抗炎合劑加味治療膿毒癥應(yīng)激性高血糖療效觀察,急診醫(yī)學(xué)論文

抗炎合劑加味治療膿毒癥應(yīng)激性高血糖療效觀察,急診醫(yī)學(xué)論文應(yīng)激性高血糖是膿毒癥患者預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素.應(yīng)激性高血糖水平與危重病情呈正相關(guān),隨著血糖的升高,感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,機(jī)械通氣時(shí)間、院內(nèi)感染的發(fā)生率、入住監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間及病死率均上升.筆者既往研究發(fā)現(xiàn)抗炎合劑對(duì)治療膿毒癥有效,本研究應(yīng)用抗炎合劑加味治療膿毒癥應(yīng)激性高血糖獲得了較好的療效.現(xiàn)報(bào)告如下.1資料與方式方法1.1病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)2007年標(biāo)準(zhǔn)[1].中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)亦參照2007年草案中毒熱內(nèi)盛證候并結(jié)合臨床實(shí)踐,擬主癥為高熱、神昏、脈數(shù);次癥為疼痛、腹脹、納呆等.入選患者必須知足上述3項(xiàng)主癥,可兼有次要證候,經(jīng)2名高年資主治職稱及以上中醫(yī)師同時(shí)斷定符合者.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有糖尿病史;(2)入院后查糖化血紅蛋白高于6.5%;(3)年齡小于18周歲或大于80周歲;(4)血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定不宜行鼻飼及口服藥物治療患者;(5)不符合熱毒內(nèi)盛證者.1.2臨床資料選擇筆者所在醫(yī)院ICU及急診科2018年7月至2020年6月符合膿毒癥并應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)以及符合熱毒內(nèi)盛者74例,將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組39例和對(duì)照組35例.治療組男性21例,女性18例;年齡(61.388.43)歲;APACHEⅡ評(píng)分(19.253.56)分,空腹血糖(14.733.86)mmol/L.對(duì)照組男性17例,女性25例;年齡(60.919.18)歲;APACHEⅡ評(píng)分(18.444.89)分,空腹血糖(14.164.12)mmol/L.兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P0.05).1.3治療方式方法兩組基礎(chǔ)治療均給予膿毒癥常規(guī)集束化治療及積極抗感染治療,并配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或混合營(yíng)養(yǎng).控制血糖方式方法:兩組患者均將100U胰島素溶入0.9%氯化鈉注射液100mL中,使用微量泵持續(xù)以4~6U/h速度泵入,每2~4h測(cè)定血糖1次,對(duì)照組血糖嚴(yán)格控制在4.6~6.0mmol/L范圍,治療組血糖控制在6.0~9.0mmol/L范圍,在血糖8.0mmol/L,可改用間斷皮下注射方式控制血糖.同時(shí)治療組加用抗炎合劑(由上海市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供),藥物組成:生大黃、黃連、黃芩、厚樸、敗醬草.上方濃煎取汁液100mL,分2次口服或鼻飼,并觀察兩組療效.1.4觀察指標(biāo)兩組患者均于入組當(dāng)天及第8日分別測(cè)定腫瘤壞死因子(TNF-)、C反響蛋白(CRP)、空腹血糖、空腹C肽并計(jì)算胰島素敏感指數(shù),同時(shí)測(cè)定APACHEⅡ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分,統(tǒng)計(jì)低血糖發(fā)生率,隨訪28d死亡率.中醫(yī)證候評(píng)分及療效斷定方式方法:治療前后根據(jù)消失、輕、中、重度,主癥證候分別計(jì)為0、2、4、6分,次癥證候分別記為0、1、2、3分.證候療效率=(治療前的證候積分-治療后的證候積分)/治療前的中醫(yī)證候積分100%.1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照(中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〕.臨床控制:治療后證候療效率95%.顯效:治療后證候療效率70%且95%.有效:治療后證候療效率為30%且70%.無(wú)效:治療后證候療效率30%.1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)量資料以(xs)表示,并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn).P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.2結(jié)果2.1兩組臨床綜合療效比擬見(jiàn)表1.結(jié)果示經(jīng)過(guò)7d治療后,治療組中醫(yī)證候總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P0.05).2.2兩組治療后空腹血糖、空腹胰島素、胰島素敏感指數(shù)、低血糖發(fā)生率及隨訪28d死亡率比擬見(jiàn)表2.結(jié)果示治療后治療組空腹血糖高于對(duì)照組(P0.05),但低血糖的發(fā)生率卻顯著低于對(duì)照組(P0.01);胰島素敏感性改善治療組優(yōu)于對(duì)照組(P0.05),兩組28d病死率相當(dāng).2.3兩組治療前后炎癥因子水平比擬見(jiàn)表3.結(jié)果示經(jīng)治療后,治療組TNF-、CRP水平均低于對(duì)照組(P0.01).3討論膿毒癥并發(fā)應(yīng)激性高血糖是膿毒癥的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其產(chǎn)生的機(jī)制主要與膿毒癥炎癥因子瀑布樣釋放相關(guān).