新早期康復(fù)干預(yù)對(duì)脛腓骨骨折預(yù)后的影響

早期康復(fù)干?預(yù)對(duì)脛腓骨?骨折預(yù)后的?影響【摘要】

目的探討脛腓骨?骨折術(shù)后康?復(fù)治療對(duì)功能障礙?的影響。方法對(duì)150例?脛腓骨骨折?術(shù)后功能障?礙的患者進(jìn)?行康復(fù)治療?，治療前和治?療后3個(gè)月?分別對(duì)膝和?踝關(guān)節(jié)活動(dòng)?度、肌力和電腦?站立平衡進(jìn)?行評(píng)定。結(jié)果經(jīng)3個(gè)月的?治療，骨折功能障?礙出現(xiàn)顯效?時(shí)間分別為?：1個(gè)月內(nèi)7?5例，2個(gè)月內(nèi)6?3例，3個(gè)月內(nèi)1?2例，無(wú)效0例。踝、膝關(guān)節(jié)功能?根本正常7?2例，局部受限5?9例，負(fù)重疼痛1?9例。結(jié)論脛腓骨骨折?早期介入康?復(fù)治療療效?很好，效果與康復(fù)?治療明顯相?關(guān)。

【關(guān)鍵詞】

脛腓骨骨折康復(fù)治療

脛腓骨骨折?是長(zhǎng)管狀骨?中最常發(fā)生?骨折的部位?，約占全身骨?折的13.7％［1］。尤其是下1?/3骨折，由于營(yíng)養(yǎng)血?管損傷，軟組織覆蓋?少，血運(yùn)較差，如果治療方?式選擇不當(dāng)?，骨折延遲愈?合及不愈合?的發(fā)生率較?高，并且可累及?踝關(guān)節(jié)和膝?關(guān)節(jié)功能。為進(jìn)一步探?討此類(lèi)骨折?的康復(fù)治療方式，現(xiàn)將我科2?006～2021年?收治的脛腓?骨骨折15?0例報(bào)告如下?。1

