VAP的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

ICU護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理

-VAP的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

鄭群笑定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要類型，其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為遲發(fā)性VAP。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）致病轉(zhuǎn)機(jī)致病轉(zhuǎn)機(jī)Pathogenesis：1.肺吸入Aspiration2.吸入Inhalation

3.經(jīng)血傳播Haematogenousseeding4.毗連Contiguous最主要引致VAP是：肺吸入-液體和胃內(nèi)容物進(jìn)入患者呼吸道吸入-細(xì)菌經(jīng)氣管內(nèi)道管，呼吸機(jī)相關(guān)儀器進(jìn)入患者呼吸道呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）影響VAP是ICU最常見醫(yī)院感染肺炎，其影響：增加死亡率增加醫(yī)療成本延長入住ICU時間增加使用抗生素如何減低VAP

評估和分享記錄和共同努力臨床實踐創(chuàng)新和審核提高基礎(chǔ)知識警覺多管齊下的策略方針制定策略方針提高VAP知識基礎(chǔ)執(zhí)行預(yù)防VAP涉及決策者和衛(wèi)生保健提供者醫(yī)生和護(hù)士一起討論引致VAP因素及執(zhí)行預(yù)防措施，VAP率明顯減少成立“防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎團(tuán)隊”部門主管醫(yī)生呼吸?？祁檰栣t(yī)生病房護(hù)師運作經(jīng)理顧問護(hù)師病房護(hù)師經(jīng)理?？谱o(hù)師資深護(hù)師護(hù)師監(jiān)察專業(yè)知識教育執(zhí)行資源制訂措施VAP發(fā)病率

10—20%使用呼吸機(jī)患者最高發(fā)病率：神經(jīng)外科，創(chuàng)傷及燒傷重癥病房此類病人在ICU感染VAP最高減低VAP策略評估和分享記錄和共同努力臨床實踐創(chuàng)新和審核提高基礎(chǔ)知識警覺多管齊下的策略方針加強教育防止VAP感染知識：Basics講座目的和對象

重溫VAP知識醫(yī)生，護(hù)士，物理治療師及健康教育者新工作人員，包括新加入護(hù)士和醫(yī)生預(yù)防策略縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機(jī)械通氣時間避免不必要的氣管內(nèi)導(dǎo)管盡可能考慮非侵入性機(jī)械通氣如以下患者：慢性阻塞肺病急性肺水腫手術(shù)后呼吸衰竭肺炎免疫功能低預(yù)防策略防止肺吸入慎防氣管內(nèi)管意外移位意外移位或自行意外拔管引致增加肺吸入危險不必要的重新插管，會增加VAP的危險預(yù)防策略縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機(jī)械通氣時間護(hù)士授權(quán)調(diào)校鎮(zhèn)靜藥除了醫(yī)生每日嘗試停止鎮(zhèn)靜藥，護(hù)士應(yīng)評估患者使用適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥劑量（評估鎮(zhèn)靜藥工具），按醫(yī)囑調(diào)?；蛑袛噫?zhèn)靜藥，避免患者過度鎮(zhèn)靜，作準(zhǔn)備拔管和脫機(jī)。研究證明護(hù)士調(diào)校鎮(zhèn)靜藥，可改善患者：減少用呼吸機(jī)的日數(shù)減少住ICU的日數(shù)減少VAP的感染速度預(yù)防策略鎮(zhèn)靜藥調(diào)校工具介紹醒著Awake

1緊張，激動，不安Anxious，Agitated，Restless

2合作，辨認(rèn)，安靜Co-operative,OrientedandTranquil

3只響應(yīng)命令Respondstocommandonly

睡著Asleep

4對輕敲打/響聲很快反應(yīng)Briskresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus

5對輕敲打/響聲反應(yīng)緩慢Sluggishresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus

6對輕敲打/響聲并無反應(yīng)Noresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus常用醫(yī)囑預(yù)防策略防止肺吸入高坐臥位協(xié)助病人采用高坐臥位30-45度身體仰臥姿勢，增加肺吸入風(fēng)險及VAP高坐臥位已經(jīng)證明了好處及應(yīng)常規(guī)使用預(yù)防策略防止肺吸入護(hù)士授權(quán)調(diào)校鼻胃管喂養(yǎng)使用氣管內(nèi)導(dǎo)管引致患者聲門關(guān)閉功能受損，降低咳嗽反應(yīng)，導(dǎo)致增加胃內(nèi)容物肺吸入風(fēng)險喂養(yǎng)前驗證胃管在適當(dāng)位置：第一次檢驗：X光隨后檢驗：酸堿測試紙消化液pH值<5.5

