楊曉濤-血液透析濾過(guò)

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血透中心楊曉濤《血液透析濾過(guò)》血液透析濾過(guò)（HDF）定義及概述血液透析濾過(guò)（HDF）是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì)。血液透析濾過(guò)的適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓。2、頑固性高血壓。3、常規(guī)透析不能控制的體液過(guò)多和心力衰竭。4、嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。5、尿毒癥神經(jīng)病變。6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。禁忌癥

1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動(dòng)性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。血液透析濾過(guò)治療前患者評(píng)估（1）

加強(qiáng)專科隨訪1、CKD4期（估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪。2、建議每3月評(píng)估一次eGFR。3、積極處理并發(fā)癥和合并癥。對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)估

1、系統(tǒng)病史詢問(wèn)及體格檢查。2、進(jìn)行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查。3、在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。血液透析濾過(guò)治療前患者評(píng)估（2）建立血管通路1、對(duì)于eGFR＜30ml/min/1.73m2患者進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育。2、建立血管通路。3、定期隨訪、評(píng)估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路?；颊遝GFR＜15ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)更密切隨訪

1、建議每2~4周進(jìn)行一次全面評(píng)估。2、評(píng)估指標(biāo)：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)及酸堿平衡、Hb等指標(biāo)，以決定透析時(shí)機(jī)。3、開始透析前應(yīng)檢測(cè)患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。4、開始透析治療前應(yīng)對(duì)患者凝血功能進(jìn)行評(píng)估。5、透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。血液透析濾過(guò)的治療方式和處方

（一）治療方式：前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。（二）處方1、常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除適量的溶質(zhì)。2、置換液補(bǔ)充量：后稀釋置換法為15～25L，前稀釋置換法為30～50L。為防止跨膜壓報(bào)警，置換量的設(shè)定需根據(jù)血流速度進(jìn)行調(diào)整。血液透析濾過(guò)的血管通路

（一）臨時(shí)性血管通路：中心靜脈導(dǎo)管；（二）永久性血管通路：動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺、移植血管、中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管等。血液透析濾過(guò)的抗凝

（一）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇：參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案1、普通肝素：一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。2、低分子肝素：一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射，無(wú)需追加劑量。3、局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸濃度為4%～46.7%，臨床常用4%枸櫞酸鈉。臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4、阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。5、無(wú)抗凝劑：治療前給與4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過(guò)程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理一）抗凝不足引起的并發(fā)癥：主要包括：①透析器和管路凝血；②透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。1、常見原因（1）因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑。（2）透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足。（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。2、預(yù)防與處理（1）對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。（2）應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估,確立個(gè)體化的抗凝治療方案。（3）有條件的單位應(yīng)在治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。（4）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。二）出血1、常見原因（1）抗凝劑劑量使用過(guò)大。（2）合并出血性疾病。2、預(yù)防與處理（1）血液凈化實(shí)施前應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）在對(duì)患者血液透析前和過(guò)程中凝血狀態(tài)檢測(cè)和評(píng)估基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化抗凝治療方案。（3）對(duì)于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。（4）針對(duì)不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過(guò)量可給予適量的魚精蛋白；枸櫞酸鈉過(guò)量補(bǔ)充鈣制劑；阿加曲班過(guò)量可短暫觀察，嚴(yán)重過(guò)量可給予凝血酶原制劑或血漿。（三）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）（1）病因：機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致。（2）診斷：應(yīng)用肝素類制劑治療后5～10日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬(wàn)/μl以下，合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見）以及HIT抗體陽(yáng)性可以臨床診斷HIT；停用肝素5～7日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支持診斷。（3）治療：停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預(yù)防血栓形成；發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發(fā)生后100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子肝素可誘發(fā)伴有全身過(guò)敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣（1）病因：長(zhǎng)期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子肝素較少發(fā)生。（2）預(yù)防與處理：在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子肝素劑量；對(duì)存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調(diào)脂藥物、活性維生素D和鈣劑治療。3、低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒（1）病因：枸櫞酸鈉使用劑量過(guò)大或使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或患者存在電解質(zhì)和酸堿失衡。（2）預(yù)防與處理：采用無(wú)鈣、無(wú)堿、無(wú)鈉的置換液；治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)游離鈣離子濃度、調(diào)整枸櫞酸鈉輸入速度和劑量；發(fā)生后應(yīng)改變抗凝方式，并調(diào)整透析液和置換液的成份，給予積極糾正。血液透析濾過(guò)的血濾器選擇--HDF使用的透析器與HF使用的透析器類似，為高通量透析器或?yàn)V器。置換液的組成1、無(wú)菌、無(wú)致熱源置換液：內(nèi)毒素＜0.03EU/ml、細(xì)菌數(shù)＜1×10-6cfu/ml。2、置換液的成份：應(yīng)與細(xì)胞外液一致。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。置換液的制備1、聯(lián)機(jī)法（on-line）：為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過(guò)濾后輸入體內(nèi)。2、用靜脈輸液制劑制作：因價(jià)格昂貴，臨床基本不使用。血液透析濾過(guò)的置換液

