第九章 資料分析與護理診斷

第九章

資料分析與護理診斷資料的分析護理診斷內(nèi)容(1)主觀資料：通過與病人及其代訴者交談所獲得的有關(guān)病人身心健康狀況、社會關(guān)系狀況的資料。(2)客觀資料：通過身體評估、實驗室或其他檢查等所獲得的有關(guān)病人健康狀況的資料。主觀資料和客觀資料同樣重要。資料分類

第一節(jié)資料的分析資料的評價資料的歸類資料的分析資料的評價核實確認資料：評價其真實性和準確性。分析判斷資料：比較判斷，找出異常；找出相關(guān)因素或危險因素。按馬斯洛的需要層次理論按戈登的功能性健康型態(tài)按NANDA分類法Ⅱ的13個領(lǐng)域資料的歸類資料的歸類

按馬斯洛的需要層次理論歸類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊重與被尊重的需要自我實現(xiàn)的需要

按戈登的功能性健康型態(tài)歸類健康感知與健康管理型態(tài)營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動與運動型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認知與感知型態(tài)自我感知與自我概念型態(tài)角色和關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)應(yīng)對與應(yīng)激耐受型態(tài)價值與信念型態(tài)資料的歸類資料的歸類

按NANDA分類法Ⅱ的13個領(lǐng)域歸類健康促進營養(yǎng)排泄活動與休息感知與認知自我感知角色關(guān)系性應(yīng)對與應(yīng)激耐受性生活準則安全與防御舒適成長與發(fā)展第二節(jié)護理診斷護理診斷的類型護理診斷的表述護理診斷的排序護理診斷的類型現(xiàn)存性護理診斷危險性護理診斷健康性護理診斷現(xiàn)存性護理診斷含義：是對個人、家庭、社區(qū)目前已出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應(yīng)的描述。組成：名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素主要依據(jù)次要依據(jù)

①病理和生理因素②情境性因素③與治療有關(guān)的因素④成熟因素⑤心理因素危險性護理診斷含義：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。

組成：名稱定義危險因素描述為“有……的危險”確認危險性護理診斷的依據(jù)

健康性護理診斷常用于護理健康人群時采用

含義：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。組成：名稱合作性問題含義：是指需要與其他健康保健人員特別是醫(yī)生合作解決的問題。表述：以“潛在并發(fā)癥（簡稱PC）”開始。護理的重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。三部分表述兩部分表述一部分表述

護理診斷的表述護理診斷的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。應(yīng)用：表述“現(xiàn)存性護理診斷”。

P：代表健康問題即護理診斷的名稱；S：代表癥狀和體征即診斷依據(jù)；E：代表病因，即相關(guān)因素

兩部分表述

表述：PE公式表述法。

應(yīng)用：表述“危險性護理診斷”。一部分表述

表述：P公式表述法

應(yīng)用：表述“健康性護理診斷”。護理診斷的表述護理診斷的表述注意事項：護理診斷的表述要規(guī)范

相關(guān)因素的表述要規(guī)范

“知識缺乏”診斷的表述按首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題的順序排列

首優(yōu)問題：對生命有威脅，需要立即采取行動解決的問題。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問題。次優(yōu)問題：人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中變化時所產(chǎn)生的問題。護理診斷的排序按馬斯洛的需要層次理論排列：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。在與醫(yī)療原則無沖突的情況下，病人認為最重要的問題可以優(yōu)先解決。現(xiàn)存性問題優(yōu)先解決，同時不要忽略危險性問題和健康性問題。護理診斷的排序

男性，60歲，與淋雨受涼后反復(fù)發(fā)熱伴大量出汗近2周。體格檢查：體溫39.9℃，脈搏100次/分，呼吸25次/分，面色潮紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿點，兩肺未聞及干、濕啰音，意識清晰，生理反射正常，病理反射未引出，無頸強直等腦膜刺激征。案例分析（一）病例簡介：1.對該病人進一步問診的重點內(nèi)容有哪些？2.根據(jù)病例簡介資料，列舉初步的護理診斷與合作性問題假設(shè)及相關(guān)因素。思考：1、對該病人進一步問診的重點內(nèi)容有哪些？

評估的重點是病人對現(xiàn)存或潛在的健康問題在生理、心理、社會、精神等方面的反應(yīng)；發(fā)現(xiàn)病人的健康問題、作出護理診斷。重點內(nèi)容如下：（1）發(fā)熱對該病人的影響：①食欲如何；是否伴惡心、嘔吐，有無體重下降，以作為“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量/有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的危險”的現(xiàn)存性或危險性護理診斷的依據(jù)；②病人年齡較大，出汗較多，所以應(yīng)仔細詢問其飲水情況，以作為“有體液不足的危險”的危險性護理診斷的依據(jù)；③由于持續(xù)高熱可致譫語、幻覺等意識狀態(tài)改變，若病人高熱持續(xù)不退或進一步升高，應(yīng)注意觀察其有無意識障礙的情況。

