新早期康復干預對脛腓骨骨折預后的影響

早期康復干?預對脛腓骨?骨折預后的?影響【摘要】

目的探討脛腓骨?骨折術后康?復治療對功能障礙?的影響。方法對150例?脛腓骨骨折?術后功能障?礙的患者進?行康復治療?，治療前和治?療后3個月?分別對膝和?踝關節(jié)活動?度、肌力和電腦?站立平衡進?行評定。結果經3個月的?治療，骨折功能障?礙出現顯效?時間分別為?：1個月內7?5例，2個月內6?3例，3個月內1?2例，無效0例。踝、膝關節(jié)功能?根本正常7?2例，局部受限5?9例，負重疼痛1?9例。結論脛腓骨骨折?早期介入康?復治療療效?很好，效果與康復?治療明顯相?關。

【關鍵詞】

脛腓骨骨折康復治療

脛腓骨骨折?是長管狀骨?中最常發(fā)生?骨折的部位?，約占全身骨?折的13.7％［1］。尤其是下1?/3骨折，由于營養(yǎng)血?管損傷，軟組織覆蓋?少，血運較差，如果治療方?式選擇不當?，骨折延遲愈?合及不愈合?的發(fā)生率較?高，并且可累及?踝關節(jié)和膝?關節(jié)功能。為進一步探?討此類骨折?的康復治療方式，現將我科2?006～2021年?收治的脛腓?骨骨折15?0例報告如下?。1

