一例妊娠合并產(chǎn)前感染患者的業(yè)務(wù)

一例妊娠合并產(chǎn)前感染患者的業(yè)務(wù)查房產(chǎn)科一病區(qū)目錄：查房目的病例簡(jiǎn)介發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)對(duì)母兒的影響護(hù)理問(wèn)題及措施查房目的：通過(guò)對(duì)此例妊娠合并產(chǎn)前感染患者的護(hù)理查房尋找預(yù)防和護(hù)理的有效措施，從而做好產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)各種監(jiān)測(cè)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理、加強(qiáng)護(hù)理，改善母嬰結(jié)局。病例簡(jiǎn)介：患者李某，住院號(hào)595675,女，23歲，于2016年10月20日13:25因主訴“孕2產(chǎn)0孕34周，陰道流水3小時(shí)，”入院。入院評(píng)估：患者脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg，體溫37度，陰道出血有，色暗量少，規(guī)律宮縮，30s/3-4min，宮口已開1cm，胎心140bpm，胎動(dòng)正常?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕早期無(wú)感冒發(fā)熱，無(wú)陰道流血及保胎藥，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，50g糖篩正常。入院印象：孕2產(chǎn)0孕34周，LOA，早產(chǎn)先兆，胎膜早破病例簡(jiǎn)介：

患者于14:00體溫37.6℃，自訴已發(fā)熱三天，今日血細(xì)胞分析：WBC：13.09*109/L，N：91.7%，C-反應(yīng)蛋白：131mg/L。考慮產(chǎn)前感染。向患者及家屬交代病情：考慮患者產(chǎn)前感染，感染來(lái)源不確定，隨時(shí)可能發(fā)生孕婦持續(xù)發(fā)熱、宮腔感染、盆腔感染、敗血癥、感染性休克，危及生命可能；胎兒宮腔內(nèi)感染、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)可能；現(xiàn)臨產(chǎn)，產(chǎn)前感染胎兒缺氧耐受性差，新生兒感染生后仍需進(jìn)一步治療，甚至危及生命可能。故建議即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠?；颊呒凹覍倭私獠∏楹缶芙^手術(shù)，要求陰道分娩。病例簡(jiǎn)介：患者于10月20日12：00開始規(guī)律宮縮，于14:40檢查宮口開大1+cm，S-2，平車轉(zhuǎn)入臨產(chǎn)室觀察，CST示胎心反應(yīng)型。于14:50行分娩鎮(zhèn)痛于15:00予CF、CST監(jiān)測(cè)，遵囑予0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉1.5g靜滴病例簡(jiǎn)介：患者于15:30PV檢查宮口開大2+cm，S-2，F(xiàn)HR77-150bpm，通知醫(yī)生，予氧氣吸入，2L/min于16:40PV宮口開大8cm，S+1.5，F(xiàn)HR152bpm，宮縮30s/2-3min，平車入產(chǎn)房予氧氣吸入，CF監(jiān)測(cè)于17:00PV宮口開全，S+2，F(xiàn)HR150bpm，上臺(tái)病例簡(jiǎn)介：助產(chǎn)士在充分評(píng)估產(chǎn)婦會(huì)陰及胎心情況后，適度保護(hù)會(huì)陰，患者于17:08以LOA位順娩一女活嬰，羊水清亮，量200ml，新生兒體重2050g，身長(zhǎng)47cm，一評(píng)9分，二評(píng)10分送兒科。會(huì)陰I度裂傷，產(chǎn)時(shí)失血360ml，預(yù)防產(chǎn)后出血，予平衡液500ml+縮宮素20u靜滴。病例簡(jiǎn)介：胎盤粘連，于麻醉及B超下取胎盤，行刮宮術(shù)，刮出大部分殘余胎盤及胎膜組織，B超仍提示右宮角處42*33*29mm低回聲區(qū)，考慮患者肌壁較薄，產(chǎn)前感染，不宜繼續(xù)清宮，給予碘伏擦宮腔三周。遵囑予安列克一支宮頸注射，0.9%NS500ml+縮宮素20u靜滴病例簡(jiǎn)介：產(chǎn)后體溫37.8攝氏度，P101次/分，血壓124/64mmHg，于住院期間繼續(xù)靜脈抗感染治療，口服米非司酮。于10月24日出院，出院后繼續(xù)口服米非司酮治療。產(chǎn)后2周復(fù)查B超，必要時(shí)清宮，產(chǎn)后42天門診復(fù)查。發(fā)病機(jī)制：病原體宿主傳染途徑發(fā)病機(jī)制：病原體所有如B族鏈球菌，沙眼衣原體，陰道毛滴蟲等宿主易感人群孕婦及胎嬰兒傳染途徑經(jīng)呼吸道，消化道，皮膚黏膜等經(jīng)陰道、宮頸上行傳播，如陰道、宮頸炎宮腔內(nèi)侵入性操作，如羊膜腔穿刺等臨床表現(xiàn)：分娩期孕婦體溫≥37.8℃，甚至可達(dá)39℃，呈稽留熱或弛張熱，可伴寒戰(zhàn)。孕婦心動(dòng)過(guò)速>100次/分，不明原因的FHR>160bpm。胎盤、胎膜和羊水糞染，有臭味，有時(shí)呈膿性。孕婦外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15*109/L，中性粒細(xì)胞比例增加。C反應(yīng)蛋白值成倍增高對(duì)母兒的影響：與下列因素有關(guān)：病原體種類、毒力、母體體內(nèi)數(shù)量病原體與器官的親和力病原體入侵時(shí)的胎齡母體免疫功能、胎盤防御功能及胎兒的免疫狀態(tài)、遺傳基因等對(duì)母兒的影響：

