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文檔簡介
漂浮導(dǎo)管檢查護(hù)理配合
漂浮導(dǎo)管可以監(jiān)測右心房壓、右室壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓,也可估計心功能指標(biāo),如:體循環(huán)阻力(SVR),肺循環(huán)阻力(PVR),心室每搏功指數(shù)(VSWI),冠脈灌注壓(CPP)等,病人的氧耗可以從漂浮導(dǎo)管尖端取血測量,也可以通過導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測。漂浮導(dǎo)管長110cm,每10cm有一刻度黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端,用于肺動脈壓力監(jiān)測。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm,氣體容量為0.5—1.5ml。蘭色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm處,用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法測量心排量時推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭,將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng),用于測定心排量。四腔漂浮導(dǎo)管有四個孔尖端(遠(yuǎn)端)孔在導(dǎo)管尖端球囊孔在導(dǎo)管近端,當(dāng)充氣時可使球囊膨脹,使球囊漂浮于血流中。熱敏電阻孔,此孔在距導(dǎo)管尖端2厘米處藏一熱敏電阻,能靈敏反映血溫變化。近端空在距導(dǎo)管尖端29厘米處。四腔漂浮導(dǎo)管七腔漂浮導(dǎo)管持續(xù)心排量監(jiān)測儀用物準(zhǔn)備:
漂浮導(dǎo)管、插送器、壓力套組壓力袋、輸液架、壓力插件、CO插件治療巾、靜切包或縫合包、無菌手套紗布、切口幕、三通、壓力連接管、注射器(5ml、20ml)碘伏、肝素鹽水(20ug/ml)、利多卡因、阿托品、冰鹽水除顫器及其他搶救物品及藥品漂浮導(dǎo)管的連接護(hù)理配合(一)測量病人的身高和體重。建立外周靜脈通路。測量并記錄病人的心率、律和血壓。病人置于頭低腳高位,頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。協(xié)助術(shù)者消毒、鋪巾、局麻、穿刺頸內(nèi)靜脈、放置鞘管并縫合固定。護(hù)理配合(二)將肝素鹽水放入壓力袋中,并將壓力袋掛好,將壓力充至300mmHg。連接壓力傳感器,輕輕提拉換能器的排水閥使管道里充滿水,以免有任何氣泡。將換能器的固定在病人心臟的中部水平或腋中線水平,扭轉(zhuǎn)三通,使換能器與大氣相通,待監(jiān)護(hù)儀壓力數(shù)值顯示為零時,表示零點調(diào)整完畢。調(diào)整壓力標(biāo)名為PAP,壓力標(biāo)尺為30-60mmHg。護(hù)理配合(三)取出漂浮導(dǎo)管,將一2ml注射器連接到紅色導(dǎo)管末端,給氣囊充氣1.5ml,觀察氣囊充氣是否對稱,再將氣囊浸入水中檢查有無漏氣。將其他的導(dǎo)管連接到相應(yīng)的傳感器上,并將導(dǎo)管充滿肝素水。在漂浮導(dǎo)管上套上保護(hù)套。將漂浮導(dǎo)管的尖端繞成一個朝向病人中線的小彎引入鞘管口。右房壓波形漂浮導(dǎo)管進(jìn)入20cm左右可看到。正常情況下壓力為-1~7mmHg,平均4mmHg有兩個向上的波形。右心室波形漂浮導(dǎo)管進(jìn)入30cm左右可看到波形高而尖,圓錐形,舒張壓和右房壓接近注意氣囊充氣,避免管尖觸壁引起室性心律失常收縮壓:5~25mmHg,舒張壓:0~8mmHg肺動脈波形漂浮導(dǎo)管進(jìn)入40-50cm左右可看到波形為三角形,有切跡收縮壓:5~25mmHg,舒張壓:0~8mmHg平均壓:10~20mmHg肺動脈楔壓波形外形與右心房壓力相近,有兩個圓鈍波平均壓6~12mmHg漂浮導(dǎo)管檢查壓力正常值