臨床資料

1.1一般資料

本組150?例，男118例，女32例；年齡19～57歲，平均38.5歲，發(fā)病時(shí)間2?5±5天。車(chē)禍傷28?例，重物壓傷8?3例，摔傷10例，高處墜落傷?29例。左側(cè)57例，右側(cè)69例?，雙側(cè)24例。上段骨折4?3例，中段62例，下段45例。橫形或短斜?行骨折47?例，斜形32例，螺旋形24?例，粉碎性44?例，多段骨折1?3例。骨折分類(lèi)按?AO標(biāo)準(zhǔn)［2］分類(lèi)，A1型27?例，A2型30?例，A3型21?例，B1型22?例，B2型18?例，B3型12?例，C1型8例，C2型7例，C3型5例?。采用開(kāi)放性?骨折分類(lèi)，按Gust?ilo和A?nders?on［3］標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)創(chuàng)口大?小、軟組織損傷?輕重、污染程度和?骨折端外露?情況分類(lèi)。手法復(fù)位石?膏外固定1?2例，AO鋼板6?2例，交鎖髓內(nèi)釘?67例，外固定架9?例。脛腓骨骨折?術(shù)后的特殊?相片2治療方式選?擇與要點(diǎn)2．1運(yùn)動(dòng)療法?2．1．1炎癥期此期治療重?點(diǎn)是止痛、止血，促進(jìn)炎性滲?出物的吸收?，減輕腫脹；未受累關(guān)節(jié)?及腱肢的完?善運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液?循環(huán)、防止肌肉萎?縮及關(guān)節(jié)粘?連。在患肢無(wú)痛?的情況下進(jìn)?行骨折鄰近?關(guān)節(jié)肌肉等?長(zhǎng)收縮訓(xùn)練?〔isome?triccontr?actio?nexer-cises?〕［7］,持續(xù)收縮6?秒，休息20秒?，重復(fù)20次?，每天一次；非固定關(guān)節(jié)?的各個(gè)軸位?上的主動(dòng)活?動(dòng)，幅度要盡量?到達(dá)全范圍?，必要時(shí)給予?助力，每是1—2次；健肢維持主?動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡可能的多?做，保持正常的?肌肉下關(guān)節(jié)?功能。2．1．2軟骨痂期?治療重點(diǎn)是?促進(jìn)血液循?環(huán)及骨痂形?成，防止肌肉失?用性萎縮及?關(guān)節(jié)、軟組織粘連?。繼續(xù)上述運(yùn)?動(dòng)治療并在?患肢無(wú)痛及?健康情況允?許、骨折固定牢?靠的情況下?適當(dāng)增加頻?度及強(qiáng)度，開(kāi)始關(guān)節(jié)的?開(kāi)鏈訓(xùn)練，開(kāi)鏈訓(xùn)練是?指固定肢體?近端，活運(yùn)關(guān)節(jié)遠(yuǎn)?端的訓(xùn)練；及受累關(guān)節(jié)?的主動(dòng)及被?動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)?度訓(xùn)練，關(guān)節(jié)松動(dòng)技?術(shù)〔joint?mobil?izati?on〕［8］Ⅰ-Ⅱ級(jí)手法治療?。鼓勵(lì)患者盡?早下地活動(dòng)?，盡早日常生?活能力訓(xùn)練?。2．1．3硬骨痂期?治療重點(diǎn)是?促進(jìn)骨痂生?長(zhǎng)及硬化，加強(qiáng)肌力及?關(guān)節(jié)活動(dòng)度?訓(xùn)練，增加肌肉力?量及關(guān)節(jié)活?動(dòng)度。繼續(xù)上述治?療，增加頻率及?強(qiáng)度，進(jìn)行開(kāi)鏈及?閉鏈訓(xùn)練，閉鏈訓(xùn)練是?指固定關(guān)節(jié)?遠(yuǎn)端，活動(dòng)關(guān)節(jié)近?端。它更符合人?體日常的功?能性活動(dòng)的?一種訓(xùn)練；加強(qiáng)關(guān)節(jié)的?主動(dòng)活動(dòng)度?訓(xùn)練，關(guān)節(jié)松動(dòng)Ⅱ-Ⅲ級(jí)手法治療?。肌肉力量在?3級(jí)以上，可進(jìn)行等張?抗阻增強(qiáng)肌?肉力量的訓(xùn)?練。2．1．4骨痂改建?塑形期此期患者骨?折部位的強(qiáng)?度較高，康復(fù)治療要?增加強(qiáng)度，促使患肢功?能盡早、盡快恢復(fù)正?常，減少肢體的?殘疾。繼續(xù)增加上?述治療的頻?率及強(qiáng)度；加強(qiáng)關(guān)節(jié)的?主動(dòng)和被動(dòng)?活動(dòng)度訓(xùn)練?，關(guān)節(jié)松動(dòng)Ⅲ-Ⅳ級(jí)手法治療?，閉鏈訓(xùn)練至?恢復(fù)關(guān)節(jié)的?正?；顒?dòng)度?。扶拐或使用?行走支架進(jìn)?行下地負(fù)重?訓(xùn)練。單腿能完全?負(fù)重站立時(shí)?放棄拐杖,直到完全能?負(fù)重。訓(xùn)練采用日?本產(chǎn)的電腦?平衡測(cè)試導(dǎo)?訓(xùn)系統(tǒng)進(jìn)行?游戲工程〔劃雪、賽車(chē)〕訓(xùn)練,每周五天,每天兩次,每次20分?鐘；日常生活能?力訓(xùn)練至生?活自理，逐步恢復(fù)工?作，直到恢復(fù)體?育運(yùn)動(dòng)能力?。2．2物理因子?促進(jìn)骨折折?愈合采用意?大利產(chǎn)磁療?儀R980?S：1×61Q線圈?B：25%F：50赫茲每周五天,每天一次,每次20分?鐘。鎮(zhèn)痛采用北?京產(chǎn)BA2?008-Ⅲ電腦中頻治?療儀處方3?1E：2×60cm2?F:2000HzI: 耐受限每周五天,每天一次,每次20分?鐘。對(duì)12例無(wú)?金屬固定的?患者炎癥期?采用汕頭產(chǎn)?超短波DL?-C-M無(wú)熱量治?2．3中醫(yī)傳統(tǒng)?以活血化於?、消腫止痛為?主。電針穴位：血海、梁丘、足三里、懸鐘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交、解溪、太沖。電針儀器采?用蘇州產(chǎn)S?DZ-Ⅱ型電子針療?儀，連續(xù)波，頻率50H?z。每周五天,每天一次,每次20分?鐘。2．4作業(yè)療法?骨折治療是?一個(gè)長(zhǎng)期的?過(guò)程，患者的日常?生活會(huì)受到?很大的影響?，同時(shí)患者的?日常生活活?動(dòng)也會(huì)因創(chuàng)?傷及骨折固?定產(chǎn)生一定?的影響，所以在患者?治療期間教?會(huì)患者在治?療的不同階?段的生活能?力和動(dòng)作是?一項(xiàng)重要工?作。如正確的患?肢姿勢(shì)和休?位；正確移動(dòng)患?肢、正確翻身；體位轉(zhuǎn)移；步態(tài)訓(xùn)練及?手的功能訓(xùn)?練等。這樣可以減?輕患肢的疼?痛及異常應(yīng)?力對(duì)骨折部?位的刺激，防止骨折移?位，防止或減少?后遺癥和并?發(fā)癥的發(fā)生?，減低殘障的?發(fā)生率和殘?障程度，使其最大限?度恢復(fù)生活?和工作能力?，重返社會(huì)。2．5心理治療?患者受創(chuàng)傷?后心理受到?創(chuàng)傷，特別是受傷?較重的患者?，情緒會(huì)低落?或?qū)ι钍?去信心，甚至產(chǎn)生抑?郁。對(duì)患者的心?理治療非常?重要。應(yīng)與患者多?交流，了解患者心?理狀況及情?緒變化，進(jìn)行心理疏?導(dǎo)，使患者保持?樂(lè)觀的情緒?，鼓勵(lì)患者積?極治療，使其樹(shù)立信?心，早日康復(fù)。3康復(fù)治療前?與治療3個(gè)?月的比擬主動(dòng)關(guān)節(jié)活?動(dòng)度(activ?erange?ofmotio?n,AROM)［4］〔表1〕，徒手肌力檢?查(manua?lmuscl?etest?ing,MMT)［5］膝關(guān)節(jié)屈肌?以小腿三頭?肌為主，伸肌以股四?頭肌為主〔表2〕電腦平衡測(cè)?量人體重心〔cente?rofgravi?ty,COG〕［6］〔表3〕表1康復(fù)治療前?與治療后〔AROM〕比擬治療前治療后部位屈〔°〕伸〔°〕屈〔°〕伸〔°〕膝關(guān)節(jié)100±5-25±5120±5-10±5踝關(guān)節(jié)5±515±520±530±5表2康復(fù)治療前?與治療后〔MMT〕比擬治療前治療后部位屈〔級(jí)〕伸〔級(jí)〕屈〔級(jí)〕伸〔級(jí)〕膝關(guān)節(jié)3±12±14±14±1踝關(guān)節(jié)2±12±14±14±1表3康復(fù)治療前?與治療后〔COG〕比擬工程COG(mm)前后左右治療前睜眼?8±2.78±3.214±4.515±3.8治療后睜?眼5±2.64±2.98±3.79±3.5治療前閉眼?10±2.59±1.718±2.619±1.2治療后閉?眼7±2.37±2.113±2.714±1.54治療結(jié)果

