紅細(xì)胞增多癥

關(guān)于紅細(xì)胞增多癥第一頁(yè)，共九頁(yè)，2022年，8月28日概念新生兒紅細(xì)胞增多癥-高黏滯度綜合征是新生兒期常見(jiàn)的問(wèn)題，其確切的病因、病理生理、治療及預(yù)后仍不清楚。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞變形及血漿黏滯度這3個(gè)主要因素決定全血黏滯度，但最重要的是血細(xì)胞比容，當(dāng)其在0.60～0.65(60%～65%)以下時(shí)，血細(xì)胞比容與血黏度呈線性相關(guān)，如再增高則呈指數(shù)相關(guān)。因此為實(shí)際應(yīng)用，臨床上將此兩種情況合二為一，因?yàn)榧t細(xì)胞增多癥的臨床癥狀都與高黏滯度有關(guān)，而大部分高黏滯度嬰兒都有紅細(xì)胞增多癥，反之亦然。新生兒紅細(xì)胞增多癥和高黏滯度綜合征不是同義名稱，因常同時(shí)存在，而合稱為新生兒紅細(xì)胞增多癥-高黏滯度綜合征。由于血液黏度增加，影響各器官的血流速率，導(dǎo)致缺氧、酸中毒及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少，帶來(lái)一系列癥狀。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜脈血血細(xì)胞比容≥0.65，血液黏滯度在11.5s時(shí)＞18厘泊(centipoise)/s。血細(xì)胞比容生后增加，2h達(dá)高峰，12h后下降至正常水平，因此生后12h采血檢測(cè)為較理想時(shí)間。第二頁(yè)，共九頁(yè)，2022年，8月28日病因本病的發(fā)生與一些因素有關(guān)，應(yīng)注意詢問(wèn)相關(guān)病史。有關(guān)因素為：①圍產(chǎn)因素；②環(huán)境因素；③生后臍帶結(jié)扎時(shí)間。本病病因可分為主動(dòng)型及被動(dòng)型兩大類。1.主動(dòng)型

胎盤功能不全伴有宮內(nèi)缺氧者可產(chǎn)生大量紅細(xì)胞，在周圍循環(huán)中網(wǎng)織紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞亦有增加，這可能是由于胎兒紅細(xì)胞生成素的介導(dǎo)作用。這種情況包括小于胎齡兒、過(guò)期產(chǎn)兒，母親有先兆子癇、嚴(yán)重心臟病、吸煙及產(chǎn)前用藥(如普萘洛爾)等。其他導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素濃度或活力增加的情況亦可發(fā)病，如母親有妊娠糖尿病，患兒為唐氏綜合征、13或18-三體綜合征、先天性甲狀腺毒癥、先天性腎上腺增生過(guò)長(zhǎng)及Beckwith綜合征等。2.被動(dòng)型

發(fā)生于胎兒接受紅細(xì)胞輸注者，正常足月兒最常見(jiàn)的原因是臍帶結(jié)扎延遲，有人比較早期及延遲結(jié)扎臍帶對(duì)足月新生兒血黏滯度及其他血液流變學(xué)參數(shù)影響，發(fā)現(xiàn)早期結(jié)扎臍帶兒(＜10s)，其血細(xì)胞比容從出生時(shí)的0.48±0.04降至0.43±0.06(生后24h)，血黏滯度無(wú)明顯改變；而延遲結(jié)扎臍帶兒(3min)，血細(xì)胞比容出生時(shí)為0.6±0.04，生后2h升至0.63±0.05，24h降至0.59±0.05，血液黏滯度在2h內(nèi)增加40%，但以后5天無(wú)明顯改變。被動(dòng)型中還包括母-胎輸血及雙胎間輸血的受血兒。第三頁(yè)，共九頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)病機(jī)制是多因素的，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后。嬰兒產(chǎn)

前缺氧可使紅細(xì)胞生成素增加導(dǎo)致紅細(xì)胞生成；急性產(chǎn)時(shí)缺氧而嬰兒臍循環(huán)完整者，胎盤血液可移至胎兒，使其血容量增加。此外，前已述及，延遲結(jié)扎臍帶亦可使新生兒血容量增加。這種短期內(nèi)血容量突然增加，體內(nèi)即產(chǎn)生生理性代償，血細(xì)胞比容及黏度增加；血管內(nèi)液體滲出至血管外區(qū)和血濃縮。液體的流量與黏滯度存在著相反關(guān)系。當(dāng)血細(xì)胞比容和血黏滯度增加時(shí)，全身各器官血流量即減少。心搏出量下降，而在動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右至左分流增加。當(dāng)血細(xì)胞比容超過(guò)0.7，肺血管阻力逐漸高于體血管阻力，腦血管阻力亦有增加。Bada等采用多普勒儀測(cè)定腦血流的平均流速(meanflowvelocity，MFV)及阻力指數(shù)(Pourcelotresistanceindex，PI)以觀察本綜合征的腦血流動(dòng)力學(xué)改變，結(jié)果表明：有癥狀的高黏度患兒的PI最高，MFV最低。胃腸道可見(jiàn)黏膜，黏膜下出血和壞死，在生后24h內(nèi)出現(xiàn)一系列胃腸道癥狀，包括壞死性腸結(jié)腸炎(NEC)，同時(shí)合并宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩者，NEC發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。因心搏出轉(zhuǎn)移至腎臟的量較大，因此在紅細(xì)胞增多癥患兒總的腎血流量并不明顯減少，但血流的分布有改變，導(dǎo)致腎小

