第九章-排泄護理

第九章排泄護理泌尿道皮膚呼吸道消化道排泄的途徑排泄：機體將新陳代謝所產生的廢物排出體外的生理過程。人體基本生理需要之一；維持生命活動的基本條件之一。第一節(jié)排尿護理排尿系統(tǒng)的結構與功能泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱及尿道組成

（一）腎臟

產生尿液、排泄人體代謝的終末產物（鹽類、有毒物質和藥物）（二）輸尿管

三個狹窄：起始部、跨骨盆入口緣和穿膀胱壁處（三）膀胱

儲存的尿液在300～500ml時，才會產生尿意

（四）尿道

男性三個狹窄：尿道內口、膜部、尿道外口。兩個彎曲：恥骨下彎、恥骨前彎

男性尿道長約18-20cm.

女性尿道長約4-5cm，較男性尿道短、直、粗，易擴張.排尿的生理

尿量400～500ml→膀胱內壓超過0.98kpa→有尿意尿量700ml→膀胱內壓3.43kpa→膀胱節(jié)律性收縮，

可控制排尿。

膀胱內壓

>

6.86pka→有痛感及強烈尿意。

排尿活動（過程）

尿液持續(xù)生成

膀胱充盈

膀胱壁牽張感受器（+）盆N傳入

骶髓初級排尿反射中樞（+）環(huán)境允許

副交感N（+）腦的高級排尿反射中樞（+）產生尿欲

盆N傳出尿液逼尿肌（+）、內括約肌（—）尿液進入后尿道刺激

盆N（再次）

尿道感受器脊髓排尿中樞（+）排尿反射加強、陰部N（—）膀胱外括約?。ā┠蛞号懦鲶w外

排尿生理的要點1.尿液連續(xù)不斷的生成；2.膀胱間歇性的排尿；3.排尿活動受意識控制；4.排尿活動是一個正反饋活動；5.環(huán)境、年齡等可影響排尿活動。

（一）影響因素的評估（二）尿液的評估（三）排尿活動的評估

一、排尿活動的評估1．心理因素2．個人習慣3．疾病4．治療及檢查5．液體和飲食的攝入6．年齡和性別7．氣候變化（一）影響排尿因素的評估心理因素1、環(huán)境：當無排尿的合適環(huán)境時，排尿活動受大腦皮質的抑制而無法正常排尿。心理因素2、焦慮、緊張：當個人處于過于緊張的情形下，有時會出現尿頻、尿急，有時會抑制排尿出現尿潴留。廁所3、暗示：任何聽覺、視覺或其他身體感覺的刺激均可誘發(fā)排尿。心理因素個人習慣個體的排尿習慣由于某種原因而改變時，有時會影響排便。治療及檢查1、手術、外傷均可導致失血，失液，機體處于脫水狀態(tài)，尿量減少。2、使用麻醉劑可干擾排尿反射，導致尿潴留。3、某些診斷性檢查前應禁飲禁食，體液減少，影響尿量。液體和飲食的攝入

液體攝入的總量及種類將直接影響尿量和排尿的頻率，攝入多，尿量增多。年齡和性別婦女在妊娠時，可因子宮增大壓迫膀胱致使排尿增多。年齡和性別老年男性因前列腺肥大壓迫尿道，出現排尿困難。增生前列腺氣候變化夏季炎熱，身體出汗量大，體內水分減少，血漿晶體滲透壓增高，可引起抗利尿激素分泌增多，促進腎臟的重吸收功能，導致尿液濃縮和尿量減少。

冬季寒冷，身體外周血管收縮，循環(huán)血量增加，體內水分相對增加，反射性的抑制抗利尿激素分泌，使尿量增加。氣候變化（二）尿液狀態(tài)的評估1、尿量與次數

成人日間排尿3～5次，夜間排尿0～1次，每次尿量約200～400ml，

24h尿量約1000～2000ml，平均在1500ml左右。尿量異常多尿少尿無尿（尿閉）﹥2500ml慢性腎炎后期；糖尿病；尿崩癥。﹤400ml或﹤17ml/h心、肝、腎功能衰竭和休克患者。