部位收縮壓舒張壓平均壓右心房3~7-4~24右心室15~250~812~18肺動脈15~258~1510~20肺動脈楔壓6~12
不正確的壓力波形在箭頭后面的波形出現(xiàn)不足夠的動力學(xué)反應(yīng)通常收縮壓會變低,而舒張壓會變高快速沖洗導(dǎo)管測試
A為好的動力學(xué)反應(yīng),出現(xiàn)正方形的曲線,很快恢復(fù)至原來波形。B為不好的動力學(xué)反應(yīng),曲線(非正方形),慢慢恢復(fù)至原來波形。導(dǎo)致不好的動力學(xué)反應(yīng)的原因系統(tǒng)中有氣泡系統(tǒng)中有血栓系統(tǒng)中有漏或銜接處松動導(dǎo)管端頂住血管壁加壓袋壓力小于300mmHg壓力連接管管道太長或太軟留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小導(dǎo)管套折導(dǎo)管放置注意事項(一)測壓前調(diào)整傳感器位于病人心臟的中部水平或腋中線水平并調(diào)節(jié)零點。導(dǎo)管用PVC材料制成,在體內(nèi)較柔軟,置管時間過長,可使導(dǎo)管硬度降低,導(dǎo)管容易在右室纏繞或出現(xiàn)置管困難,此時使用冰鹽水推注可使導(dǎo)管硬度增加,易于放置。避免過長時間的楔壓操作,盡量縮短“嵌住”的時間(兩次呼吸或10-15秒),尤其是病人有肺動脈高壓時。導(dǎo)管放置注意事項(二)導(dǎo)管放置至完全充盈氣囊(1.5ml)看到肺動脈楔壓時放松氣囊,緩慢回拉1-2cm,減少屈曲在心室或心房中的導(dǎo)管長度,再次完全充盈氣囊,若仍能看到楔壓曲線,記錄置管長度并固定。始終要將導(dǎo)管保持在這樣一個位置:完全或接近完全充盈(1.0-1.5cc)氣囊時,可以看到楔壓曲線。氣囊嵌在肺動脈時不要沖導(dǎo)管。置管后通過X光檢查導(dǎo)管位置導(dǎo)管放置注意事項(三)由于導(dǎo)管尖端接觸心肌壁或心瓣膜可導(dǎo)致室性早搏、室上性心動過速等心電圖改變,將導(dǎo)管氣囊充氣可有效減少心律失常的發(fā)生操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)置入的導(dǎo)管如遇到阻力時不可強行進(jìn)入原有心肌供血不足或心臟疾患的病人,術(shù)前應(yīng)給與氧氣吸人病人床邊必備急救藥物及儀器導(dǎo)管放置注意事項(四)若氣囊充氣后肺動脈嵌入壓指標(biāo)喪失且不能將氣體回抽,多為氣囊破裂,可能由于再次的氣囊充氣引起空氣栓塞,應(yīng)立即停止測量肺動脈楔壓并交班,避免其他人再做氣囊充氣,必要時拔除漂浮導(dǎo)管。測壓時確保整個連接管道系統(tǒng)無氣泡,如有氣泡應(yīng)設(shè)法逐出,否則記錄將不準(zhǔn)確。導(dǎo)管放置注意事項(五)注意檢查確保整個測壓系統(tǒng)的連接緊密。經(jīng)常用肝素液沖管,避免導(dǎo)管頂口形成血塊,確保導(dǎo)管通常。盡可能避免使用漂浮導(dǎo)管開口端給藥或抽取標(biāo)本,如需要時在操作后應(yīng)急時用肝素液沖洗,以確保肺動脈管的通暢。皮膚插管處每日換藥1次,并保持局部清潔干燥。心導(dǎo)管留置時間以最多不超過72h。
