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惡性腸梗阻的護(hù)理

了解腸道的解剖生理熟悉腸梗阻的分類(lèi)、病理生理掌握惡性腸梗阻定義、臨床表現(xiàn)掌握惡性腸梗阻非手術(shù)治療的護(hù)理健康指導(dǎo)課時(shí)目標(biāo)解剖生理

腸梗阻(intestruction,ileus):指腸內(nèi)容物在腸道中通過(guò)受阻。為常見(jiàn)急腹癥,可因多種因素引起。起病初,梗阻腸段先有解剖和功能性改變,繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染,最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時(shí)診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展,以致治愈。惡性腸梗阻(MalignantBowelObstruction,簡(jiǎn)稱(chēng)MBO):是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻,是晚期癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。

定義發(fā)病情況國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%~43%。最常見(jiàn)并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、結(jié)直腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%),鑒于在我國(guó)胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位,胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(jiàn)(61%和33%),>20%的患者大腸和小腸同時(shí)受累。病因癌性病因:癌癥播散(小腸梗阻常見(jiàn))和原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常見(jiàn))造成的梗阻。惡性腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂(如低鉀)、腸道動(dòng)力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調(diào)及藥物不良反應(yīng)等因素,從而使病情進(jìn)一步復(fù)雜及惡化。病因非癌性病因:如腫瘤術(shù)后或放療后可出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄,年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發(fā)生率約占MBO的3%~48%。即使是已知存在惡性腫瘤病灶的MBO患者,也需要考慮非癌性病因?qū)е翸BO的可能。疾病分類(lèi)

1、機(jī)械性梗阻2、動(dòng)力性梗阻3、血運(yùn)性梗阻1、單純性梗阻2、絞窄性梗阻1、小腸梗阻2、結(jié)腸梗阻1、完全性梗阻2、不全性梗阻1.腸壁血運(yùn)2.梗阻原因3.發(fā)生部位4.梗阻程度5.起病緩急1、急性梗阻2、慢性梗阻MBO的類(lèi)型MBO機(jī)械性腸梗阻功能性腸梗阻腸腔外占位性MBO,由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致腸腔內(nèi)占位性MBO,由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致的腸壁內(nèi)占位MBO,如皮革腸(intestinallinitusplastica)MBO由于腫瘤浸潤(rùn)腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢,導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙,以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變、慢性假性腸梗阻(CIP)、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒性(如長(zhǎng)春新堿、紫杉醇)所致的麻痹性腸梗阻[1]。[1]:legendreH,VanhuyseF,Caroli-BoscFX,etal.Survivl病理生理變化(平衡破壞)腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞:腸梗阻發(fā)生后,腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位,導(dǎo)致梗阻近段腸腔擴(kuò)張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進(jìn)一步刺激腸液分泌。腸腔擴(kuò)張,腸壁變薄,腸道對(duì)水電解質(zhì)吸收的能力下降;同時(shí)腸壁表面積增大,腸腔內(nèi)液體分泌量進(jìn)一步增加,形成分泌—擴(kuò)張—分泌的惡性循環(huán)。病理生理變化

腹部體檢可見(jiàn)腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失診斷要點(diǎn)惡性腫瘤病史既往未行或曾行腹部手術(shù)放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療間歇性腹痛、惡心、嘔吐等伴或不伴肛門(mén)排氣排便腹部CT或X線腹部平片可見(jiàn):腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面檢查診斷對(duì)腸梗阻最有幫助的特殊檢查是腹部平片與鋇灌腸。直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣,空腸粘膜的環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時(shí)呈“魚(yú)骨刺”樣,結(jié)腸可顯示結(jié)腸袋,腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時(shí),結(jié)腸將不顯示。左側(cè)結(jié)腸梗阻,右側(cè)結(jié)腸將有充氣。低位結(jié)腸梗阻時(shí),左半結(jié)腸可以有充氣。但需提醒的是鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人,它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。但在MBO時(shí)忌用胃腸鋇劑造影的方法,以免加重病情(2)。(2)成紅艷,李蘇宜,惡性腸梗阻的診療進(jìn)展<J>腫瘤學(xué)雜志,2014,20(8)625-628檢查診斷

