危重患兒的護(hù)理

兒科監(jiān)護(hù)室危重患兒觀察與護(hù)理兒科加強(qiáng)病房2014.02.25呂學(xué)藝案例一：患兒，男，3歲，3小時(shí)前誤服防銹粉，入院時(shí)患兒口唇、指端青紫，請(qǐng)問(wèn)這是發(fā)生了什么中毒？應(yīng)該怎么處理？怎么辦？案例二：患兒，男，3個(gè)月，因咳嗽、氣喘2天收入院，入院時(shí)患兒神志清，精神差，體溫39.3℃，心率210次/分，呼吸70次/分，氣喘貌，三凹征陽(yáng)性，咳嗽后面青，給予吸痰后緩解。請(qǐng)問(wèn)發(fā)生了什么情況？我們應(yīng)該怎么辦？怎么辦？監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員應(yīng)具備的自身素質(zhì)扎實(shí)深厚的理論知識(shí)，敏銳的觀察能力良好的心理素質(zhì)，過(guò)硬的技術(shù)操作能力嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)和對(duì)患兒高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度以護(hù)理理論知識(shí)為指導(dǎo)，用嫻熟的基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，為患兒提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)危重病人的護(hù)理動(dòng)靜脈采血主講內(nèi)容危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)危重患兒由于病情危重、病情變化快，因此對(duì)其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)以動(dòng)態(tài)了解病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監(jiān)測(cè)內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能的監(jiān)測(cè)等。危重病人的病情評(píng)估1、一般情況2、生命體征3、意識(shí)狀態(tài)4、瞳孔5、心理狀態(tài)6、特殊檢查及藥物治療患兒一般情況

1、表情與面容（淡漠）2、皮膚與粘膜（蒼白）3、飲食與營(yíng)養(yǎng)（不能自主進(jìn)食）4、姿勢(shì)、步態(tài)與體位（被動(dòng)體位）5、嘔吐物與排泄物（失禁）患兒生命體征觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上非正常范圍的（過(guò)快或過(guò)慢）、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀非正常范圍的（過(guò)快或過(guò)慢）、或節(jié)律異?；虬橛泻粑щy的表現(xiàn)非正常范圍的（過(guò)高或過(guò)低）、或脈壓差改變的危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——體溫測(cè)定是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率的指標(biāo)。正常人體溫較恒定，當(dāng)代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。

危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心率年齡呼吸（次/分）心率（次/分）呼吸：脈搏新生兒40～50120～1401：3~1歲30～40110～1301：3—1：4~3歲25～30100～1201：3—1：4~7歲20～2580～1001：4~14歲18～2070～901：4~18歲16～1860～801：4小兒呼吸急促判斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）：小于2個(gè)月者≥60次/分，2個(gè)月—12個(gè)月患兒≥50次/分，1—5歲患兒≥40次/分。危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓新生兒收縮壓平均60-70mmHg,1歲70-80mmHg，2歲以后收縮壓可按公式計(jì)算，收縮壓=年齡×2＋80mmHg,收縮壓的2/3為舒張壓。收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血壓。正常情況下，下肢的血壓比上肢約高20mmHg.危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）CVP：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力正常值（5—12cmH2o）CVP〈2-5cmH2O

提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP〉15-20cmH2O提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

呼吸系統(tǒng)最重要的是：及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢！危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)的觀察嗜睡

為病理性睡眠狀態(tài)，但能換醒，喚醒后能正確回答問(wèn)題，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊

比嗜睡深，能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但定向力障礙。

昏睡

強(qiáng)烈呼喚或刺激后方能叫醒，醒后答話含糊，反應(yīng)與判斷多不正確。

昏迷

①淺昏迷②深昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留患兒瞳孔（1）正常瞳孔：正常瞳孔呈圓形，直徑2—5mm，兩側(cè)等大等圓（2）異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)瞳孔的觀察A:瞳孔的大小與對(duì)稱性雙側(cè)瞳孔散大：可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、頻死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作、阿托品類藥物、CO中毒、顱腦損傷等雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒一側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕裂孔疝的發(fā)生一側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹B：瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)：正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏，瞳孔呈橢圓形并散大見(jiàn)于青光眼；成不規(guī)則性見(jiàn)于虹膜粘連。對(duì)光反射消失見(jiàn)于危重、頻死、深昏迷病人危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——腎功能監(jiān)測(cè)危重患兒的疾病監(jiān)測(cè)

——腎功能監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確記錄患兒出入量，并定期測(cè)量體重危重病人的護(hù)理一、將病人安置于監(jiān)護(hù)室二、臥位與安全三、靜脈通道建立四、營(yíng)養(yǎng)與支持五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理六、心理護(hù)理七、持續(xù)動(dòng)態(tài)的病情觀察一、將病人安置于監(jiān)護(hù)室保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔溫濕度適宜、光線柔和，避免不良刺激。二、臥位與安全

1.根據(jù)病情選擇臥位，肺炎、頭肩部抬高30℃，使患兒舒適。腰穿后的體位。2.使用床擋防墜床、防燙傷、防留置針及繃帶壓傷。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。三、靜脈通道建立

1.建立兩條外周靜脈。2.密切觀察局部有無(wú)藥液外滲、紅腫、靜脈炎。3、輸注血管活性藥物或營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免在周圍淺靜脈滴注。四、營(yíng)養(yǎng)與支持

1.創(chuàng)造良好的進(jìn)食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。

2.根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，少量多餐，必要時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)。

3.注意飲食后有無(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理：做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過(guò)規(guī)律翻身變換體位，保持床單位清潔，避免患兒發(fā)生壓瘡、紅臀等。腹瀉患兒預(yù)防紅臀，使用石蠟油，保持局部清潔干燥，避免局部刺激。基礎(chǔ)護(hù)理

——保持患兒良好的個(gè)人衛(wèi)生

按要求為患兒進(jìn)行晨晚護(hù)理，必要時(shí)行床上擦浴，及時(shí)更換污濁的床單位及病號(hào)服。保持口腔衛(wèi)生，根據(jù)需要進(jìn)行口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)眼瞼不能閉合的患者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結(jié)膜炎。加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理

——保持肢體功能保持肢體功能經(jīng)常為患者翻身，做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊卟∏槠椒€(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2或3次，輪流將患者的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時(shí)可給予矯形裝置。加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理

——保持導(dǎo)管通暢

危重患兒身上有時(shí)會(huì)有多根管道，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止逆行感染。多靜脈通路的可以使用三通管，但要保障三通管處的無(wú)菌?？捎脽o(wú)菌紗布包裹。

六、患兒家屬的心理護(hù)理導(dǎo)致患兒家屬產(chǎn)生極大心理壓力的因素：A.患兒病情危重，產(chǎn)生對(duì)患兒死亡的恐懼；B.突然置身于一個(gè)完全陌生的環(huán)境；C.缺乏對(duì)各種治療措施的認(rèn)識(shí)如氣管插管和呼吸機(jī)治療等；危重患兒家屬的心理護(hù)理我們應(yīng)做到以下幾個(gè)方面：A、表現(xiàn)出對(duì)患兒的照顧關(guān)心、同情和接受。態(tài)度要和藹、寬容