使用聽診法檢查鼻胃管標(biāo)記檢查鼻胃管沒有在口腔內(nèi)打卷防止胃部過度擴(kuò)張，每四小時觀察胃內(nèi)容物潴留，按醫(yī)囑根據(jù)患者的攝食耐受性而調(diào)整份量，胃潴留太多應(yīng)減胃腸營養(yǎng)份量，或使用藥物幫助吸收。預(yù)防策略防止肺吸入認(rèn)識氣管內(nèi)導(dǎo)管特性采用適當(dāng)氣管內(nèi)導(dǎo)管黏液堆積=細(xì)菌溫床氣囊材料褶皺形成渠道分泌物和細(xì)菌通過渠道滲入呼吸道預(yù)防策略防止肺吸入認(rèn)識氣管內(nèi)導(dǎo)管特性多項研究SubglotticSecretionDrainage氣管內(nèi)導(dǎo)管，將積累在氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上的分泌物和細(xì)菌，用持續(xù)低抽吸力經(jīng)附設(shè)小管至氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上的小孔抽走，預(yù)防滲入下呼吸道。結(jié)果：VAP顯著減少，包括遲發(fā)性VAP。預(yù)防策略防止肺吸入預(yù)防細(xì)菌在口咽部定值口腔清潔可減少細(xì)菌形成應(yīng)提供通氣患者口腔護(hù)理由于缺乏機(jī)械咀嚼和唾液，引起牙菌斑形成。48小時后變成致命的革蘭氏(-)牙菌斑，含多種病原引VAP?？谇蛔o(hù)理：每天兩次，清潔口腔更大范圍，防止損傷舌頭和粘膜，防止牙菌斑累積和刺激口部免疫。注意：施行前要確保氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊保持足夠壓力，防止肺吸入。預(yù)防策略防止肺吸入預(yù)防細(xì)菌在口咽部定值加強有效的口咽部吸痰措施：應(yīng)使用較高的吸引力應(yīng)使用較大的吸痰導(dǎo)管應(yīng)每4小時或如有需要時執(zhí)行何時執(zhí)行？呼吸機(jī)接駁分離前氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊抽氣前更換氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊位置前病人轉(zhuǎn)身前預(yù)防策略防止肺吸入呼吸機(jī)接駁配件分離增加肺吸入減少呼吸機(jī)及管路不必要更換，當(dāng)明顯污垢或失靈才更換適時吸痰，如氣道分泌物潴留表現(xiàn)時才有吸痰指征，避免常規(guī)吸痰。預(yù)防策略預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道適當(dāng)吸痰適時吸痰，如氣道分泌物潴留表現(xiàn)時才有吸痰指征，避免常規(guī)吸痰。開放式和密閉式人工氣道吸引—VAP發(fā)生率無差異應(yīng)用無菌技術(shù)執(zhí)行氣管內(nèi)導(dǎo)管吸痰開放式人工氣道吸痰：使用無菌手套使用一次性吸痰管避免常規(guī)用生理鹽水經(jīng)氣道內(nèi)導(dǎo)管注入呼吸道稀釋黏痰，增加細(xì)菌感染及導(dǎo)致失去氧份預(yù)防策略預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道適當(dāng)管理呼吸機(jī)及相關(guān)配件確保正確清潔，消毒，呼吸設(shè)備及相關(guān)配件應(yīng)及時處理呼吸機(jī)管路冷凝水，避免流入患者呼吸道。預(yù)防策略防止肺吸入減少呼吸機(jī)及管路不必要更換ICU呼吸機(jī)及管路更換指引呼吸機(jī)相關(guān)配件更換時間呼吸機(jī)失靈才更換或如有需要時一次性呼吸管道明顯污垢或如有需要時密閉式人工氣道吸引管道每4日或如有需要時一次性加濕細(xì)菌過濾器每4日或如有需要時一次性呼吸管道+加熱濕化器+呼吸機(jī)每8日或如有需要時預(yù)防策略預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道防止患者接觸到潛在院內(nèi)病原體洗手是最簡單有效杜絕細(xì)菌形成及交互感染什么人？如何洗？什么時候洗？預(yù)防策略WHO世界衛(wèi)生組織建議什么時候洗手？五個必須洗手的時刻除去手套后1.直接接觸病人之前4.直接接觸病人之后5.接觸病人直接范圍之后3.接觸病人體液之后2.在清潔和進(jìn)行無菌流程前如何減低VAP評估和分享記錄和共同努力臨床實踐創(chuàng)新和審核提高基礎(chǔ)知識警覺多管齊下的策略方針臨床實踐創(chuàng)新提供HOB視覺提示器臨床實踐創(chuàng)新進(jìn)行氣管內(nèi)導(dǎo)管特性研究臨床實踐創(chuàng)新

防止肺吸入推行使用新儀器：持續(xù)氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊壓力儀器臨床實踐創(chuàng)新呼吸機(jī)相關(guān)配件更換時間呼吸機(jī)失靈才更換或如有需要時一次性呼吸管道明顯污垢或如有需要時密閉式人工氣道吸引管道每4日或如有需要時每7日或如有需要時一次性加濕細(xì)菌過濾器每4日或如有需要時一次性呼吸管道+加熱濕化器+呼吸機(jī)每8日或如有需要時每7日或如有需要時防止肺吸入減少呼吸機(jī)及管路不必要更換IC