﹤100ml

或12h無尿急性腎功能衰竭和嚴重休克患者。

尿量／24h常見病類型正常尿液是淡黃色，澄清透明，尿濃縮時量少、色深，尿稀釋時量多、色淡。血尿血紅蛋白尿膽紅素尿乳糜尿2、顏色3、透明度正常新鮮尿液清澈透明，放置后可出現微量絮狀沉淀物4、氣味

久置后，有氨臭味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿道感染糖尿病酮癥酸中毒時，爛蘋果氣味5、酸堿反應

正常人尿液呈弱酸性，一般尿液pH為4.5～7.5，平均為66、比重

1.015～1.025之間，一般尿比重與尿量成反比

異常排尿：1.尿量異常2.膀胱刺激征3.尿潴留4.尿失禁

（三）排尿異常的評估正常情況下，排尿受意識控制，無痛苦，無障礙，可自主隨意進行尿量異常

1．多尿

：指24h尿量超過2500ml者。

正常情況下：飲用大量液體，妊娠。病理情況下：由于內分泌代謝障礙、腎小管濃縮功能不全引起，見于糖尿病、尿崩癥等病人。2．少尿

：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml者。3．無尿（尿閉：指24h尿量少于100ml或12h內無尿者。尿量異常

原因腎前性：嚴重腹瀉或嘔吐、失血或大量失液，心衰或腎血管栓塞腎性：各種嚴重的腎小球、腎小管、腎間質疾病腎后性：機械性梗阻的病人，如前列腺肥大、結石、腫瘤性。尿量異常

尿失禁

（1）真性尿失禁：膀胱完全不能儲存尿液。稍有一些存尿便會不自主地排出，膀胱處于空虛狀態(tài)。（2）充溢性尿失禁：膀胱不能完全排空，當膀胱充盈達到一定壓力時，即可不自主溢出少量尿液。當膀胱內壓力減輕時，排尿即行停止，但膀胱仍呈脹滿狀態(tài)而不能排空。（3）壓力性尿失禁：當腹壓升高，如咳嗽、打噴嚏、大笑、或突然起立時,不自主地排出少量尿液。膀胱刺激征主要表現為尿頻、尿急、尿痛尿頻：指排尿次數增多尿急：指一有尿意即要排尿，不能控制尿痛：排尿時膀胱區(qū)及尿道疼痛為尿痛三者合稱膀胱刺激征見于急性膀胱炎、急性前列腺炎、膀胱結核或輸尿管末端結石、膀胱癌（炎癥或機械性阻塞刺激）

尿潴留

尿液大量存留在膀胱內而不能自主排出原因：①前列腺肥大或腫瘤患者-尿道梗阻②腹部、會陰部術后患者

傷口疼痛不敢用力排尿習慣改變（環(huán)境、體位的改變）焦慮、窘迫麻醉劑的影響

（一）尿潴留病人的護理

（二）尿失禁病人的護理二、排尿活動異常病人的護理

（一）尿潴留病人的護理

1．心理護理:消除其焦慮和緊張情緒。2．維持排尿習慣：提供隱蔽的排尿環(huán)境調整體位和姿勢術前訓練床上排尿3．誘導排尿：暗示療法熱敷或溫水沖洗會陰部4．針灸：中極、曲骨、三陰交。5．按摩6．藥物治療：卡巴可;新斯的明7．導尿術:經上述處理無效時→導尿術機理：刺激直腸粘膜，使腸蠕動加快，而反射性刺激膀胱肌壁，使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿利用排便的緊迫感

新方法：開塞露用于解除術后尿潴留

（二）尿失禁病人的護理1．心理護理2．皮膚護理--保持床單位和局部皮膚清潔、干燥--經常進行會陰沖洗--防止褥瘡的發(fā)生3．外部引流4．重建正常的排尿功能5．導尿術外部引流裝置外部引流裝置的進展男性尿接收褲