(1)明確是否存在腸梗阻。(2)了解梗阻是否完全:完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻的處理不同,后者有較充裕的時(shí)間作比較深入細(xì)致的檢查。(3)梗阻部位:屬高位還是低位。腹部X線片對(duì)梗阻部位判斷有重要意義,必要時(shí)行胃腸造影或鋇劑灌腸、腹部CT檢查,更有助于確診梗阻部位。(4)梗阻的性質(zhì):是單純性或絞窄性。鑒別單純性和絞窄性腸梗阻非常重要,因?yàn)楹笳哂邪l(fā)生腸壞死穿孔的危險(xiǎn)。但絞窄腸梗阻無(wú)任何絞窄征象占3%~13%。因臨床表現(xiàn)和X線檢查都難以準(zhǔn)確鑒別是單純性或絞窄性,所以有主張3天機(jī)械性腸梗阻宜早期手術(shù),但意見(jiàn)尚不一致。

治療方法其他手術(shù)藥物如補(bǔ)液、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、自張性金屬支架、鼻導(dǎo)管引流及胃造瘺術(shù)治療方法藥物治療治療目標(biāo):不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時(shí),控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點(diǎn):藥物治療的劑量和給藥途徑需個(gè)體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥;靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥;可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。

藥物種類(lèi)藥物治療止疼藥激素類(lèi)藥抗分泌藥止吐藥藥物治療思路選用藥物的基本思路是:惡性腸梗阻的診斷一旦確定,就可以開(kāi)始使用奧曲肽(開(kāi)始劑量可選擇150mg皮下注射bid,最大劑量可達(dá)300mgbid);適當(dāng)選用阿片類(lèi)藥物(如嗎啡、芬太尼等);適當(dāng)選用止吐藥(促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物,如胃復(fù)安,只適合于不完全性腸梗阻);適當(dāng)選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類(lèi)藥物效果不佳的腹部絞痛);如果保守治療3—5d無(wú)效,可以間斷使用皮質(zhì)激素,地塞米松的用量可以達(dá)到60mg/d。藥物治療(止痛藥物)阿片類(lèi)藥物:可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于無(wú)法口服用藥的患者,首選芬太尼透皮貼劑,或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短,其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng),故不推薦使用。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南,規(guī)范化、個(gè)體化用藥。此外,對(duì)于未明確病因的腸梗阻患者,應(yīng)注意使用阿片類(lèi)藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。

藥物治療(止痛藥物)抗膽堿類(lèi)藥:包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等,可用于阿片類(lèi)藥單藥控制不佳的腹部絞痛。抗膽堿類(lèi)藥不能透過(guò)血腦屏障,因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類(lèi)藥少。

藥物治療(止吐藥物)

促動(dòng)力藥物:代表藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安),適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動(dòng)力類(lèi)止吐藥可能會(huì)引發(fā)腹部絞痛,故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。中樞止吐藥物:根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類(lèi)藥物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗組胺藥,如茶苯海明、塞克利嗪。

藥物治療(激素類(lèi)藥物)地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類(lèi)激素有致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),因此使用激素治療MBO時(shí)需要權(quán)衡其利弊風(fēng)險(xiǎn)。

藥物治療(抗分泌類(lèi))

抗膽堿類(lèi):如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對(duì)于抑制平滑肌的蠕動(dòng)作用,抗膽堿類(lèi)藥對(duì)胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物:如奧曲肽,國(guó)外大量研究證實(shí),與抗傳統(tǒng)抗膽堿類(lèi)藥相比,奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀,減少胃腸道分泌量。在MBO早期,奧曲肽與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)用,可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進(jìn)展。藥物治療(抗分泌類(lèi))長(zhǎng)效奧曲肽:?jiǎn)未渭∪庾⑸?,每?次,長(zhǎng)效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀,增強(qiáng)患者用藥的依從性。對(duì)奧曲肽短期治療有效的MBO患者,換用長(zhǎng)效奧曲肽,可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個(gè)月的MBO患者。

補(bǔ)液補(bǔ)液量:研究顯示,每日腸外補(bǔ)液量>1L者,可顯著減輕惡心癥狀。但是補(bǔ)液過(guò)多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加。一般每日補(bǔ)液量為1~1.5L。

補(bǔ)液成分:5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補(bǔ)液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓,促進(jìn)利尿,并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。可選擇性使用高張溶液,抑制體液潴留的惡性循環(huán)。

