楊曉濤-血液透析濾過

廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院血透中心楊曉濤《血液透析濾過》血液透析濾過（HDF）定義及概述血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。血液透析濾過的適應癥和禁忌癥

適應癥1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓。2、頑固性高血壓。3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭。4、嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。5、尿毒癥神經病變。6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。禁忌癥

1、顱內出血或顱內壓增高。2、藥物難以糾正的嚴重休克。3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。血液透析濾過治療前患者評估（1）

加強?？齐S訪1、CKD4期（估算腎小球濾過率eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者均應轉至腎臟?？齐S訪。2、建議每3月評估一次eGFR。3、積極處理并發(fā)癥和合并癥。對患者進行系統(tǒng)檢查及評估

1、系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。2、進行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查。3、在全面評估基礎上，制定患者病歷檔案。血液透析濾過治療前患者評估（2）建立血管通路1、對于eGFR＜30ml/min/1.73m2患者進行上肢血管保護教育。2、建立血管通路。3、定期隨訪、評估及維護保養(yǎng)血管通路?；颊遝GFR＜15ml/min/1.73m2時，應更密切隨訪

1、建議每2~4周進行一次全面評估。2、評估指標：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質及酸堿平衡、Hb等指標，以決定透析時機。3、開始透析前應檢測患者肝炎病毒指標、HIV和梅毒血清學指標。4、開始透析治療前應對患者凝血功能進行評估。5、透析治療前患者應簽署知情同意書。血液透析濾過的治療方式和處方

（一）治療方式：前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。（二）處方1、常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除適量的溶質。2、置換液補充量：后稀釋置換法為15～25L，前稀釋置換法為30～50L。為防止跨膜壓報警，置換量的設定需根據血流速度進行調整。血液透析濾過的血管通路

（一）臨時性血管通路：中心靜脈導管；（二）永久性血管通路：動-靜脈內瘺、移植血管、中心靜脈長期留置導管等。血液透析濾過的抗凝

（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇：參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案1、普通肝素：一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30～60min停止追加。應依據患者的凝血狀態(tài)個體化調整劑量。2、低分子肝素：一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射，無需追加劑量。3、局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸濃度為4%～46.7%，臨床常用4%枸櫞酸鈉。臨床應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4、阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調整劑量。5、無抗凝劑：治療前給與4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理一）抗凝不足引起的并發(fā)癥：主要包括：①透析器和管路凝血；②透析過程中或結束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。1、常見原因（1）因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。（2）透析過程中抗凝劑劑量不足。（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。2、預防與處理（1）對于合并出血或出血高危風險的患者，有條件的單位應盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應加強濾器和管路的監(jiān)測，加強生理鹽水的沖洗。（2）應在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估,確立個體化的抗凝治療方案。（3）有條件的單位應在治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。（4）發(fā)生濾器凝血后應及時更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應給予適當?shù)目鼓?、促纖溶治療。二）出血1、常見原因（1）抗凝劑劑量使用過大。（2）合并出血性疾病。2、預防與處理（1）血液凈化實施前應評估患者的出血風險。（2）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估基礎上，確立個體化抗凝治療方案。（3）對于發(fā)生出血的患者，應重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。（4）針對不同出血的病因給予相應處理，并針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白；枸櫞酸鈉過量補充鈣制劑；阿加曲班過量可短暫觀察，嚴重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。（三）抗凝劑本身的藥物不良反應1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）（1）病因：機體產生抗肝素-血小板4因子復合物抗體所致。（2）診斷：應用肝素類制劑治療后5～10日內血小板下降50%以上或降至10萬/μl以下，合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見）以及HIT抗體陽性可以臨床診斷HIT；停用肝素5～7日后，血小板數(shù)可恢復至正常則更支持診斷。（3）治療：停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預防血栓形成；發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發(fā)生后100天內，再次應用肝素或低分子肝素可誘發(fā)伴有全身過敏反應的急發(fā)性HIT。2、高脂血癥、骨質脫鈣（1）病因：長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子肝素較少發(fā)生。（2）預防與處理：在保障充分抗凝的基礎上，盡可能減少肝素或低分子肝素劑量；對存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調脂藥物、活性維生素D和鈣劑治療。3、低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒（1）病因：枸櫞酸鈉使用劑量過大或使用時間過長，或患者存在電解質和酸堿失衡。（2）預防與處理：采用無鈣、無堿、無鈉的置換液；治療過程中密切監(jiān)測游離鈣離子濃度、調整枸櫞酸鈉輸入速度和劑量；發(fā)生后應改變抗凝方式，并調整透析液和置換液的成份，給予積極糾正。血液透析濾過的血濾器選擇--HDF使用的透析器與HF使用的透析器類似，為高通量透析器或濾器。置換液的組成1、無菌、無致熱源置換液：內毒素＜0.03EU/ml、細菌數(shù)＜1×10-6cfu/ml。2、置換液的成份：應與細胞外液一致。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。置換液的制備1、聯(lián)機法（on-line）：為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經過濾后輸入體內。2、用靜脈輸液制劑制作：因價格昂貴，臨床基本不使用。血液透析濾過的置換液