球?yàn)V過(guò)率及腎小管重吸收能力的變化。尿量，尿鈉及尿鉀的排出明顯減少，并伴有血尿素氮及肌酐增加。1,25二羥維生素D3及24，25二羥維生素D3均顯著下降，推測(cè)是腎臟轉(zhuǎn)化25羥維生素D3的能力降低。紅細(xì)胞增多癥患兒葡萄糖消失率增加，低血糖的發(fā)生可能是腦攝取糖增加或因肝循環(huán)緩慢導(dǎo)致內(nèi)源性糖產(chǎn)生減少所致。高膽紅素血癥不僅是紅細(xì)胞破壞增加，也因攝入不當(dāng)，腸蠕動(dòng)減少導(dǎo)致膽紅素腸-肝循環(huán)增加引起。本病其他異常包括周圍血涂片中有刺突狀紅細(xì)胞，紅細(xì)胞碎片，有核紅細(xì)胞增加和血小板減少，曾報(bào)道由于周圍灌注不良，臨床表現(xiàn)周圍性青紫及一例患者食指壞疽。第四頁(yè)，共九頁(yè)，2022年，8月28日癥狀體征由于本病累及各個(gè)器官，因而臨床表現(xiàn)無(wú)特性。大部分患兒雖然有血細(xì)胞比容增加但無(wú)癥狀。1.外觀

外觀皮膚正常，在活動(dòng)后皮膚表現(xiàn)紅色或發(fā)紺，呈多血質(zhì)，35%患兒有高膽紅素血癥。2.呼吸系統(tǒng)

肺循環(huán)血的淤滯，引起氣體交換障礙，肺循環(huán)壓力增加，當(dāng)肺循環(huán)壓力大于體循環(huán)壓力時(shí)，可發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管或卵圓孔水平的右向左分流，表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、呼吸暫停。3.循環(huán)系統(tǒng)

由于冠狀動(dòng)脈灌注不足，氧及葡萄糖供應(yīng)減少，可引起心肌損害，若同時(shí)有血容量增加及血管阻力增加，導(dǎo)致心率加快、心臟擴(kuò)大甚或心力衰竭。微循環(huán)系統(tǒng)：血黏滯度增加致微循環(huán)淤滯、微血栓形成并可消耗凝血因子及血小板，引起出血，較大血栓可造成腦、冠狀動(dòng)脈、肺、腎、腸系膜、大網(wǎng)膜、肢端等的血栓栓塞，從而出現(xiàn)一系列相應(yīng)癥狀。4.消化系統(tǒng)

可致拒食、嘔吐、腹脹、消化道出血或發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。5.神經(jīng)系統(tǒng)

腦血流速度減慢致腦組織缺氧缺血，引起煩躁、嘔吐、呼吸暫停、肌張力低下、嗜睡甚或抽搐。6.泌尿系統(tǒng)

腎血流量減少而致尿少、蛋白尿、血尿甚或腎功能衰竭。7.血液系統(tǒng)

可出現(xiàn)高膽紅素血癥、有核紅細(xì)胞增多癥、血小板減少癥等。8.代謝方面

因血流量減慢，致葡萄糖消耗增加而出現(xiàn)低血糖、酸中毒；缺氧尚可損害甲狀旁腺致低血鈣。第五頁(yè)，共九頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)明確者，應(yīng)與腦內(nèi)出血癥相鑒別；同血液黏滯度增加至微血栓形成，消耗凝血因子和血小板，引發(fā)出血者，應(yīng)與出血性疾病相鑒別；還應(yīng)與肺動(dòng)脈高壓、壞死性小腸結(jié)腸炎等鑒別。外觀多血質(zhì)和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)可助鑒別。第六頁(yè)，共九頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：出生12h后靜脈血血紅蛋白(Hb)≥220g/L，紅細(xì)胞(RBC)＞7.0×1012/L，血細(xì)胞比容(HCT)＞0.65或2次周圍毛細(xì)血管血血細(xì)胞比容(HCT)＞0.70(離心速度應(yīng)3500轉(zhuǎn)/min，并持續(xù)30min，可免假陽(yáng)性發(fā)生)。上述3項(xiàng)指標(biāo)不完全一致時(shí)，最主要的指標(biāo)是血細(xì)胞比容(HCT)，其次是血紅蛋白(Hb)，只要血細(xì)胞比容(HCT)與血紅蛋白(Hb)符合，即可確診，僅血紅蛋白(Hb)符合者，應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查。雙胎輸血，首先娩出者多為受血者，常發(fā)生本癥，而胎兒的血紅蛋白差異大于50g/L時(shí)，可確診。其他輔助檢查：1.X線胸片

可了解患兒心、肺情況，可發(fā)現(xiàn)心胸比率增加，胸淤血改變等。2.超聲心動(dòng)圖

可見(jiàn)心功能下降。3.腦CT掃描

見(jiàn)多灶性梗死，腦出血及積水性腦異常。4.心電圖檢查

可發(fā)現(xiàn)右房肥大，S-T段改變及左室肥大。第七