4．1骨折功能障?礙顯效時(shí)間?分別為：1個(gè)月內(nèi)7?5例，2個(gè)月63?例，3個(gè)月12?例，無(wú)效0例。踝、膝關(guān)節(jié)功能?根本正常7?2例，局部受限5?9例，負(fù)重疼痛1?9例。4．2治療3個(gè)月?后療效評(píng)定標(biāo)?準(zhǔn)優(yōu)：膝關(guān)節(jié)RO?M屈≥113°，伸≥-15°，踝關(guān)節(jié)RO?M屈≥11°，伸≥22°，骨折肢體肌?群≥3—級(jí)，負(fù)重時(shí)疼痛?目測(cè)類(lèi)比量?表法〔visua?lanalo?guescale?,VAS〕［9］評(píng)分≤60%,本組24例(占16％)；良：骨折愈合，創(chuàng)口無(wú)感染?，無(wú)骨髓炎發(fā)?生，膝關(guān)節(jié)RO?M屈≥123°，伸≥-7°，踝關(guān)節(jié)RO?M屈≥18°，伸≥27°，骨折肢體肌?群≥4—級(jí)，負(fù)重時(shí)疼痛?VAS評(píng)分?≤40%，本組75例?(占50.0％)；可：骨折愈合，創(chuàng)口無(wú)感染?，，膝關(guān)節(jié)RO?M屈≥129°，伸≥-4°，踝關(guān)節(jié)RO?M屈≥20°，伸≥29°，骨折肢體肌?群≥4+級(jí)，負(fù)重時(shí)疼痛?VAS評(píng)分?≤10%，本組168?例本組49?例(占32.6％)；差：骨折畸形愈?合，延期愈合，骨髓炎發(fā)生?，改用踝足矯?形器〔ankle?-footortho?sis,AFO〕［10］后經(jīng)臨床處?理，傷口閉合，骨折愈合，本組2例(13.3％)。5討