外部引流裝置的進展女性尿接收褲

4．重建正常的排尿功能（１）解除病人的思想顧慮，保證液體攝入量，白日攝入液體2000-3000ml。（２）持續(xù)的膀胱訓練。

（３）指導患者進行骨盆底部肌肉的鍛煉。將導管經尿道插入膀胱引流尿液的方法5、導尿術11－44三、協(xié)助排尿的護理技術導尿術：是在嚴格無菌操作下，用無菌導尿管經尿道插入膀胱引流尿液的方法。留置導尿管術：是在導尿后，將導尿管保留在膀胱內，持續(xù)引流尿液的方法。膀胱沖洗：是利用三通的導尿管，將溶液灌入到膀胱內，利用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。（一）導尿術在嚴格無菌操作下,用導尿管經尿道插入膀胱引流出尿液的方法為尿潴留病人放出尿液,減輕痛苦協(xié)助臨床診斷，如取中段尿標本做細菌培養(yǎng)等為膀胱癌病人進行化療定義目的操作

實施步驟注意事項用物準備女病人導尿男病人導尿用物準備消毒液浸泡的棉球導尿包內一次性導尿管女性外陰結構女性泌尿系統(tǒng)剖面圖核對解釋安置體位鋪巾置盤初步消毒開包倒液戴上手套鋪置孔巾整理用物再次消毒插入尿管接取標本整理用物仰臥，屈膝外展位操作步驟消毒順序外→內，上→下陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口一次只用一個棉球消毒順序內→外→內尿道口→小陰唇→尿道口一次只用一個棉球長度：4~6cm見尿再插１~2cm尿培養(yǎng)：5ml導尿術實施步驟備物、解釋、遮擋清洗外陰體位消毒打開導尿包倒消毒液，戴手套潤滑尿管消毒插管留尿標本留置或拔管整理、記錄、送檢女4-6cm男20-22cm上→下，外→內內→外男性泌尿系統(tǒng)剖面圖三個狹窄尿道內口尿道外口膜部兩個彎曲恥骨前彎恥骨下彎男病人導尿術操作步驟要點核對解釋安置體位鋪巾置盤初步消毒開包倒液戴上手套鋪置孔巾整理用物再次消毒插入尿管接取標本整理用物消毒順序陰阜→陰囊→陰莖陰莖根部→尿道口尿道口消毒：內→外，旋轉擦拭每個棉球只用一次插管過程提起陰莖與腹壁呈60°角同法再次消毒插入長度為20~22cm，見尿液再進1-2cm男女病人導尿的不同點體位消毒手法插管長度、手法男女病人導尿的不同點體位平臥，兩腿外展消毒手法第一次消毒第二次消毒插管手法、長度插管長度20－22CM插入7－8CM提起陰莖與腹平面成60°

【注意事項】1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，防止泌尿系感染。2.保護病人隱私，維護病人自尊，作好解釋與溝通，遮擋操作環(huán)境并采取適當的措施防止病人著涼。3.選擇光滑和粗細適宜的導尿管。插管時動作要輕柔、準確，避免損傷尿道黏膜。4．對膀胱過度充盈者，排尿宜緩慢以免驟然減壓引起出血或暈厥。

【注意事項】

5.為女病人導尿時，若導尿管誤入陰道，必須更換導尿管后重新插入。老年女性尿道口回縮，插管時應仔細觀察、辨認，避免誤入陰道。6.對膀胱高度膨脹且又極度虛弱的病人，首次放尿量不得超過1000ml。因大量放尿可導致腹腔內壓力突然降低，大量血液滯留在腹腔血管內，引起病人血壓突然下降產生虛脫；還可使膀胱內壓突然降低，引起膀胱黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。（二）留置導尿術在導尿后，將導尿管保留在膀胱內，引流出尿液的方法監(jiān)測尿量術前引流，避免術中誤傷泌尿系統(tǒng)疾病術后引流尿液保持會陰部清潔定義目的操作

