第十四章 分支桿菌屬

第十四章

分枝桿菌屬

1882年Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌為結(jié)核病的病原菌，1886年Lehmann與Neumann將其正式命名為結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)，簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌與麻風(fēng)桿菌是主要的致病菌本屬細(xì)菌的特點(diǎn)為細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)，這與其染色性、抵抗力、致病性等密切相關(guān)結(jié)核病是一種古老的疾病。從新石器時(shí)代人類的遺骨和古代木乃伊的骨關(guān)節(jié)的病理組織中，已發(fā)現(xiàn)人類在史前時(shí)代已患過(guò)結(jié)核病。中國(guó)醫(yī)史中，結(jié)核病最早記載于《內(nèi)經(jīng)》并形容為“虛癆”之癥。古代文獻(xiàn)有提及肺癆為癆蟲于肺所致，但未能確定致病的成因。

19世紀(jì)，結(jié)核病在歐洲和北美大肆流行，散布到社會(huì)的各個(gè)階層，生活困頓的人群成了結(jié)核病的溫床。而且是當(dāng)時(shí)造成死亡的主要原因，被人們稱為“巨大的白色瘟疫”。許多當(dāng)年杰出的人物罹患結(jié)核?。貉┤R、席勒、勃朗寧、梭羅等。結(jié)核病的流行甚至影響了詩(shī)人和藝術(shù)家的思想。

德國(guó)科學(xué)家RobertKoch在1882年發(fā)現(xiàn)了一種特殊的微生物——結(jié)核桿菌，結(jié)核病的致病細(xì)菌。他還證明了這種微生物是可以在培養(yǎng)基里培養(yǎng)出來(lái)的。這一發(fā)現(xiàn)使得結(jié)核的實(shí)驗(yàn)研究成為現(xiàn)實(shí)。世界結(jié)核病防治現(xiàn)狀自發(fā)現(xiàn)MTB以來(lái)，全球約有兩億人死于TB，且疫情發(fā)展日趨嚴(yán)重。WHO已將TB作為重點(diǎn)控制的傳染病之一，并于1995年起將每年的3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”，以提醒公眾加深對(duì)TB的認(rèn)識(shí)。據(jù)WHO預(yù)計(jì)，目前全球約20億人已感染了MTB。全球現(xiàn)有TB病人2000萬(wàn)。TB的死亡將達(dá)歷史最高水平，全球每天有8000人死于TB，每年約300萬(wàn)人死于TB。特別是在發(fā)展中國(guó)家，TB的形勢(shì)尤其嚴(yán)峻，全球98％的TB死亡和95％的新發(fā)TB都是在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)屬于全球22個(gè)TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，TB的患病人數(shù)在世界各國(guó)中居于第2位。我國(guó)TB的流行具有“五多一高”的特點(diǎn)：MTB感染人數(shù)多。現(xiàn)患肺TB病人多。TB死亡人數(shù)多。耐藥TB人多。農(nóng)村TB人多。傳染性肺TB患者疫情居高不下。第一節(jié)結(jié)核分枝桿菌

分枝桿菌屬（Mycobacterium）是一類細(xì)長(zhǎng)或稍彎的桿菌，因有分枝生長(zhǎng)的趨勢(shì)而得名。

結(jié)核桿菌引起結(jié)核病。對(duì)人類致病的有人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。1.形態(tài)與染色

結(jié)核桿菌細(xì)長(zhǎng)略彎曲，端極鈍園，大小約1～4×0.4μm，呈單個(gè)或分枝狀排列，無(wú)莢膜、無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞。