論

5.1脛腓骨的解?剖與生物力?學(xué)特性

正常情況下?，脛腓骨通過(guò)?上下脛腓韌?帶及骨間膜?將其連結(jié)在?一起，形成一個(gè)完?整的力學(xué)結(jié)?構(gòu)，身體的重量?通過(guò)這一力?學(xué)結(jié)構(gòu)傳遞?到足部，其中脛骨負(fù)?擔(dān)了85％以上載荷，是小腿的主?要負(fù)重結(jié)構(gòu)?。脛骨骨干并?非完全平直?，而是有一向?前內(nèi)側(cè)形成?的10°左右的生理?弧度，其髓腔上下?寬、中間窄，狹部相對(duì)較?短。正是由于這?一特殊解剖?結(jié)構(gòu)，從而形成了?脛骨前內(nèi)側(cè)?為張力面，一旦骨折由?于應(yīng)力不平?衡，極易導(dǎo)致移?位和成角畸?形。同時(shí)小腿肌?肉均位于小?腿后外側(cè)，骨折后在脛?骨的前內(nèi)側(cè)?存在著張應(yīng)?力，由于受肌力?不平衡和重?力的影響，脛腓骨骨折?是極不穩(wěn)定?的骨折，位置越低，穩(wěn)定性越差?。另外脛骨的?營(yíng)養(yǎng)血管由?其上1/3后外側(cè)滋?養(yǎng)孔穿入髓?腔，所以中下段?骨折時(shí)，營(yíng)養(yǎng)血管極?易受損，導(dǎo)致下段骨?折供血缺乏?，發(fā)生延遲愈?合或不愈合?。對(duì)于脛腓骨?骨折治療選?擇欠妥、手術(shù)不當(dāng)都?極易導(dǎo)致失?敗。

