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呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定新醫(yī)大一附院重癥醫(yī)學(xué)科柴瑞峰
呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定1
一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置
成人潮氣量一般為5~15ml/kg,8~12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素:胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的,潮氣量設(shè)置過程中,為防止發(fā)生氣壓傷,一般要求氣道平臺壓力不超過35~40cmH2O。對于壓力控制通氣,潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下,潮氣量水平亦不應(yīng)高于8~12ml/kg。
呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定2呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置
對于成人,機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8~20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者,應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率(20次/分或更高)。機(jī)械通氣15~30分鐘后,應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值,進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外,機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快,以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓,將影響肺通氣/血流,增加患者呼吸功,并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。
呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定3呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置
機(jī)械通氣時(shí),呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。
1.存在自主呼吸的病人,呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí),呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合,以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8~1.2秒,吸呼比為1∶1.5~1∶2。
2.對于控制通氣的患者,一般吸氣時(shí)間較長、吸呼比較高,可提高平均氣道壓力,改善氧合。但延長吸氣時(shí)間,應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。
3.吸氣時(shí)間過長,患者不易耐受,往往需要使用鎮(zhèn)靜劑,甚至肌松劑。而且,呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓,加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。
呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定4呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置
機(jī)械通氣時(shí),呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷,一般要求吸人氧濃度低于50%~60%。但是,在吸人氧濃度的選擇上,不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用,還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者,應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下,設(shè)置吸人氧濃度,使動(dòng)脈氧飽和度>88%~90%。
呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定5呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置
許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以下問題:
1.容量控制/輔助通氣時(shí),如患者無自主呼吸,則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘;如患者有自主呼吸,則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量,一般將吸氣流率調(diào)至40~100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合,應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。
2.壓力控制通氣時(shí),吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的,當(dāng)然,最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定6呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)置
許多呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式,壓力控制通氣時(shí),呼吸機(jī)均提供減速氣流,使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中,有關(guān)氣流模式比較的研究較少,從現(xiàn)有資料來看,當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間一致的情況下,不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當(dāng)然,容量控制通氣時(shí),習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響,應(yīng)進(jìn)一步深人研究和觀察。呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定7呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置
目前,呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力,為減少患者的額外做功,應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下,壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5~-1.5cmH20,而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1~3升/分。根據(jù)初步的臨床研究,與壓力觸發(fā)相比,采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功,使患者更為舒適。值得注意的是,觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時(shí),氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā),反而令患者不適。呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定8呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置
應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外,呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓,降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高,導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓,即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平,臨床上應(yīng)用較為困難。對于ARDS患者,呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時(shí)間、動(dòng)脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測(壓力-容積環(huán))的開展,使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為,在急性肺損傷早期,呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。對于胸部或上腹部手術(shù)患者,術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3~5cmH20的呼氣末正壓,有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后,一般要求在上機(jī)半小時(shí),行血?dú)夥治?,?/p>
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