固定護理插管見尿液流出后再插入7~10cm氣囊固定法抽取5~10ml生理鹽水注入集尿袋固定低于恥骨聯合護患溝通保持通暢防止逆行感染鼓勵多飲水訓練膀胱功能妥善安置觀察尿液性狀留置尿管的護理保持尿道口清潔每日消毒外陰及尿道口1~2次每日定時更換集尿袋，記錄尿量集尿袋位置應低于恥骨聯合，防止尿液逆流每周更換導尿管一次

文獻報道留置3天，尿路感染的機會為31％

5天，尿路感染的機會為74％

長期，尿路感染的機會為100％硅膠尿管，每月更換一次；乳膠尿管，每兩周更換一次；橡膠尿管，每周更換一次。定義：利用導尿管，將溶液灌入膀胱內，再將灌入的液體引流出來的方法。（三）膀胱沖洗目的：對留置導尿管的病人，保持引流通暢。清潔膀胱，清除血凝塊、粘液、細菌等。治療膀胱疾病，如膀胱炎和腫瘤。沖洗液：38～40℃

生理鹽水呋喃西林新霉素慶大霉素

方法：密閉式膀胱內沖洗高度：離床面＜60cm滴數：60~80滴/min每次滴入200~300mlＹ型管需低于恥骨聯合密閉式膀胱沖洗術（沖洗器）密閉式膀胱沖洗術（三腔氣囊導尿管）一種簡易膀胱沖洗法輸液器接好針頭排氣消毒導尿管將針頭扎入已消毒好的導尿管中放沖洗液

結果：無漏液發(fā)生，保證了沖洗效果，避免了床單位污染，解決了導尿管粗大的出口與輸液器乳頭不能銜接緊密帶來的操作困難。文獻⑴夾閉引流管，放開沖洗管，使溶液滴入膀胱。⑵待滴入200~300ml后（如為治療用藥，保留30min后），夾閉沖洗管，開放引流管。⑶如此反復沖洗。每天3~4次，每次沖洗量為500~1000ml。

注意事項:嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止醫(yī)源性感染。沖洗時觀察患者的反應，囑患者深呼吸，放松，減少疼痛。沖洗后如出血較多或血壓下降，應立即處理。若引流液少于灌入液，應考慮是否有血塊或膿液阻塞。

第二節(jié)排便護理

一、與排便有關的解剖與生理（一）大腸的解剖（二）大腸的生理功能（三）大腸的運動（四）排便

（一）大腸的解剖盲腸：回盲瓣起括約肌作用結腸：升、橫、降、乙狀結腸直腸：骶曲、會陰曲肛管：協(xié)助和控制排便大腸

（二）大腸的生理功能

1.吸收水分、電解質和維生素；

2.形成糞便并排出體外；

3.利用腸內細菌制造維生素。

（三）大腸的運動1.袋狀往返運動（空腹時）2.分節(jié)或多袋推進運動（進食后）3.蠕動（對排泄起重要作用）4.集團蠕動（進食后3～4次/天）

1.排便動作是一反射動作。

2.排便受意識控制，意識可加強或抑制排便。

3.經常遏制排便感覺是便秘發(fā)生最常見原因之一。（四）排便二、排便活動的評估（一）排便的評估內容（二）異常排便的評估（三）影響排便因素的評估（一）排便的評估內容（正常）

1.排便次數：成人1～3次/天

2.排便量：100～300g/d3.糞便的性狀：

1）形狀與軟硬度：成形軟便

2）顏色：黃褐色或棕黃色

3）內容物：食物殘渣、脫落細胞、細菌、機體代謝廢物

4）氣味：因膳食種類不同而異

排便的評估（異常）排便情況表現

常見病理原因1.次數：過多過少>3次/天<3次/周腹瀉便秘2.伴隨癥狀排便困難無法控制里急后重便秘排便失禁或嚴重腹瀉細菌性痢疾3.糞便顏色黑便或柏油樣暗紅鮮血果醬樣白陶土色米泔水樣上消化道出血下消化道出血痔瘡、肛裂、直腸癌腸套疊或阿米巴痢疾膽道梗阻霍亂、副霍亂