膿毒癥大量炎癥因子的產(chǎn)生,影響了胰島素受體或造成胰島素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路缺陷相關(guān),造成膿毒癥胰島素抵抗;炎癥因子還能夠促使腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等升血糖激素的分泌,引起高分解代謝狀態(tài),并造成了代謝紊亂,這兩種因素均可導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖.而高血糖又可加劇患者炎癥反響程度,加重感染程度和增加臟器功能衰竭的發(fā)生,同時(shí)高血糖還可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度活化可導(dǎo)致微血管收縮,血流淤滯,加重組織缺氧和臟器功能受損[3].TNF-在膿毒癥炎癥因子瀑布樣釋放中起關(guān)鍵作用,同時(shí)TNF-在膿毒癥的胰島素抵抗中亦起到重要作用:TNF-可通過(guò)增加胰島素受體絲氨酸或蘇氨酸磷酸化而降低其酪氨酸磷酸化,使其不能與胰島素受體正常結(jié)合,進(jìn)而抑制胰島素受體的激酶活性[4],誘導(dǎo)了胰島素抵抗.TNF-還可刺激脂肪分解釋放脂肪酸[5-6],使血糖升高.CRP濃度升高,亦抑制胰島素受體-絡(luò)氨酸激酶活性而加重胰島素抵抗(IR)[7].在膿毒癥應(yīng)激性血糖升高患者中,炎癥因子大量釋放可導(dǎo)致血糖升高,而應(yīng)激性高血糖亦可刺激血中炎癥細(xì)胞因子分泌增加,兩者互為因果,構(gòu)成膿毒癥惡性循環(huán).本次研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)積極干涉膿毒癥炎癥因子釋放水平,可顯著改善膿毒癥IR,進(jìn)而對(duì)膿毒癥預(yù)后產(chǎn)生較好影響.當(dāng)前對(duì)膿毒癥血糖控制水平存在爭(zhēng)議,既往以為采用胰島素強(qiáng)化療法嚴(yán)格控制血糖有利于膿毒癥患者的治療[7],但近期發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療,發(fā)生低血糖等不良反響增加,同時(shí)對(duì)患者中長(zhǎng)期生存率無(wú)明顯受益之處[9-10].但在對(duì)膿毒癥應(yīng)激性高血糖治療中發(fā)現(xiàn),胰島素可抑制NF-B的調(diào)節(jié)途徑,進(jìn)而減少TNF-等多種炎性因子的濃度及炎性反響水平.胰島素還可通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的合成分泌,抑制太多的誘生型一氧化氮合酶(iNOS)的產(chǎn)生,進(jìn)而保衛(wèi)患者內(nèi)皮細(xì)胞功能,對(duì)預(yù)防多臟器功能衰竭的發(fā)生有一定的作用[11].因而,對(duì)膿毒癥應(yīng)激性高血糖控制水平,還可能需要進(jìn)一步探尋求索.本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用強(qiáng)化胰島素治療,確可在一定程度降低炎癥因子水平,但顯著增加了低血糖發(fā)生率.而28d生存率,強(qiáng)化胰島素治療組似乎有不利影響.而試驗(yàn)組配合中藥抗炎合劑,控制血糖在6.0~9.0mmol/L范圍,不但明顯減少低血糖發(fā)生率,同時(shí)更顯著減少了膿毒癥應(yīng)激性高血糖炎癥因子分泌及胰島素抵抗,對(duì)長(zhǎng)期生存率也有較好的受益之處.膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)外感熱病范疇[12],早期以實(shí)證為主,重要證候?yàn)闊岫緹胧?進(jìn)而可耗傷臟氣,致氣滯血瘀,瘀毒互結(jié),腑氣不通,最終可導(dǎo)致陰陽(yáng)離絕.抗炎合劑組方為大黃、黃連、黃芩、厚樸、敗醬草,三黃合用可清上中下三焦熱毒,大黃并有通腑瀉下之功,配合厚樸,敗醬草,共奏行氣清熱解毒之效.當(dāng)代藥理研究也證實(shí),以大黃為主的類方可降低炎性介質(zhì)CRP含量,并能有效抑制TNF-、IL-6等促炎因子的致炎作用,進(jìn)而減輕膿毒癥時(shí)過(guò)度分泌,有利于免疫平衡的恢復(fù)[13],黃芩、黃連、厚樸、敗醬草主要成分亦均有抗菌消炎作用[14-15].本研究表示清楚,自制制劑抗炎合劑配合胰島素非強(qiáng)化治療膿毒癥應(yīng)激性血糖升高,能更好地抑制炎癥細(xì)胞因子地分泌,增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性,改善了胰島素抵抗,在胰島素適度控制應(yīng)激性高血糖條件下,打破炎癥因子分泌與血糖升高這一惡性循環(huán),并減少了低血糖不良事件的發(fā)生率,進(jìn)而可改善膿毒癥患者的預(yù)后.參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì),中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷重點(diǎn)及講明(草案)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(8):797-799.[2]中國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:78-81.[3]KrinsleyJS.Effectofintensiveglucosemanagementprotocolonthemortalityofcriticallyilladultpatients[J].MayoClin-proc,2004,79(8):992-1000.[4]FontanaL,EagonJC,TrujilloME,etal.Visceralfatadipokinesecretionisassociatedwithsysteicinflammationinobesehu-mans[J].Diabetes,2007,56(4):1010-1013.[5]TilgH,MoschenAR.Inflammato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