對(duì)母體的影響可造成胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、重者可致孕產(chǎn)婦死亡。對(duì)胎嬰兒的影響妊娠早期可致自然流產(chǎn)；中晚期可致胎兒畸形、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)。新生兒出生后可出現(xiàn)新生兒窒息，肺炎、敗血癥、新生兒腦損傷及繼發(fā)腦癱等嚴(yán)重疾病，新生兒死亡率增加。產(chǎn)前護(hù)理問(wèn)題及措施1、體溫升高：與感染有關(guān)護(hù)理措施：應(yīng)用物理或藥物方法降溫應(yīng)用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多喝水，促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出保持清潔與舒適，做好生活護(hù)理，勤換中單紙墊遵囑應(yīng)用抗生素，觀察療效產(chǎn)前護(hù)理問(wèn)題及措施2、疼痛：與宮縮有關(guān)護(hù)理措施：教會(huì)產(chǎn)婦呼吸減痛法，給予按摩，應(yīng)用導(dǎo)樂(lè)或分娩鎮(zhèn)痛宮口開全后教會(huì)產(chǎn)婦用力，縮短第二產(chǎn)程3、焦慮：與擔(dān)心胎兒安全有關(guān)護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的程度向患者做好產(chǎn)前感染相關(guān)知識(shí)宣教多與患者溝通、做好心理護(hù)理產(chǎn)前護(hù)理問(wèn)題及措施4潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)：與產(chǎn)前感染有關(guān)護(hù)理措施：密切觀察胎心、胎動(dòng)及宮縮強(qiáng)度變化，持續(xù)CST監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，行胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇，如改變母體體位，給予氧氣吸入，抬高臀部，輸液治療給予能量合劑，如不能改善根據(jù)宮口開大程度及宮縮情況遵囑行手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備產(chǎn)時(shí)護(hù)理措施宮口開全后進(jìn)入第二產(chǎn)程，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，縮短第二產(chǎn)程。新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備：1、熱射床提前預(yù)熱，設(shè)定在32-35攝氏度2、低壓吸引器，檢查是否完好備用，試壓力，100mmHg3、不同型號(hào)的吸痰管，6號(hào)、8號(hào)4、吸引球、胎糞吸引管5、復(fù)蘇氣囊，檢查是否漏氣，限壓閥、氣門阻，面罩6、聽(tīng)診器7、喉鏡，檢查是否完好備用，0、1號(hào)鏡片，早產(chǎn)兒用2.5mm管內(nèi)徑的導(dǎo)管，管芯8、胃管9、氧氣，早產(chǎn)兒開始用30%-40%的氧氣，可直接用空氧混合儀調(diào)節(jié)10、T組合復(fù)蘇器完好備用11、不同型號(hào)注射器，1ml、10ml、20ml12、大、小兩塊毛巾藥品準(zhǔn)備：生理鹽水9ml加1:1000腎上腺素配置成1:10000腎上腺素備用產(chǎn)時(shí)護(hù)理措施充分評(píng)估產(chǎn)婦會(huì)陰及胎心情況，決定是否行會(huì)陰切開處，該產(chǎn)婦適度保護(hù)會(huì)陰，會(huì)陰I度裂傷。新生兒出生后按新生兒窒息復(fù)蘇流程進(jìn)行，胎盤根據(jù)情況送病理。該新生兒立即初步復(fù)蘇后快速評(píng)估，該新生兒1分鐘評(píng)分為9分，僅膚色減一分，呼吸好肌張力好，血氧飽和度95%，心率152次/分。產(chǎn)時(shí)護(hù)理措施對(duì)于早產(chǎn)兒，有足夠的研究證據(jù)支持延遲臍帶結(jié)扎對(duì)早產(chǎn)兒存在潛在益處，研究表明，新生兒出生1min后由胎盤轉(zhuǎn)移到新生兒的血液約80ml，3min后達(dá)100ml，因早產(chǎn)兒先天儲(chǔ)備不足，新生兒常常需要輸血；所以延遲臍帶結(jié)扎有利于從胎兒循環(huán)到新生兒循環(huán)的轉(zhuǎn)變、增加新生兒紅細(xì)胞的量、減少輸血率。最重要的是延遲臍帶結(jié)扎可使早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血發(fā)生率降低50%。腦室內(nèi)出血是早產(chǎn)兒常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率高達(dá)55%。原因可能是延遲臍帶結(jié)扎使新生兒獲得額外的血容量，可以穩(wěn)定腦血流和其自身調(diào)節(jié)機(jī)制。后新生兒轉(zhuǎn)兒科繼續(xù)治療產(chǎn)時(shí)護(hù)理措施該產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)失血360ml，預(yù)防產(chǎn)后出血，立即予平衡液500ml+縮宮素20u靜滴。協(xié)助胎盤娩出，胎盤粘連，于麻醉及B超下取胎盤，行刮宮術(shù)，因產(chǎn)前感染，給予碘伏擦宮腔三周。遵囑予安列克一支宮頸注射，0.9%NS500ml+縮宮素20u靜滴產(chǎn)后護(hù)理問(wèn)題及措施：1、體溫升高：與感染有關(guān)護(hù)理措施：應(yīng)用物理或藥物方法降溫應(yīng)用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多喝水，促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出保持清潔與舒適，做好生活護(hù)理，勤換產(chǎn)褥墊遵囑應(yīng)用抗生素，觀察療效產(chǎn)后護(hù)理問(wèn)題及措施：2、焦慮：與擔(dān)心胎兒安全有關(guān)護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的原因、程度向患者做好產(chǎn)前感染相關(guān)知識(shí)宣教多與患者溝通、做好心理護(hù)理、鼓勵(lì)家屬與患者溝通減輕焦慮情緒產(chǎn)后護(hù)理問(wèn)題及措施：3、潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、