血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(1)

（一）物品準備：血液透析濾過器、血液透析濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。（二）開機自檢檢查透析機電源線連接是否正常。打開機器電源總開關。按照要求進行機器自檢。（三）血液透析濾過器和管路的安裝檢查血液透析濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。查看有效日期、型號。按照無菌原則進行操作。安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(2)ConnectSub.Tubing？是否連接置換液管？按ONLINE上Enter鍵確認SelectmodeHDF?是否選擇HDF?使用↑↓鍵選擇治療模式Pleasewait請稍等所有置換液口液體被排掉Opensubport！打開沖洗口蘭色止動柄順時旋轉90度步驟一步驟三步驟二步驟四血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(3)Connectsubtubing!連接置換液管按壓Start/Stop鍵，使泵到達基本位，將置換液插頭推進置換液端口并將泵管段插入管路導軌，用止動柄關閉置換液端口。

Openpumpdoor！開泵門打開泵門Insertsub.tubing安裝置換液管按Start/Stop鍵使泵管段安裝到位，關閉置換液泵門。將帶有凹型連接器（紅色夾子）的末端與動脈血管路連接，打開夾子。將帶有凸型連接器（白色夾子）的末端與靜脈壺連接（后稀釋）或與動脈壺連接（前稀釋），關閉夾子。Openrinseport!打開沖洗口灰色止動柄轉至90度步驟五步驟七步驟六步驟八血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(4)Primingbloodlines預沖血路管按Prime鍵預沖開始，預沖量>180ml/分。當預沖量>2500ml，按Start/Stop鍵。

Connectringconnector連接沖洗連接頭沖洗連接頭與血路管靜脈端連接，然后將沖洗連接頭推進機器沖洗端口，用灰色止動柄關閉沖洗端口。Stoprinse?停止沖洗？按Enter鍵Removerinseconnector!移開沖洗連接頭將靜脈端接到污水桶步驟九步驟十一步驟十步驟十二血液透析濾過的操作程序及監(jiān)測(5)Entersubvolume！設定置換液量按volume鍵，用↑↓鍵設定置換量。按Enter鍵，StartHDF！Closerinseport關閉沖洗口灰色止動柄逆時針關閉沖洗口步驟十三步驟十四建立體外循環(huán)（上機）(1)1、血管通路準備（1）動靜脈內瘺穿刺1）檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。2）選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。3）根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。4）采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）。建立體外循環(huán)（上機）(2)（2）中心靜脈留置導管連接1）準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。2）打開靜脈導管外層敷料。3）患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。4）取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。5）分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。6）先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽。7）分別消毒導管接頭。8）用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。9）根據醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時，應根據醫(yī)囑在上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。10）醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。建立體外循環(huán)（上機）(3)2、血液透析濾過中的監(jiān)測（1）體外循環(huán)建立后，每小時測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，詳細記錄在血液濾過記錄單上。（2）自我查對：1）按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。2）根據醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。（3）雙人查對：自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。（4）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護。回血（下機）1、基本方法（1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。（2）插入無菌大針頭，放置在機器頂部。（3）調整血液流量至50～100ml/min。（4）關閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。（5）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。（6）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強制取出。（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）（7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2～3min左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20min后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。（8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。（9）治療結束囑患者平臥10～20分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血，聽診內瘺雜音良好。（10）向患者交代注意事項，送患者離開血液凈化中心。2、推薦ONLI