（2）診斷治療與護理經(jīng)過：包括采取過哪些降溫措施？效果如何？發(fā)熱后是否用過藥？是什么藥物，劑量是多少？效果如何？有無不良反應(yīng)等。

2、根據(jù)病例簡介資料，列舉初步的護理診斷與合作性問題假設(shè)及相關(guān)因素。

（1）體溫39.9℃，存在“體溫過高”的問題。體格檢查提示“雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿點”，考慮存在病原體感染，由病原體感染導(dǎo)致體溫升高。（2）病人年齡較大，有大量出汗，且持續(xù)兩周，如果飲水量不足，則有出現(xiàn)體液不足的危險。長期發(fā)熱時機體物質(zhì)消耗增加，如果還存在食欲下降、惡心、嘔吐等問題，病人有可能會發(fā)生營養(yǎng)不良的情況，可通過測量體重等加以觀察。（3）若病人體重明顯下降，則支持“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量”的護理診斷。（4）病人目前意識清晰，但持續(xù)高熱可致譫語、幻覺等意識改變，需注意觀察病人有無意識狀態(tài)的改變。

綜上所述：

（1）體溫過高與病原體感染有關(guān)。（2）有體液不足的危險與高熱退熱時出汗過多、液體攝入不足有關(guān)。（3）有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的危險與長期發(fā)熱所致機體物質(zhì)消耗增加有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：意識障礙

男性，34歲，患有胃潰瘍病史10年。病人5小時前進食后突感上腹劇烈疼痛，隨后感全腹痛，大汗。入院查體：體溫37.5℃，脈搏105次/分，呼吸30次/分，血壓145/95mmHg，強迫仰臥位，腹部觸診呈板狀，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音消失、肝濁音界消失，移動性濁音陽性。案例分析（二）1、分析該病人腹痛的可能原因。2、該病人進一步評估的重點內(nèi)容有哪些？

3、就病例簡介中的資料，列舉該病人初步的護理診斷假設(shè)及其相關(guān)因素。問題：1.分析該病人腹痛的可能病因。

該病人腹痛的特點為于餐后突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛，伴腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。腸鳴音消失、肝濁音界消失、移動性濁音陽性，雖然尚未見有x線報告是否有膈下氣體，但是結(jié)合病人長達10年的胃潰瘍病史，基本可以考慮導(dǎo)致該病人腹痛最可能的病因是胃潰瘍穿孔引起的急性彌漫性腹膜炎。2.該病人進一步評估的重點內(nèi)容有哪些？

（1）腹痛對病人的影響：①有無煩躁不安、呼吸淺促、脈搏增快、血壓不穩(wěn)等休克的表現(xiàn)，以作為“潛在并發(fā)癥：休克”這一合作性問題的依據(jù)；②有無與突發(fā)嚴重病情有關(guān)的緊張、焦慮等情緒反應(yīng)，以作為“恐懼，與劇烈疼痛有關(guān)”的現(xiàn)存性護理診斷的依據(jù)；③有無因腹痛影響休息與睡眠，以作為“睡眠型態(tài)紊亂，與疼痛有關(guān)”的現(xiàn)存性護理診斷的依據(jù)；④有無惡心、嘔吐等消化道癥狀，以及嘔吐物的性質(zhì)、顏色和量等，以觀察病情的變化。

（2）病因與誘因：病人有10年胃潰瘍病史，此次發(fā)生胃潰瘍穿孔，是否存在過度疲勞、緊張、睡眠不足或飲食不調(diào)等誘因？以作為該病人住院期間健康教育的依據(jù)。

（3）診斷、治療與護理經(jīng)過：病人10年胃潰瘍慢性病史，此次劇烈腹痛已有5小時，應(yīng)詳細詢問病人已經(jīng)接受過哪些診斷性檢查及其結(jié)果，采取了哪些治療及其效果，以為進一步制訂護理計劃提供參考。3.初步的護理診斷假設(shè)及其相關(guān)因素如下：

（1）急性疼痛與急性彌漫性腹膜炎有關(guān)（2）恐懼與劇烈疼痛有關(guān)（3）潛在并發(fā)癥：休克測試ED一、A型題1．屬于健康性護理診斷的是

A．皮膚完整性受損B．有感染的危險

C．有窒息的危險D．母乳喂養(yǎng)有效

E．語言溝通障礙2．危險性護理診斷的表述常用

A．PS公式B．PSE公式

C．ES公式D．P公式

E．PE公式測試B3．按馬斯洛的需要層次理論應(yīng)優(yōu)先解決的是

A．自我實現(xiàn)的需要B．生理需要

C．尊重與被尊重的需要D．愛與歸屬的需要

E．安全需要二、B型題

A．恐懼B．與長期臥床有關(guān)

C．惡心、嘔吐D．有增強精神健康的趨勢

E．有體液不足的危險4．屬于相關(guān)因素的是5．屬于癥狀和體征的是

BC測試A

A．健康問題B．健康史

C．癥狀和體征D．醫(yī)療診斷

E．相關(guān)因素6．用于護理診斷表述的PSE公式中的P代表7．用于護理診斷表述的PSE公式中的E代表

三、X型題8．資料評價的目的包括

A．確保資料的真實B．確保資料的準確性

C．找出資料的異常D．找出異常的相關(guān)因素

E．將資料歸類EABCD再見一、選擇題。1.皮疹和出血點的區(qū)別在于A．是否高出皮面B．有無局部壓痛C．多發(fā)或孤立存在D．壓之是否褪色

2.腦積水常常出現(xiàn)A．方顱B．尖顱C．巨顱D．長顱3．正常心電圖的S-T段壓低，在任何導(dǎo)聯(lián)均不超過

A.