支氣管哮喘幻燈

支氣管哮喘

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科趙云霞

概念氣道慢性炎癥性疾病氣道高反應(yīng)性廣泛多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶這種癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解

全球約3億患者，各國患病率1%-18%不等，13-14歲的人群中哮喘的發(fā)病下降,但是兒童哮喘的發(fā)病率上升，考慮與診斷意識(shí)提高或發(fā)病確實(shí)上升有關(guān)。WHO估計(jì)每年有1千5百萬患者由于哮喘喪失勞動(dòng)力，占全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的1%流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制

病因—遺傳因素多基因遺傳：多遺基因遺傳（不同人種和不同基因有關(guān)），重點(diǎn)研究集中在四個(gè)方面：特異性變應(yīng)原IgE抗體產(chǎn)生；氣道高反應(yīng)性表達(dá)；炎癥介質(zhì)如細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、趨化因子的產(chǎn)生；TH1/TH2的免疫失衡

肥胖：一定的介質(zhì)如瘦素可以影響氣道功能促使哮喘發(fā)展

性別：低于14歲以下男童發(fā)病率是女童的兩倍。成人后婦女更容易發(fā)病。病因—環(huán)境因素變應(yīng)原：3歲以下對(duì)蟑螂、塵螨、動(dòng)物皮毛等過敏較多。有研究認(rèn)為早期暴露于上述物質(zhì)有利于降低敏感性，也有人認(rèn)為相反感染：病毒等職業(yè)敏感：約有300種，包括油漆工、廚師等吸煙：降低肺功能，降低藥物反應(yīng)，加重發(fā)作戶外/戶內(nèi)空氣污染食物：母乳喂養(yǎng)可導(dǎo)致哮喘，而牛奶和大豆蛋白用于嬰幼兒有更高的致病率發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制:

免疫-炎癥、神經(jīng)機(jī)制、氣道高反應(yīng)性一、炎癥炎癥細(xì)胞：肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等氣道結(jié)構(gòu)性細(xì)胞：氣道內(nèi)皮細(xì)胞、氣道平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞、氣道神經(jīng)炎癥介質(zhì)：100多種，主要包括炎癥趨化因子、白三烯、細(xì)胞因子、組胺、一氧化氮、前列腺素D2等氣道重構(gòu)發(fā)病機(jī)制

一、炎癥機(jī)制

IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)（allergy）

Immediate-phaseasthmaticresponses(IAR)速發(fā)型哮喘反應(yīng)

Late-phaseasthmaticresponses(LAR)遲發(fā)型哮喘反應(yīng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

一、炎癥機(jī)制

（airwayinflammation)多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子參與，相互作用的結(jié)果發(fā)病機(jī)制二、神經(jīng)機(jī)制β-腎上腺素受體功能低下迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)分泌的舒張支氣管和收縮支氣管的介質(zhì)失調(diào)發(fā)病機(jī)制

三、氣道高反應(yīng)性

airwayhyperresponsiveness,AHR

表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)

AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR并非都是支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制

三、氣道高反應(yīng)性

發(fā)生機(jī)制氣道炎癥神經(jīng)因素氣道平滑肌因素遺傳因素氣道重構(gòu)發(fā)病機(jī)制

四、其他學(xué)說胃食管反流學(xué)說微血管滲漏學(xué)說迷走神經(jīng)緊張學(xué)說大腦皮層功能異常學(xué)說其他發(fā)病機(jī)制病理病理

早期肉眼解剖學(xué)上較少器質(zhì)性改變

疾病進(jìn)展，病理表現(xiàn)典型：

1、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

2、上皮細(xì)胞破壞：氣道上皮脫落、纖毛細(xì)胞損傷

3、

基底膜變化：基底膜增厚

4、

黏液腺肥大

5、氣道黏液栓形成長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作→氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