續(xù)表：排便情況表現常見病理原因4.糞便形狀栗樣或羊糞樣稀糊狀或水樣膠胨狀條帶狀或不規(guī)則便秘或習慣性便秘感染或非感染性腸炎、甲亢慢性菌痢腸道梗阻或直腸狹窄5.糞便內容物粘液膿性及膿血蟲或蟲卵腸炎、菌痢、阿米巴痢疾痢疾、潰瘍性結腸炎、大腸癌蛔蟲、蟯蟲及絳蟲感染6.氣味惡臭腐敗臭血腥臭酸敗臭嚴重腹瀉、慢性腸炎、胰腺疾病下消化道潰瘍或腫瘤上消化道出血、阿米巴腸炎消化不良

（二）排便活動異常的評估1.便秘定義：排便形態(tài)改變、次數減少，糞便干硬且排出不暢、困難。分類：器質性或功能性便秘

痙攣性便秘馳緩型便秘梗阻性便秘原因：

1）器質性病變

2）排便習慣不良

3）神經系統(tǒng)功能障礙

4）排便時間或活動受限

5）情緒反應

6）直腸肛門手術

7）飲食結構不合理8）濫用藥物或灌腸9）長期臥床或活動減少便秘的癥狀和體征：

癥狀：頭痛、腹痛、腹脹、食欲不佳、消化不良、舌苔變厚，糞便干硬。

體征：觸診腹部較硬、緊張，可觸及包塊，肛診可觸及糞塊。2.糞便嵌塞定義：糞便持久滯留堆積在直腸內，堅硬不能排出，常見于慢性便秘的病人。

原因：便秘未能及時解除糞便嵌塞的癥狀和體征：

癥狀：腹部脹痛，直腸肛門疼痛；

有排便沖動，但不能排便；體征：肛門處有少量液化糞便滲出。3.腹瀉定義：正常排便形態(tài)改變，頻繁排出松散、稀薄的糞便甚至水樣便。

原因：1.飲食及使用瀉劑不當；

2.情緒緊張焦慮；

3.消化系統(tǒng)發(fā)育不良；

4.胃腸道及某些內分泌疾病；

5.藥物副作用

腹瀉的癥狀和體征：

癥狀：腹痛、腸痙攣、食欲下降、惡心、嘔吐、疲乏；有急于排便的需要和難以控制；排便次數增多。體征：糞便顏色、氣味及形態(tài)改變，呈松散、粘液樣或水樣；腸鳴音增多。4.排便失禁定義：