臨床資料

1.1一般資料

本組150?例，男118例，女32例；年齡19～57歲，平均38.5歲，發(fā)病時間2?5±5天。車禍傷28?例，重物壓傷8?3例，摔傷10例，高處墜落傷?29例。左側57例，右側69例?，雙側24例。上段骨折4?3例，中段62例，下段45例。橫形或短斜?行骨折47?例，斜形32例，螺旋形24?例，粉碎性44?例，多段骨折1?3例。骨折分類按?AO標準［2］分類，A1型27?例，A2型30?例，A3型21?例，B1型22?例，B2型18?例，B3型12?例，C1型8例，C2型7例，C3型5例?。采用開放性?骨折分類，按Gust?ilo和A?nders?on［3］標準，根據創(chuàng)口大?小、軟組織損傷?輕重、污染程度和?骨折端外露?情況分類。手法復位石?膏外固定1?2例，AO鋼板6?2例，交鎖髓內釘?67例，外固定架9?例。脛腓骨骨折?術后的特殊?相片2治療方式選?擇與要點2．1運動療法?2．1．1炎癥期此期治療重?點是止痛、止血，促進炎性滲?出物的吸收?，減輕腫脹；未受累關節(jié)?及腱肢的完?善運動，以促進血液?循環(huán)、防止肌肉萎?縮及關節(jié)粘?連。在患肢無痛?的情況下進?行骨折鄰近?關節(jié)肌肉等?長收縮訓練?〔isome?triccontr?actio?nexer-cises?〕［7］,持續(xù)收縮6?秒，休息20秒?，重復20次?，每天一次；非固定關節(jié)?的各個軸位?上的主動活?動，幅度要盡量?到達全范圍?，必要時給予?助力，每是1—2次；健肢維持主?動運動，盡可能的多?做，保持正常的?肌肉下關節(jié)?功能。2．1．2軟骨痂期?治療重點是?促進血液循?環(huán)及骨痂形?成，防止肌肉失?用性萎縮及?關節(jié)、軟組織粘連?。繼續(xù)上述運?動治療并在?患肢無痛及?健康情況允?許、骨折固定牢?靠的情況下?適當增加頻?度及強度，開始關節(jié)的?開鏈訓練，開鏈訓練是?指固定肢體?近端，活運關節(jié)遠?端的訓練；及受累關節(jié)?的主動及被?動關節(jié)活動?度訓練，關節(jié)松動技?術〔joint?mobil?izati?on〕［8］Ⅰ-Ⅱ級手法治療?。鼓勵患者盡?早下地活動?，盡早日常生?活能力訓練?。2．1．3硬骨痂期?治療重點是?促進骨痂生?長及硬化，加強肌力及?關節(jié)活動度?訓練，增加肌肉力?量及關節(jié)活?動度。繼續(xù)上述治?療，增加頻率及?強度，進行開鏈及?閉鏈訓練，閉鏈訓練是?指固定關節(jié)?遠端，活動關節(jié)近?端。它更符合人?體日常的功?能性活動的?一種訓練；加強關節(jié)的?主動活動度?訓練，關節(jié)松動Ⅱ-Ⅲ級手法治療?。肌肉力量在?3級以上，可進行等張?抗阻增強肌?肉力量的訓?練。2．1．4骨痂改建?塑形期此期患者骨?折部位的強?度較高，康復治療要?增加強度，促使患肢功?能盡早、盡快恢復正?常，減少肢體的?殘疾。繼續(xù)增加上?述治療的頻?率及強度；加強關節(jié)的?主動和被動?活動度訓練?，關節(jié)松動Ⅲ-Ⅳ級手法治療?，閉鏈訓練至?恢復關節(jié)的?正?；顒佣?。扶拐或使用?行走支架進?行下地負重?訓練。單腿能完全?負重站立時?放棄拐杖,直到完全能?負重。訓練采用日?本產的電腦?平衡測試導?訓系統(tǒng)進行?游戲工程〔劃雪、賽車〕訓練,每周五天,每天兩次,每次20分?鐘；日常生活能?力訓練至生?活自理，逐步恢復工?作，直到恢復體?育運動能力?。2．2物理因子?促進骨折折?愈合采用意?大利產磁療?儀R980?S：1×61Q線圈?B：25%F：50赫茲每周五天,每天一次,每次20分?鐘。鎮(zhèn)痛采用北?京產BA2?008-Ⅲ電腦中頻治?療儀處方3?1E：2×60cm2?F:2000HzI: 耐受限每周五天,每天一次,每次20分?鐘。對12例無?金屬固定的?患者炎癥期?采用汕頭產?超短波DL?-C-M無熱量治?2．3中醫(yī)傳統(tǒng)?以活血化於?、消腫止痛為?主。電針穴位：血海、梁丘、足三里、懸鐘、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、解溪、太沖。電針儀器采?用蘇州產S?DZ-Ⅱ型電子針療?儀，連續(xù)波，頻率50H?z。每周五天,每天一次,每次20分?鐘。2．4作業(yè)療法?骨折治療是?一個長期的?過程，患者的日常?生活會受到?很大的影響?，同時患者的?日常生活活?動也會因創(chuàng)?傷及骨折固?定產生一定?的影響，所以在患者?治療期間教?會患者在治?療的不同階?段的生活能?力和動作是?一項重要工?作。如正確的患?肢姿勢和休?位；正確移動患?肢、正確翻身；體位轉移；步態(tài)訓練及?手的功能訓?練等。這樣可以減?輕患肢的疼?痛及異常應?力對骨折部?位的刺激，防止骨折移?位，防止或減少?后遺癥和并?發(fā)癥的發(fā)生?，減低殘障的?發(fā)生率和殘?障程度，使其最大限?度恢復生活?和工作能力?，重返社會。2．5心理治療?患者受創(chuàng)傷?后心理受到?創(chuàng)傷，特別是受傷?較重的患者?，情緒會低落?或對生活失?去信心，甚至產生抑?郁。對患者的心?理治療非常?重要。應與患者多?交流，了解患者心?理狀況及情?緒變化，進行心理疏?導，使患者保持?樂觀的情緒?，鼓勵患者積?極治療，使其樹立信?心，早日康復。3康復治療前?與治療3個?月的比擬主動關節(jié)活?動度(activ?erange?ofmotio?n,AROM)［4］〔表1〕，徒手肌力檢?查(manua?lmuscl?etest?ing,MMT)［5］膝關節(jié)屈肌?以小腿三頭?肌為主，伸肌以股四?頭肌為主〔表2〕電腦平衡測?量人體重心〔cente?rofgravi?ty,COG〕［6］〔表3〕表1康復治療前?與治療后〔AROM〕比擬治療前治療后部位屈〔°〕伸〔°〕屈〔°〕伸〔°〕膝關節(jié)100±5-25±5120±5-10±5踝關節(jié)5±515±520±530±5表2康復治療前?與治療后〔MMT〕比擬治療前治療后部位屈〔級〕伸〔級〕屈〔級〕伸〔級〕膝關節(jié)3±12±14±14±1踝關節(jié)2±12±14±14±1表3康復治療前?與治療后〔COG〕比擬工程COG(mm)前后左右治療前睜眼?8±2.78±3.214±4.515±3.8治療后睜?眼5±2.64±2.98±3.79±3.5治療前閉眼?10±2.59±1.718±2.619±1.2治療后閉?眼7±2.37±2.113±2.714±1.54治療結果

4．1骨折功能障?礙顯效時間?分別為：1個月內7?5例，2個月63?例，3個月12?例，無效0例。踝、膝關節(jié)功能?根本正常7?2例，局部受限5?9例，負重疼痛1?9例。4．2治療3個月?后療效評定標?準優(yōu)：膝關節(jié)RO?M屈≥113°，伸≥-15°，踝關節(jié)RO?M屈≥11°，伸≥22°，骨折肢體肌?群≥3—級，負重時疼痛?目測類比量?表法〔visua?lanalo?guescale?,VAS〕［9］評分≤60%,本組24例(占16％)；良：骨折愈合，創(chuàng)口無感染?，無骨髓炎發(fā)?生，膝關節(jié)RO?M屈≥123°，伸≥-7°，踝關節(jié)RO?M屈≥18°，伸≥27°，骨折肢體肌?群≥4—級，負重時疼痛?VAS評分?≤40%，本組75例?(占50.0％)；可：骨折愈合，創(chuàng)口無感染?，，膝關節(jié)RO?M屈≥129°，伸≥-4°，踝關節(jié)RO?M屈≥20°，伸≥29°，骨折肢體肌?群≥4+級，負重時疼痛?VAS評分?≤10%，本組168?例本組49?例(占32.6％)；差：骨折畸形愈?合，延期愈合，骨髓炎發(fā)生?，改用踝足矯?形器〔ankle?-footortho?sis,AFO〕［10］后經臨床處?理，傷口閉合，骨折愈合，本組2例(13.3％)。5討