癥狀臨床表現(xiàn)廣泛多樣，典型表現(xiàn)為發(fā)作性的咳嗽、胸悶、呼吸困難體征緩解期：可無體征發(fā)作時(shí)：胸部呈過度通氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)嚴(yán)重發(fā)作：可出現(xiàn)奇脈、胸腹反常呼吸、發(fā)紺等，可出現(xiàn)“寂寞肺”臨床表現(xiàn)有關(guān)哮喘的幾個(gè)概念哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作達(dá)24小時(shí)以上，經(jīng)用常規(guī)藥物治療無效脆性哮喘難治性哮喘臨床表現(xiàn)脆性哮喘：1977年首次提出該定義I型脆性哮喘，哮喘癥狀經(jīng)過充分的藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作,PEF變異率持續(xù)增高。具體診斷指標(biāo)為:日間PEF變異率>40%;哮喘發(fā)作時(shí)間占全天時(shí)間一半以上II型脆性哮喘:平時(shí)癥狀平穩(wěn),突然發(fā)生嚴(yán)重甚至危及生命的哮喘發(fā)作,發(fā)作期間至少伴有一次意識(shí)喪失臨床表現(xiàn)難治性哮喘：目前仍然沒有統(tǒng)一的定義。占哮喘患者的5%，但是占住院人群的50%左右。2010年：經(jīng)過第4步治療，緩解藥物加2種或更多的控制藥物治療6月以上，仍未達(dá)到可控制水平的哮喘難治性哮喘并非專指危重或致命性哮喘，而是包含了以往所謂的重癥哮喘、激素依賴/抵抗性哮喘、難以控制的哮喘、控制不良的哮喘、脆性哮喘、不可逆性哮喘等等幾種特殊類型的哮喘運(yùn)動(dòng)型哮喘藥物性哮喘職業(yè)性哮喘咳嗽變異性哮喘花粉變應(yīng)性哮喘實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）痰液檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞呼吸功能檢查

1.通氣功能檢測(cè)

2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)

3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

4.PEF及其變異率測(cè)定肺功能-舒張實(shí)驗(yàn)肺功能-激發(fā)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（二）動(dòng)脈血?dú)夥治鲚p度：呼吸性堿中毒進(jìn)展：缺氧，CO2潴留胸部X線檢查過度通氣感染表現(xiàn)特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

1.體外試驗(yàn)采血測(cè)定血內(nèi)IgE2.在體試驗(yàn)皮膚變應(yīng)原測(cè)試，更常用；吸入變應(yīng)原測(cè)試

診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，可能與多種因素有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性②舒張?jiān)囼?yàn)陽性③晝夜PEF變異率≥20%符合1-4條或4.5條者，可以診斷為支氣管哮喘診斷

支氣管哮喘分期及分級(jí)急性發(fā)作期癥狀突然發(fā)生或加?。环譃檩p度、中度、重度、危重非急性發(fā)作期無急性發(fā)作但是仍有不同程度的癥狀；分為控制、部分控制、未控制診斷非急性發(fā)作期

治療

一、治療前提

脫離過敏原治療

二、治療藥物緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張劑）

1.β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑2.抗膽堿藥3.茶堿類作用及不良反應(yīng)控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）

1.糖皮質(zhì)激素

2.LT調(diào)節(jié)劑3.抗組胺藥及色甘酸鈉治療β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn)：具有很強(qiáng)的支氣管舒張作用，起效快，副作用較小，是治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物非選擇性的β腎上腺素受體激動(dòng)劑，包括腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃素，由于其具有一系列的心血管系統(tǒng)興奮的副作用，并且作用時(shí)間短、應(yīng)用劑量較大，已經(jīng)基本淘汰治療β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑β2腎上腺素受體激動(dòng)劑分類短效：速效短效（沙丁胺醇，特步他林）長(zhǎng)效：速效長(zhǎng)效（福莫特羅）慢效長(zhǎng)效（沙美特羅，丙卡特羅）治療抗膽堿能藥物分類：溴化異丙托品：非選擇性，速效，短效噻托溴胺：長(zhǎng)效，高選擇性，給藥1/日不良反應(yīng)：口干、惡心、嘔吐，前列腺、青光眼慎用。溴化異丙托品具有適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)腺體分泌的作用，不影響粘液的粘稠度，亦不抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，故不會(huì)造成咳痰困難治療茶堿類品種：氨茶堿喘定（雙羥茶堿）多索茶堿不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)頭痛、心悸心律失常重度患者可抽搐、昏迷多種藥物影響茶堿代謝治療糖皮質(zhì)激素位置：吸入性糖皮質(zhì)激素是治療慢性哮喘的最有效的藥物種類：全身用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍、地塞米松吸入用糖皮質(zhì)激素：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松治療糖皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素相當(dāng)劑量HPA抑制作用半衰期短效氫化可的松20mg0.25～1.5d1.5h中效潑尼松5mg1.25～1.5d1.0h