肛門括約肌不受意識控制而不自主地排便。原因：神經、肌肉系統(tǒng)病變或損傷。癥狀和體征：不自主地排出糞便。

5.腸脹氣定義：胃腸道內有過量氣體積聚，不能排出。原因：a.食入過多產氣性食物；

b.吞入大量空氣；

c.腸蠕動減少；

d.腸道梗阻及腸道手術后。

腸脹氣的癥狀和體征：

癥狀：腹脹、痙攣性疼痛、呃逆、肛門排氣過多、嚴重時可有氣急、呼吸困難。體征：

腹部膨隆，叩診呈鼓音。

（三）影響排便因素的評估

1.生理因素

1）年齡

2）個人排泄習慣

2.心理因素

3.社會文化因素

（三）影響排便因素的評估

4.飲食與活動

1）食物與液體攝入

2）活動

5.與疾病有關的因素

1）疾病

2）藥物

3）治療及檢查

（一）便秘病人的護理

護理措施：

1.提供適當的排便環(huán)境；

2.適宜的排便姿勢；

3.腹部環(huán)行按摩；

4.遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物；

5.使用簡易通便劑；

番瀉葉三、排便活動異常病人的護理使用簡易通便劑使用簡易通便劑6.遵醫(yī)囑給予灌腸；

7.健康教育；

8.重建正常的排便習慣；

9.合理安排膳食；

10.鼓勵病人適當運動。（二）糞便嵌塞病人的護理1.早期使用栓劑、口服緩瀉劑；2.灌腸（先保留灌腸，再清潔灌腸）；3.進行人工取便；4.健康教育。

（三）腹瀉病人的護理1.去除病因；2.臥床，減少腸蠕動，腹部保暖；3.膳食調理，鼓勵飲水，避免油膩、辛辣；4.防治水、電解質紊亂；5.維持皮膚完整性；6.監(jiān)測病情（性質、次數、生命體征）；7.心理支持；8.健康教育。

（四）排便失禁病人的護理

1.心理護理；

2.局部皮膚護理；

3.重建控制排便的能力；

4.視病情，給病人足量液體；

5.增進舒適。

（五）腸脹氣病人的護理1.維持良好的飲食習慣；2.去除引起腸脹氣的原因；3.更換體位，適當活動；4.腹部熱敷、按摩、針灸；5.藥物治療或行肛管排氣；（一）灌腸法（enema）：

是將一定量的液體由肛門經直腸灌入結腸，以幫助病人清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥物或營養(yǎng)，達到確定診斷和治療目的的方法。灌腸法不保留灌腸保留灌腸大量不保留灌腸小量不保留灌腸

四、與排便有關的護理技術

大量不保留灌腸目的:1.解除便秘、腸脹氣；

2.清潔腸道（手術、檢查、分娩者）；

3.稀釋并清除腸內毒物，減輕中毒；

4.為高熱病人降溫。健康教育：1.維持正常排便習慣；

2.保持健康的生活習慣；

3.掌握灌腸時的配合方法。

大量不保留灌腸的注意事項1.禁忌：妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心血管疾病、年老體弱、小兒等病人不宜此類灌腸法。2.傷寒病人灌腸液量<500ml，壓力低<30cm。3.肝昏迷病人禁用肥皂水，充血性心力衰竭和水鈉潴留病人禁用0.9%氯化鈉溶液灌腸。4.準確掌握灌腸液的溫度、濃度、流速、壓力和量；5.灌腸時病人如有腹脹或便意應囑其做深呼吸。6.灌腸時隨時注意觀察病人的病情變化；

小量不保留灌腸目的:

1.軟化糞便、解除便秘；

2.排出腸內氣體，減輕腹脹。適應證：1.腹、盆部手術后病人；

2.保胎孕婦、年老體弱、小兒、危重病人。健康教育:1.維持正常的排便習慣；

2.解釋灌腸的意義；

3.保持健康的生活習慣。

小量不保留灌腸的注意事項1.灌腸時插管深度為7～10cm，

灌入壓力<30cm；2.防止空氣進入；3.常用灌腸液為“1、2、3”溶液：

50％硫酸鎂30ml

甘油60ml

溫開水90ml

保留灌腸

定義：將藥液灌入直腸或結腸內，通過大腸粘膜吸收達到治療疾病的目的。

目的：鎮(zhèn)靜、催眠、治療感染。

健康教育：

1.介紹相關疾病知識；

2.介紹保留灌腸的方法；

3.掌握灌腸時的配合方法。

保留灌腸注意事項1.灌前囑病人排便、排尿。2.據病情選擇合適的臥位。3.肛管細、插入深15～20cm，注入速度慢、量少。4.腸道抗感染宜晚上睡前灌腸。5.禁忌：肛門、直腸、結腸等手術后及排便失禁的病人不宜此類灌腸法。大量不保留灌腸與保留灌腸比較大量不保留灌腸保留灌腸目的

清潔降溫排毒解除便秘

鎮(zhèn)靜催眠治療腸道感染臥位左側病變部位抬高肛管粗細粗細＜20號插入長度

7～1