5.2康復(fù)治療脛腓骨骨折?康復(fù)治療的?目的：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)早?日撤除外固?定，恢復(fù)所有受?累關(guān)節(jié)的功?能性關(guān)節(jié)活?動(dòng)度；盡可能恢復(fù)?所有受累肌?肉、肌腱的功能?；做到可以不?受限的行走?；促進(jìn)骨折的?愈合，防止并發(fā)癥?的發(fā)生。原那么：骨折肢體的?運(yùn)動(dòng)治療一?定要在骨折?復(fù)位及固定?牢靠后進(jìn)行?；具體的康復(fù)?治療措施要?依據(jù)骨折愈?合的過(guò)程來(lái)?制定，并要適時(shí)調(diào)?整；個(gè)性化原那么?；熟悉手術(shù)過(guò)?程及內(nèi)固定?的性質(zhì)及應(yīng)?用。作用：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的?應(yīng)力和肌肉?的牽拉力刺?激，可以促進(jìn)血?液和淋巴循?環(huán)；一定的關(guān)節(jié)?運(yùn)動(dòng)的刺激?所產(chǎn)生的生?物電場(chǎng)可以?幫助鈣離子?沉積與新生?骨，促進(jìn)骨折愈?合，同時(shí)防止骨?脫鈣；關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能?牽伸關(guān)節(jié)囊?及韌帶，改善關(guān)節(jié)滑?液的分泌，從而防止關(guān)?節(jié)攣縮；維持一定的?肌肉收縮是?促進(jìn)肌肉的?生理作用，防止肌肉失?用性萎縮的?最正確方法；適量的活動(dòng)?可以促進(jìn)呼?吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的?功能，使患者保持?良好的狀態(tài)?［9］。5.3電腦平衡測(cè)?試導(dǎo)訓(xùn)系統(tǒng)?

主要是由穩(wěn)?定性測(cè)試平?臺(tái)、支架和電腦?組成。作用是通過(guò)?指示患者重?心在地面上?的投影情況?，對(duì)患者的姿?勢(shì)進(jìn)行分析?，可以幫助確?定患者的姿?勢(shì)是否異常?，并通過(guò)不同?情況下的多?次測(cè)試找出?可能使姿勢(shì)?異常的原因?，同時(shí)利用它?來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練?以矯正姿勢(shì)?。游戲突出的?優(yōu)點(diǎn)是患者?易接受，有趣味性。通過(guò)對(duì)游戲?的設(shè)置，由簡(jiǎn)單到復(fù)?雜，由易到難，通過(guò)游戲的?趣味性可以?讓患者忘記?輕微的疼痛?。

總之，通過(guò)以上分析和大量臨床?應(yīng)用隨訪觀?察，我們認(rèn)為理?想的脛腓骨?骨折康復(fù)治?療應(yīng)貫穿于?骨折治療的?整個(gè)過(guò)程之?中?？祻?fù)治療的?具體操作應(yīng)?根據(jù)骨折愈?合的過(guò)程來(lái)?制定。還要強(qiáng)調(diào)的?是骨折愈合?的影響因素?很多，如：病人的年齡?及一般健康?情況、骨折部位及?其血供情況?、骨折軟組織?操作的程度?、有無(wú)感染、骨折復(fù)位及?固定的方法?。也包括了治?療師的治療?方法差異，患者的心理?因素對(duì)康復(fù)?的影響。因些，我們做為醫(yī)?務(wù)工作者對(duì)?于骨折知識(shí)?的健康宣教?是很重要的?，包括骨折的?預(yù)防、發(fā)生骨折的?緊急處理、積極配合早?期康復(fù)［6］。對(duì)于我們兩?年來(lái)進(jìn)行脛?腓骨骨折的?康復(fù)治療記?錄和上訴的?討論，說(shuō)明早期的?康復(fù)介入是?十分重要的?，值得我們?nèi)?推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]胥小汀葛寶豐徐印坎?實(shí)用骨科學(xué)?［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出