肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)的整體觀

關(guān)于肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)的整體觀第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)的對象部位：脊柱、四肢組織結(jié)構(gòu)：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶疾?。骸±恚簱p傷、炎癥、手術(shù)后第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日常規(guī)講義（一種疾病）臨床診斷：癥狀,體征,影像學(xué)功能評定：項目,標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案目標(biāo)：近期,遠期方法：藥物,手法,運動,物理因子,作業(yè)流程：急性期,亞急性期,恢復(fù)期第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日整體觀診斷層面目標(biāo)層面局部層面系統(tǒng)層面?zhèn)€體層面專業(yè)層面醫(yī)學(xué)模式 舉例肩袖損傷下背痛第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與影像肩袖損傷無癥狀人群MRI肩袖損傷檢出率34%Sher，1995尸檢肩袖損傷發(fā)生率30.24%,無癥狀組MRI陽性率26.2%Reilly,2006第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與影像-腰椎無下背痛/坐骨神經(jīng)痛成年人MRI顯示腰椎間盤突出：9%-76%腰椎間盤膨出：20%-81%腰椎間盤退行性變：46%-93%腰椎管狹窄：1%-21%Jarvik，200232%無癥狀人群有腰椎影像陽性表現(xiàn)47%下背痛患者腰椎影像表現(xiàn)陰性Savage,1997第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日對疼痛的認識疼痛對人體的利與弊——無痛是永恒主題傷害感受器化學(xué)機械溫度疼痛性質(zhì)的鑒別診斷(化學(xué)性與機械性)止痛方法的選擇炎癥性疼痛：藥物，物理因子應(yīng)力性疼痛：牽引，手法，姿勢，運動第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日對活動受限的認識活動受限的利與弊——安全是永恒主題穩(wěn)定性與活動性的關(guān)系(StabilityvsMobility)增加ROM與增強肌力的關(guān)系第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)(普遍性)緩解疼痛促進組織愈合改善活動功能遠期目標(biāo)(特殊性/個體化)恢復(fù)(rehabilitation)超越(promotion)：依需求而定，以預(yù)防為目的第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日病患局部疾患部位：制動與活動組織常規(guī)修復(fù)時間個體差異：損傷或手術(shù)差別，血供安全應(yīng)力：非專業(yè)人員與專業(yè)人員相鄰部位的功能活動間接訓(xùn)練的理念與方法第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日岡上肌腱修補術(shù)后相鄰部位的活動肩胛帶的活動肘關(guān)節(jié)的活動間接訓(xùn)練健側(cè)肢體訓(xùn)練患側(cè)腕,前臂穩(wěn)定性訓(xùn)練(AI,RS)上肢軀干模式，阻力作用于健側(cè)第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日急性腰扭傷（左）間接訓(xùn)練程序(終點HR):無痛右側(cè)上肢D2E（右上軀干屈肌）右側(cè)上肢D2F（右上軀干伸?。┯覀?cè)下肢D1F（右下軀干屈?。┯覀?cè)上肢D1E（右側(cè)軀干屈?。┯覀?cè)下肢D1E（右下軀干伸?。┳髠?cè)上述程序第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日ROM+肌力<局部功能肌肉骨骼系統(tǒng)心肺血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)運動容量運動控制肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)完整是運動的基礎(chǔ)完整的運動控制才能正確啟動運動鏈第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日強度持續(xù)時間頻度第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日運動控制募集肌肉：準(zhǔn)確與協(xié)調(diào) Comerford,2001時間、組合、順序、強度、實時相互作用：主動肌與協(xié)同肌，主動肌與拮抗肌感覺輸入：關(guān)節(jié)位置與運動，肌肉收縮時序，內(nèi)外負荷運動控制的三個層次 Radebold,2001脊髓反射水平——肌梭，Golgi體腦干平衡水平——前庭覺，視覺，關(guān)節(jié)本體覺認知編程水平——存儲的信息，運動前饋運動控制的兩個系統(tǒng) Ebenbichler,2001有目的的主觀活動系統(tǒng)必要的維持平衡系統(tǒng)主觀動作反應(yīng)時間長度與所需穩(wěn)定程度成反比第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日運動控制障礙-下背痛肢體運動前腹橫肌啟動延遲Hodges,1996;Ebenbichler,2001突然外負荷變化軀干肌反應(yīng)延遲Cholewicki,2005軀干角度復(fù)位偏差大Gill,1998;Newcomer,2000O’Sullivan,2003軀干控制差,肌肉反射反應(yīng)延遲Zazulak,2007單腿站立能力差 Ebenbichler,2001兩點分辨覺降低 Luomajoki,2009與脊柱本體感覺,平衡,抗干擾能力相關(guān)Barr,2007第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日運動控制障礙—肩袖損傷正常人群肩部肌肉疲勞引起本體感覺下降