在陳舊的病灶和培養(yǎng)物中，形態(tài)常不典型，可呈顆粒狀、串珠狀、短棒狀、長(zhǎng)絲形等。一、生物學(xué)性狀

抗酸染色（Ziehl-Neelsen）顯示痰標(biāo)本中染為紅色的特異性抗酸細(xì)菌（結(jié)核桿菌）。其他非抗酸性細(xì)菌及細(xì)胞漿質(zhì)等呈藍(lán)色。結(jié)核桿菌的抗酸性取決于胞壁內(nèi)所含分枝菌酸殘基和胞壁固有層的完整性。2.培養(yǎng)特性與生化反應(yīng)?專性需氧菌?營(yíng)養(yǎng)要求高：在含有蛋黃、馬鈴薯、甘油和天門冬酰胺等的固體培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)。最適pH為6.5~6.8，最適溫度為37℃。?生長(zhǎng)緩慢：18~24h繁殖一代，接種后3～4周才出現(xiàn)肉眼可見的菌落。菌落為干燥、堅(jiān)硬、表面呈顆粒狀、乳酪色或黃色，形似菜花樣。在液體培養(yǎng)基中呈粗糙皺紋狀菌膜生長(zhǎng)。?不發(fā)酵糖類：與牛分枝桿菌的區(qū)別在于前者可合成煙酸和還原硝酸鹽，而后者則不能。結(jié)核桿菌培養(yǎng)的菌落金胺染色抗酸染色菌落抗酸染色菌落“讒、懶、頑、變”“讒、懶”：胞壁含脂質(zhì)高，營(yíng)養(yǎng)要求高，生長(zhǎng)緩慢；

羅氏培養(yǎng)基（含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無(wú)機(jī)鹽、孔雀綠等）培養(yǎng)需2-4周有菌落生成“頑”：對(duì)某些理化因素抵抗力較強(qiáng)

抗干燥：在干燥痰中可生存6-8個(gè)月，附在塵埃上傳染性可保持8-10d;

抗酸堿：抗6%H2SO4或4%NaOH達(dá)30min

抗染料：1:13000孔雀綠或1:75000結(jié)晶紫

“變”：形態(tài)、菌落、毒力及耐藥性均可變異卡介苗（Bacille

Calmette-Guerin，BCG）是毒力變異株，即將有毒的牛型結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)于含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)13年230次傳代而獲得的減毒活菌株，現(xiàn)廣泛用于人類結(jié)核病的預(yù)防。耐藥變異株L型變異結(jié)核桿菌的掃描電鏡照片殺滅結(jié)菌的方法：

1、陽(yáng)光下暴曬2h；

2、5%-12%來(lái)蘇作用5min-2h；

3、75%酒精接觸2min；

4、煮沸1min；

5、焚燒—是最簡(jiǎn)便的滅菌方法二、致病性與免疫性1.致病物質(zhì)：菌體成分類脂：

磷脂

(phosphatide)-刺激單核細(xì)胞增生，并能抑制蛋白酶對(duì)組織的分解作用索狀因子(cordfactor)-6,6雙分枝菌酸海藻糖,破壞線粒體膜及酶類,抑制粒胞游走,引起慢性肉芽腫等作用硫酸腦苷酯(sulfatides)-有毒菌株細(xì)胞壁上的成分，能抑制吞噬體與溶酶體融合，使結(jié)核桿菌可在胞內(nèi)存活。分枝菌酸

(mycolicacid)–可游離存在或與多糖結(jié)合成糖脂。臘質(zhì)D(wax-D)-肽糖脂與分枝菌酸的復(fù)合物,可引起遲發(fā)型超敏反應(yīng),并具有佐劑的作用。ProteinWax-D+機(jī)體致敏對(duì)結(jié)核菌素產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)蛋白質(zhì)也可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體蛋白質(zhì)：多糖

:

能非特異性刺激機(jī)體免疫功能；莢膜多糖與粘附、抗吞噬作用有關(guān)。2.致病性結(jié)核桿菌呼吸道

消化道破損皮膚粘膜肺結(jié)核

腸結(jié)核皮膚結(jié)核病傳播途徑：傳染源：患者（開放性肺結(jié)核）肺外感染原發(fā)感染肺結(jié)核多發(fā)生于兒童

原發(fā)灶（滲出性炎性病灶）淋巴管肺門淋巴結(jié)

原發(fā)綜合征胸透為啞鈴形陰影結(jié)菌的休眠狀態(tài)結(jié)菌的播散多發(fā)生于成年人誘發(fā)因素：原發(fā)病灶中潛伏的結(jié)核桿菌；外界的結(jié)核桿菌再次侵入。感染特點(diǎn)：病灶局限，鈣化、纖維化，一般不累及鄰近淋巴結(jié)，但易發(fā)生干酪樣壞死和形成空洞，菌隨痰排出，稱為開放性肺結(jié)核。原發(fā)后感染3.免疫性抗結(jié)核免疫屬于感染性免疫,或稱有菌免疫感染性免疫（infectionimmunity）:或稱有菌免疫,常見于某些胞內(nèi)寄生菌的感染(例如結(jié)核分枝桿菌),機(jī)體特異性免疫的建立與維持有賴于病原菌在體內(nèi)的存在,一旦體內(nèi)病原菌消失,免疫力也隨之消失。