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)TPN在MBO治療中的作用存在爭(zhēng)議,其一方面可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥,延長(zhǎng)不必要的住院時(shí)間。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療,僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長(zhǎng)緩慢、可能因?yàn)轲囸I而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示:TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評(píng)分>50%,而且預(yù)期生存時(shí)間>2個(gè)月的MBO患者。

鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時(shí)性減少胃潴留的MBO患者。長(zhǎng)期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者??偨Y(jié)晚期腫瘤合并惡性腸粘連(腸梗阻)是需要姑息性支持治療的臨床征象之一,中位生存時(shí)間只有4~9個(gè)月,需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等的多學(xué)科治療,許多患者面臨放棄臨床治療的危險(xiǎn)。而現(xiàn)有的治療手段確實(shí)可以使許多這樣的患者受益。

?????????????-?????-?????-???????-????-????-????腹脹腹痛I'msick!惡心、嘔吐肛門(mén)停止排便排氣腹脹腹痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1.癥狀急性腸梗阻有4個(gè)主要癥狀:

(1)腹痛:為陣發(fā)性絞痛??漳c或上段回腸梗阻,每3~5分鐘發(fā)作1次,回腸末端或大腸梗阻,每6~9分鐘發(fā)作1次,發(fā)作間歇期疼痛緩解,絞痛期間伴有腸鳴音亢進(jìn)。腸鳴音呈高調(diào)。有時(shí)可聞氣過(guò)水聲。麻痹性腸梗性腸梗阻可以無(wú)腹痛,高位小腸梗阻絞痛可以不嚴(yán)重,中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛,位于臍周或定位不確切。每次絞痛可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。如果陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛,則應(yīng)考慮已發(fā)展為絞窄性腸梗阻了。臨床表現(xiàn)

(2)嘔吐:梗阻以后,腸管的逆蠕動(dòng)使病人發(fā)生嘔吐。嘔吐物開(kāi)始為胃內(nèi)容物,以后為腸內(nèi)容物。高位小腸梗阻絞痛不重,但嘔吐頻繁。中段或遠(yuǎn)端小腸梗阻,嘔吐出現(xiàn)較晚,低位小腸梗阻嘔吐物有時(shí)呈“糞便樣”(feculentvomitting)是由于腸內(nèi)容物的滯留、細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng),分解腸內(nèi)容物所致。

(3)腹脹:多發(fā)生在晚期,高位小腸梗阻不如低位者明顯,結(jié)腸梗阻因回盲瓣存在,很少發(fā)生反流,梗阻常為閉襻性,故腹脹明顯。臨床表現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí),腹部呈不對(duì)稱(chēng)性膨脹,可以摸到膨大的腸襻。

(4)排氣與排便停止:腸梗阻病人,一般都停止由肛門(mén)排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。結(jié)腸腫瘤、憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便。

2.體征(1)心率:?jiǎn)渭冃阅c梗阻,失水不重時(shí),心率正常。心率加快是低血容量與嚴(yán)重失水的表現(xiàn)。絞窄性腸梗阻,由于毒素的吸收,心率加快更為明顯。

(2)體溫:正?;蚵杂猩摺ER床表現(xiàn)體溫升高是腸管絞窄或腸管壞死的征象。

(3)腹部體征:應(yīng)注意是否有手術(shù)瘢痕,肥胖病人尤其應(yīng)注意腹股溝疝及股疝,因?yàn)槠は轮具^(guò)多容易忽略。膨脹的腸管有壓痛、絞痛時(shí)伴有腸型或蠕動(dòng)波。若局部壓痛伴腹肌緊張及反跳痛,為絞窄性腸梗阻的體征。聽(tīng)診時(shí)應(yīng)注意腸鳴音音調(diào)的變化,絞痛時(shí)伴有氣過(guò)水聲,腸管高度擴(kuò)張,可聞及“丁丁”(tinkling)的金屬音(高調(diào))。

(4)直腸指診:注意直腸是否有腫瘤,指套是否有鮮血。護(hù)理診斷體液不足:與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)疼痛:與腸蠕動(dòng)增加、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)舒適的改變:腸腔積液積氣潛在并發(fā)癥:腹腔感染、腸粘連營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量維持生命體征平穩(wěn)減輕疼痛緩解腹脹、嘔吐不適維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防并發(fā)癥攝入足夠營(yíng)養(yǎng)

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