Carpenter,1998肌肉不平衡是肩袖損傷的重要原因

Vahl,2004肩痛投球手本體感覺減弱Safran,2001第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日運動控制訓(xùn)練方法局部穩(wěn)定性訓(xùn)練平衡訓(xùn)練Plyometric訓(xùn)練運動技巧訓(xùn)練作用傳入神經(jīng)敏感性增加穩(wěn)定肌啟動加快存儲信息增加，預(yù)置前饋豐富Borghuis,2008第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日強度持續(xù)時間頻度第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日提高靜態(tài)穩(wěn)定性技術(shù)SHRC(ShortenedHeldResistedContraction):被動或主動的將維持姿勢的伸肌置于短位，在短位進行低強度等長收縮，從非負重位進展至負重位，低強度（40％），持續(xù)10-30秒AI(AlternatingIsometrics)：在主動肌和拮抗肌之間有節(jié)律地交替進行等長收縮，之間無放松。增加耐力時強度低，增強肌力時強度高。RS(RhythmicStabilization)：促進共同收縮，或關(guān)節(jié)兩側(cè)的肌肉同時收縮，變換方向時無放松過程。第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日提高動態(tài)穩(wěn)定性技術(shù)SR,SRH：SR(SlowReversal)是主動肌與拮抗肌之間有節(jié)律地交替進行慢速抗阻收縮，逆轉(zhuǎn)之間無放松。需要時在長位可以快速牽伸啟動運動。SRH(SlowReversalHold)是終點加抗阻等長收縮AR(AgonisticReversals)：主動抗阻向心收縮后，進行抗阻離心收縮第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日強度持續(xù)時間頻度腰椎程序第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定平面應(yīng)用平衡墊球吊帶轉(zhuǎn)盤第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日強度持續(xù)時間頻度肩程序第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日有氧運動增強日?；顒拥哪芰εc信心釋放內(nèi)啡肽增加社會活動減輕恐懼躲避行為減輕焦慮增加腰腹肌有節(jié)律地交替運動改善血液循環(huán)Rainville2009第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日下背痛黃色預(yù)警信號表現(xiàn):抑郁,焦慮,易激惹行為:合作差,睡眠失調(diào),依從差,ADL與社會活動明顯減少理念:災(zāi)難性思維,痛不可控,痛不能活動及工作,夸大軀體癥狀,寄希望于特殊技術(shù)解決疼痛社會關(guān)系:缺乏或過度支持,教育程度低,職業(yè):滿意度低,支持少,與領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系緊張,保險賠償Last2009,Barr&Harrast2007第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日心理問題

與肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛下背痛,肩痛,腕關(guān)節(jié)痛,膝關(guān)節(jié)痛相關(guān)因素心理壓力心理社會問題工作需求同事關(guān)系工作滿意度Nahit,2005慢性下背痛1/3為心理源性O(shè)’Sullivan,2005心理壓力環(huán)境持續(xù)工作,肩痛增加50-90%Pope,2001第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日AAOS-臨床指南肩袖損傷31個建議中19個不確定（D）外展位固定:支具/枕頭固定時間術(shù)后開始主動運動時間家庭訓(xùn)練與康復(fù)機構(gòu)訓(xùn)練差別物理因子治療建議等級B（證據(jù)等級II） 運動療法,NSAIDs（非全層斷裂）Pedowitz,2011第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日NEURALACTIVEPASSIVEPanjabiModel(1992)第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日肌肉的作用腰椎數(shù)學(xué)模型極限90N<<1500N實測數(shù)值維持脊柱穩(wěn)定性的腹肌ADL:5%最大肌力劇烈運動：10%最大肌力維持脊柱穩(wěn)定性的背肌25%的最大肌力可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬極限第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日CONTROLACTUATORSTRANSDUCERSPanjabiModel(2003)第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日PanjabiModel(2006)第三十二