎功能障礙限制了有效抗生素的使用，不能滿(mǎn)足MRSA感染患者的療程和劑量甲氧西林耐藥的含義指對(duì)所有b內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥對(duì)多數(shù)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及其它抗生素耐藥有效治療藥物是糖肽類(lèi)抗生素–萬(wàn)古霉素和替考拉寧寧（他格適?）

抗生素的選擇一、青霉素類(lèi)：1、青霉素G：對(duì)化膿性鏈球菌高度敏感。和產(chǎn)氣莢膜桿菌。2、苯唑青霉素：第一代半合成。對(duì)青霉素酶和酸穩(wěn)定。3、氧哌嗪青霉素：第三代半合成?？咕V廣。對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定，不選金葡，對(duì)腸球菌有良好抗菌活性。二、頭孢菌素：與青霉素都屬β內(nèi)酰胺類(lèi)。

第一代頭孢菌素對(duì)金葡產(chǎn)酶株和非腸球菌的鏈球菌的抗菌活性比第二代略強(qiáng)，對(duì)耐甲氧西林金葡耐藥。對(duì)G-桿菌弱第二代頭孢菌素對(duì)G-桿菌雖較第一代強(qiáng)但不及第三代，對(duì)厭氧菌有一定抗菌活性第三代頭孢菌素抗菌譜廣，但對(duì)G+球菌抗菌活性不及第一、二代。對(duì)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定1、頭孢噻吩：第一代頭孢菌素。對(duì)G+球菌良好的抗菌活性。2、頭孢唑啉：為第一代頭孢菌素對(duì)G-桿菌最強(qiáng)。3、頭孢孟多：第二代頭孢菌素，擴(kuò)大了G-桿菌抗菌譜。4、頭孢西?。旱诙^孢菌素，為治療厭氧菌的重要抗生素。5、頭孢呋新：西力欣，第二代頭孢菌素在非銅綠假單胞桿菌和不動(dòng)桿菌屬的G-桿菌首選。6、頭孢噻污：第三代頭孢菌素，抗菌譜廣對(duì)厭氧菌有一定的抗菌活性。7、頭孢三嗪：菌必治。第三代頭孢菌素，對(duì)淋球菌有高度抗菌活性。8、頭孢哌酮：先鋒必，第三代頭孢菌素，有出血反應(yīng)，對(duì)銅綠假單胞桿菌有良好抗菌活性。9、頭孢他啶：復(fù)達(dá)欣，第三代頭孢菌素中對(duì)銅綠假單胞桿菌抗菌活性最強(qiáng)。10、舒普深：頭孢哌酮和青霉烷砜1：1。為第三代頭孢菌素耐藥株感染首選。三、碳青霉稀類(lèi)：1、亞胺培南與西司他丁1：1：泰能。應(yīng)保留最后的抗生素。2、帕尼培南與倍他米隆1：1：克倍寧。3、美羅培南：美平。均對(duì)革蘭陽(yáng)性與陰性菌、需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大抗菌活性。四、氨基甙類(lèi)：對(duì)需氧菌抗菌譜廣，有腎、耳毒性1、慶大霉素：2、妥布霉素：3、丁胺卡那霉素：4、乙基西索米星：五、多肽類(lèi)抗生素1、多粘菌素B：對(duì)革蘭氏陰性桿菌有良好抗菌作用，尚能中和內(nèi)毒素。腎毒性高，要注意水和電介質(zhì)平衡。滴速要慢—呼吸抑制。2、萬(wàn)古霉素；為耐甲氧西林金葡首選。對(duì)抗生素相關(guān)性腸炎的病原菌厭氧性難辨梭狀芽胞桿菌有良好抗菌作用。六、氟喹諾酮類(lèi)：化學(xué)合成，抗菌譜廣，易產(chǎn)生耐藥性。1、氟嗪酸：氧氟沙星。2、環(huán)丙氟哌酸：悉復(fù)歡3、諾氟沙星：4、培氟沙星：5、左旋氧氟沙星：七.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi):紅霉素抗生素的選擇方案細(xì)菌抗生素選擇備注化膿性鏈球菌青霉素過(guò)敏用紅霉素金葡菌第一代頭孢菌素耐甲氧西林金葡菌萬(wàn)古霉素、亞胺硫霉素萬(wàn)古霉素首選腸桿菌科第三代頭孢菌素、丁胺、舒普深陰溝腸桿菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥；可改舒普深不動(dòng)桿菌屬頭孢他啶、頭孢噻污、舒普深銅綠假單胞桿菌頭孢他啶、頭孢哌酮、舒普深頭孢他啶首選危重感染經(jīng)驗(yàn)治療★應(yīng)有足夠大的抗菌力度，“一步到位”★應(yīng)貫徹“全面覆蓋”的方針★覆蓋范圍是G－腸道桿菌、綠膿桿菌和G＋球菌（不含腸球菌）★所用藥物對(duì)細(xì)菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機(jī)會(huì)就越大抗生素在特殊情況下的應(yīng)用（1）肝功能損害抗生素的選用藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類(lèi)、磺胺藥、酮康唑、咪康唑。藥物主要由肝臟清除，肝功能衰退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎：阿奇霉素、羅紅霉素、克林霉素、林可霉素。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量：氨基糖苷類(lèi)、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、多粘菌素。藥物經(jīng)