第1次

10～14天

結(jié)菌健康豚鼠局部

皮下注射

出現(xiàn)潰瘍，不易痊愈附近淋巴結(jié)腫大

擴(kuò)散全身多數(shù)豚鼠死亡

（原發(fā)感染特點(diǎn)）

4.超敏反應(yīng)與郭霍現(xiàn)象（Kochphenomenon）

第2次1~2天

結(jié)菌存活豚鼠局部較

皮下注射淺潰瘍，易痊愈附近淋巴結(jié)不腫大，

結(jié)菌不擴(kuò)散全身豚鼠無(wú)死亡

（原發(fā)后感染特點(diǎn)）

Mφ活化rRNAT細(xì)胞亞群————

遞呈

IL-2抑制Mφ內(nèi)結(jié)菌繁殖等

IFN-r活化Mφ殺滅結(jié)菌免疫反應(yīng)與超敏反應(yīng)同時(shí)存在結(jié)核菌素

Mφ活化另一亞群T細(xì)胞——

蠟質(zhì)D

遞呈

IL-1抑制Mφ移動(dòng)等增強(qiáng)Mφ內(nèi)結(jié)菌繁殖

IL-6炎癥反應(yīng)

5.結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)定義：屬于遲發(fā)型超敏反應(yīng)，用結(jié)核菌素試劑作皮膚試驗(yàn)，感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌或接種過(guò)卡介苗者，一般都出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)核菌素試劑：1.舊結(jié)核菌素(oldtuberculin,OT):是結(jié)核桿菌在甘油肉湯中的培養(yǎng)物經(jīng)加熱濃縮的濾液，其主要成分是結(jié)核菌蛋白。2.純蛋白衍生物(purifiedproteinderivative,PPD):

是結(jié)核桿菌培養(yǎng)物經(jīng)三氯醋酸沉淀析出的純結(jié)合菌蛋白。試驗(yàn)方法：常規(guī)試驗(yàn)取OT或PPD0.1ml(含5個(gè)單位)，注入前臂掌側(cè)皮內(nèi)，48-72h后，檢查局部有無(wú)紅腫硬結(jié)等。若懷疑有活動(dòng)性結(jié)核，宜作分級(jí)試驗(yàn)。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果：注射局部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)

≥5mm，陽(yáng)性反應(yīng)：機(jī)體已感染過(guò)結(jié)核桿菌或卡介苗接種成功，對(duì)結(jié)核桿菌有遲發(fā)型超敏反應(yīng)及一定的特異性免疫力?！?5mm，強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)：可能有活動(dòng)性結(jié)核感染，應(yīng)進(jìn)一步追查病灶。

<5mm，陰性反應(yīng)：可能未感染過(guò)結(jié)核桿菌，還應(yīng)考慮：受試者處于原發(fā)感染早期，T淋巴細(xì)胞尚未被致敏；患嚴(yán)重結(jié)核病或其他傳染病的患者；使用免疫抑制劑者。實(shí)際應(yīng)用：選擇BCG接種對(duì)象和測(cè)定BCG接種后的免疫效果；結(jié)核桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查；作為嬰幼兒（尚未接種BCG）結(jié)核病的輔助診斷；測(cè)定腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能。

微生物學(xué)檢查標(biāo)本的采取和集菌直接涂片染色鏡檢(L型）培養(yǎng)后涂片染色鏡檢（L型）動(dòng)物試驗(yàn)細(xì)菌學(xué)基因診斷免疫學(xué)檢測(cè)（結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)）結(jié)核病診斷=臨床表現(xiàn)+X線攝片+微生物學(xué)檢查特異性防治卡介苗預(yù)防

接種對(duì)象主要是新生兒和結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的兒童。接種兩個(gè)月后再作結(jié)核菌素試驗(yàn)，若為陰性，需再次接種。接種后獲得的免疫力可維持3-5年。藥物治療

治療原則是聯(lián)合用藥、規(guī)則用藥。在藥物治療過(guò)程中應(yīng)定期作結(jié)核桿菌藥物敏感試驗(yàn)。

“DOTS（DirectlyObservedTreatment，ShortCourseChemotherapy）”

即直接督導(dǎo)下的短程化療，是目前最有效的控制結(jié)核病新策略。1977