血液透析濾過(guò)的操作程序及監(jiān)測(cè)(1)

（一）物品準(zhǔn)備：血液透析濾過(guò)器、血液透析濾過(guò)管路、安全導(dǎo)管（補(bǔ)液裝置）、穿刺針、無(wú)菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。（二）開機(jī)自檢檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。打開機(jī)器電源總開關(guān)。按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。（三）血液透析濾過(guò)器和管路的安裝檢查血液透析濾過(guò)器及管路有無(wú)破損，外包裝是否完好。查看有效日期、型號(hào)。按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。血液透析濾過(guò)的操作程序及監(jiān)測(cè)(2)ConnectSub.Tubing？是否連接置換液管？按ONLINE上Enter鍵確認(rèn)SelectmodeHDF?是否選擇HDF?使用↑↓鍵選擇治療模式Pleasewait請(qǐng)稍等所有置換液口液體被排掉Opensubport！打開沖洗口蘭色止動(dòng)柄順時(shí)旋轉(zhuǎn)90度步驟一步驟三步驟二步驟四血液透析濾過(guò)的操作程序及監(jiān)測(cè)(3)Connectsubtubing!連接置換液管按壓Start/Stop鍵，使泵到達(dá)基本位，將置換液插頭推進(jìn)置換液端口并將泵管段插入管路導(dǎo)軌，用止動(dòng)柄關(guān)閉置換液端口。

Openpumpdoor！開泵門打開泵門Insertsub.tubing安裝置換液管按Start/Stop鍵使泵管段安裝到位，關(guān)閉置換液泵門。將帶有凹型連接器（紅色夾子）的末端與動(dòng)脈血管路連接，打開夾子。將帶有凸型連接器（白色夾子）的末端與靜脈壺連接（后稀釋）或與動(dòng)脈壺連接（前稀釋），關(guān)閉夾子。Openrinseport!打開沖洗口灰色止動(dòng)柄轉(zhuǎn)至90度步驟五步驟七步驟六步驟八血液透析濾過(guò)的操作程序及監(jiān)測(cè)(4)Primingbloodlines預(yù)沖血路管按Prime鍵預(yù)沖開始，預(yù)沖量>180ml/分。當(dāng)預(yù)沖量>2500ml，按Start/Stop鍵。

Connectringconnector連接沖洗連接頭沖洗連接頭與血路管靜脈端連接，然后將沖洗連接頭推進(jìn)機(jī)器沖洗端口，用灰色止動(dòng)柄關(guān)閉沖洗端口。Stoprinse?停止沖洗？按Enter鍵Removerinseconnector!移開沖洗連接頭將靜脈端接到污水桶步驟九步驟十一步驟十步驟十二血液透析濾過(guò)的操作程序及監(jiān)測(cè)(5)Entersubvolume！設(shè)定置換液量按volume鍵，用↑↓鍵設(shè)定置換量。按Enter鍵，StartHDF！Closerinseport關(guān)閉沖洗口灰色止動(dòng)柄逆時(shí)針關(guān)閉沖洗口步驟十三步驟十四建立體外循環(huán)（上機(jī)）(1)1、血管通路準(zhǔn)備（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺1）檢查血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。2）選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。3）根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。4）采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。建立體外循環(huán)（上機(jī)）(2)（2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接1）準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。2）打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。3）患者頭偏向?qū)?cè)，將無(wú)菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。4）取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上。5）分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無(wú)菌治療巾內(nèi)。6）先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。7）分別消毒導(dǎo)管接頭。8）用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。9）根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑在上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。10）醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。建立體外循環(huán)（上機(jī)）(3)2、血液透析濾過(guò)中的監(jiān)測(cè)（1）體外循環(huán)建立后，每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏，詢問(wèn)患者的自我感覺，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位，詳細(xì)記錄在血液濾過(guò)記錄單上。（2）自我查對(duì)：1）按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。2）根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。（3）雙人查對(duì)：自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。（4）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)?；匮ㄏ聶C(jī)）1、基本方法（1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。（2）插入無(wú)菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。（3）調(diào)整血液流量至50～100ml/min。（4）關(guān)閉血泵。夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。（5）擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無(wú)菌大針頭連接。（6）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過(guò)程中，可使用雙手揉搓血液濾過(guò)器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出。（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）（7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2～3min左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位10～20min后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無(wú)出血或滲血后松開包扎帶。（8）整理用物。測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。（9）治療結(jié)束囑患者平臥10～20分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無(wú)出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。（10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血液凈化中心。2、推薦ONLI