論

5.1脛腓骨的解?剖與生物力?學特性

正常情況下?，脛腓骨通過?上下脛腓韌?帶及骨間膜?將其連結在?一起，形成一個完?整的力學結?構，身體的重量?通過這一力?學結構傳遞?到足部，其中脛骨負?擔了85％以上載荷，是小腿的主?要負重結構?。脛骨骨干并?非完全平直?，而是有一向?前內側形成?的10°左右的生理?弧度，其髓腔上下?寬、中間窄，狹部相對較?短。正是由于這?一特殊解剖?結構，從而形成了?脛骨前內側?為張力面，一旦骨折由?于應力不平?衡，極易導致移?位和成角畸?形。同時小腿肌?肉均位于小?腿后外側，骨折后在脛?骨的前內側?存在著張應?力，由于受肌力?不平衡和重?力的影響，脛腓骨骨折?是極不穩(wěn)定?的骨折，位置越低，穩(wěn)定性越差?。另外脛骨的?營養(yǎng)血管由?其上1/3后外側滋?養(yǎng)孔穿入髓?腔，所以中下段?骨折時，營養(yǎng)血管極?易受損，導致下段骨?折供血缺乏?，發(fā)生延遲愈?合或不愈合?。對于脛腓骨?骨折治療選?擇欠妥、手術不當都?極易導致失?敗。

5.2康復治療脛腓骨骨折?康復治療的?目的：根據標準早?日撤除外固?定，恢復所有受?累關節(jié)的功?能性關節(jié)活?動度；盡可能恢復?所有受累肌?肉、肌腱的功能?；做到可以不?受限的行走?；促進骨折的?愈合，防止并發(fā)癥?的發(fā)生。原那么：骨折肢體的?運動治療一?定要在骨折?復位及固定?牢靠后進行?；具體的康復?治療措施要?依據骨折愈?合的過程來?制定，并要適時調?整；個性化原那么?；熟悉手術過?程及內固定?的性質及應?用。作用：關節(jié)運動的?應力和肌肉?的牽拉力刺?激，可以促進血?液和淋巴循?環(huán)；一定的關節(jié)?運動的刺激?所產生的生?物電場可以?幫助鈣離子?沉積與新生?骨，促進骨折愈?合，同時防止骨?脫鈣；關節(jié)運動能?牽伸關節(jié)囊?及韌帶，改善關節(jié)滑?液的分泌，從而防止關?節(jié)攣縮；維持一定的?肌肉收縮是?促進肌肉的?生理作用，防止肌肉失?用性萎縮的?最正確方法；適量的活動?可以促進呼?吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的?功能，使患者保持?良好的狀態(tài)?［9］。5.3電腦平衡測?試導訓系統(tǒng)?

主要是由穩(wěn)?定性測試平?臺、支架和電腦?組成。作用是通過?指示患者重?心在地面上?的投影情況?，對患者的姿?勢進行分析?，可以幫助確?定患者的姿?勢是否異常?，并通過不同?情況下的多?次測試找出?可能使姿勢?異常的原因?，同時利用它?來進行訓練?以矯正姿勢?。游戲突出的?優(yōu)點是患者?易接受，有趣味性。通過對游戲?的設置，由簡單到復?雜，由易到難，通過游戲的?趣味性可以?讓患者忘記?輕微的疼痛?。

總之，通過以上分析和大量臨床?應用隨訪觀?察，我們認為理?想的脛腓骨?骨折康復治?療應貫穿于?骨折治療的?整個過程之?中?？祻椭委煹?具體操作應?根據骨折愈?合的過程來?制定。還要強調的?是骨折愈合?的影響因素?很多，如：病人的年齡?及一般健康?情況、骨折部位及?其血供情況?、骨折軟組織?操作的程度?、有無感染、骨折復位及?固定的方法?。也包括了治?療師的治療?方法差異，患者的心理?因素對康復?的影響。因些，我們做為醫(yī)?務工作者對?于骨折知識?的健康宣教?是很重要的?，包括骨折的?預防、發(fā)生骨折的?緊急處理、積極配合早?期康復［6］。對于我們兩?年來進行脛?腓骨骨折的?康復治療記?錄和上訴的?討論，說明早期的?康復介入是?十分重要的?，值得我們去?推廣。【參考文獻】

[1]胥小汀葛寶豐徐印坎?實用骨科學?［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出