潑尼松龍5mg1.25～1.5d3.5h長(zhǎng)效甲基潑尼松龍4mg1.25～1.5d3.5h

地塞米松0.75mg2.75d6.0h治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類起效緩慢，如氫化可的松靜脈注射后約4～8小時(shí)出現(xiàn)呼吸功能改善，約3天后才可明顯起效重度哮喘發(fā)作可給予氫化可的松400～1000mg/d或甲基潑尼松龍80～160mg/d治療糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素：與糖皮質(zhì)激素受體有有高度親和力，局部抗炎活性強(qiáng)，局部應(yīng)用后肺組織濃度高，停留時(shí)間長(zhǎng)，有較高的肺/全身分布比，口服生物利用度低，盡量少的全身不良反應(yīng)上述性質(zhì)主要受其脂溶性高低影響不良反應(yīng)：全身：局部：口咽部念珠菌感染，聲嘶治療糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑作用：降低哮喘癥狀，減輕咳嗽，改善肺功能，降低氣道炎癥和減輕發(fā)作位置：輕度哮喘可作為糖皮質(zhì)激素的替代治療；對(duì)于中至重度哮喘可減少激素用量；對(duì)阿司匹林哮喘的療效較好；大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，白三烯調(diào)節(jié)劑作為輔助治療較β2腎上腺素受體激動(dòng)劑療效稍差不良反應(yīng)：使用中注意監(jiān)測(cè)肝功能治療治療

幾種常用藥品治療

儲(chǔ)霧罐治療空氣壓縮霧化機(jī)治療加藥處空氣壓縮霧化機(jī)三、急性發(fā)作期治療輕度中度重度至危重度監(jiān)測(cè)血?dú)馇闆r；靜脈使用激素；水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)；機(jī)械通氣治療危重患者的治療流程血?dú)夥治觯篜CO2高于45mmHg或PO2低于60mmHg，氧飽和度低于90%初始治療：1、吸氧使氧飽和度達(dá)到90%以上，兒童需達(dá)到95%以上。2、持續(xù)吸入短效的β2激動(dòng)劑1小時(shí)。3、患者最近應(yīng)用口服激素，或急性嚴(yán)重發(fā)作，應(yīng)用全身激素。4、禁忌使用鎮(zhèn)定劑治療危重患者的治療1小時(shí)后評(píng)估：查體、血?dú)狻⒎喂δ軠p輕：繼續(xù)氧療；吸入β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物每1小時(shí)1次；口服激素；持續(xù)治療1～3小時(shí)加重：繼續(xù)吸氧；吸入β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物；全身激素；靜滴鎂治療危重患者的治療1～2小時(shí)再評(píng)價(jià)對(duì)藥物有部分反應(yīng)：繼續(xù)上述治療無反應(yīng)，血?dú)夥治鰺o改善：轉(zhuǎn)入重癥室；吸入β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物；靜脈應(yīng)用β2激動(dòng)劑、茶堿；可能應(yīng)用機(jī)械通氣治療

四、慢性持續(xù)期治療首先評(píng)估控制情況：控制、部分控制、未控制根據(jù)哮喘控制情況進(jìn)行分步用藥，共分為5步急性發(fā)作后的方案應(yīng)在2周至1月進(jìn)行評(píng)估治療方案3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥治療

五、免疫治療特異性脫敏治療注意實(shí)施條件保證非特異性輔助治療治療

哮喘教育與管理與哮喘患者結(jié)成互相信賴的朋友保證家庭治療、監(jiān)測(cè)情況的實(shí)施定期復(fù)診自救及及時(shí)就診護(hù)理評(píng)估病史：患病及診療經(jīng)過

評(píng)估與哮喘有關(guān)的病因和誘因

心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估：一般狀態(tài)

皮膚黏膜

胸部體征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)、血?dú)夥治?、肺功能、X線檢查常用護(hù)理診斷/問題氣體交換受損清理呼吸道無效知識(shí)缺乏目標(biāo)病人呼吸困難緩解能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液能夠正確使用定量吸入器護(hù)理措施及依據(jù)一、氣體交換受損

環(huán)境與體位

飲食護(hù)理

口腔皮膚護(hù)理

緩解緊張情緒

用藥護(hù)理：糖皮質(zhì)激素、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿類、其他

氧療護(hù)理