波形記錄在中心監(jiān)測站打開病人窗口,選擇趨勢回顧后打開波形回顧,關(guān)閉心電圖波形,選擇PAP波形找到測壓時圖形選擇儲存,輸入相應(yīng)壓力名稱,如:RAP、RVP、PAP、PAWP打開報警回顧,選擇相應(yīng)的圖條打印將打印的圖表放入病歷
心排血量的測定--熱稀釋法熱稀釋法測量心排血量是運用指示劑稀釋原理,利用溫度變化作為指示劑,將一定量的已知溫度液體快速注入導(dǎo)管的右心房腔,冰冷的液體與周圍血液混合并降低其溫度,由內(nèi)置在導(dǎo)管的熱敏儀測得這種溫度下降,得到一條與指示劑-時間曲線相似的時間-溫度曲線
熱稀釋心排量曲線
正常的特征性曲線顯示在快速注射后一個尖銳的上升支,接著是平滑的曲線,緩慢回到基線。由于曲線代表的是一個熱—冷—熱的過程,實際曲線應(yīng)該方向向下,為習(xí)慣起見制成向上的曲線。曲線下面積與心排血量呈反比。
CO正常值:3~7L/min
熱稀釋心排量曲線心排血量低時,需要更多時間使溫度回到基線,曲線下面積就更大。心排血量高時,冷注射液很快從心臟排出,溫度很快回到基線,曲線下面積就小
漂浮導(dǎo)管推入不同數(shù)量液體常數(shù)
心輸出量測量準(zhǔn)備心輸出量模塊,連接至漂浮導(dǎo)管熱敏電阻接頭,將溫度探頭放入冰水中,調(diào)整機器至預(yù)備工作狀態(tài),觀察病人血溫,對照冰水溫度調(diào)整參數(shù)。用注射器抽吸無菌鹽水5ml或10ml,(注入量以10ml為佳,使注射器連接右心房管腔尾端。注入鹽水的溫度可以是冰的,也可以是室溫,但以4°C以下為佳。
心輸出量測量按心輸出量開始鍵,在儀器提示開始時于4秒內(nèi)迅速將鹽水推入,隨后,機器屏幕顯示心輸出量數(shù)值。有兩種注射系統(tǒng)。一種是開放系統(tǒng),利用預(yù)充好冰水或室溫水的注射器。另一種是密閉系統(tǒng),冰水或室溫水置于一個環(huán)狀系統(tǒng)中以保持無菌性。注液操作應(yīng)由一人操作完成,避免因個人操作手法不同造成誤差。心輸出量測量受不同推注者力量及速度不同的影響,結(jié)果會有差異,因此應(yīng)測量至少三次,每次結(jié)果之間數(shù)值不應(yīng)差距太大,將三次數(shù)值取平均值作為結(jié)果。使用0~4°C冰鹽水時,抽取后應(yīng)盡快注射,操作者不要用手握住含有溶液的注射器部分,以減少環(huán)境對注射溫度的影響。
心輸出量計算按確定鍵將測量的心輸出量保存選擇心輸出量計算,輸入以前測量的數(shù)值,注意每次輸入后按確定鍵保存左側(cè)一排全部輸入后選擇進(jìn)行計算右面兩排數(shù)值自動計算選擇打印將結(jié)果放入病歷保存
冰水密閉注射系統(tǒng)
連續(xù)心排量測量儀特點持續(xù)的心排量(CCO)及心功能指數(shù)監(jiān)護(hù)持續(xù)的混合靜脈氧飽和度(SvO2)監(jiān)護(hù)持續(xù)的右心舒張末期容量(CEDV)監(jiān)護(hù)提供全面的心功能及氧供氧耗監(jiān)護(hù)較傳統(tǒng)打冰水法更準(zhǔn)確,方便
CCO測量儀主屏幕趨勢數(shù)據(jù):一個小而高亮度的“C”代表CCO/CCI,“S”代表血氧飽和度,“E”代表而EDV/EDVI將會一直閃亮在它本身曲線前
七腔漂浮導(dǎo)管可獲得什么?
直接指標(biāo)–右室舒張末容積(EDV)–右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)–右室收縮末容積(ESV)–右心房壓力(RAP)–肺動脈壓力(PAP)–肺動脈嵌入壓力(PCWP)–心輸出量(CO)–心臟指數(shù)(CI)–每搏量(SV)–混合靜脈血氧飽和度(SvO2)
間接計算參數(shù)
平均動脈壓:指收縮期和舒張期血管系統(tǒng)的平均壓力,壓力最低要保證冠脈和組織灌注??梢酝ㄟ^設(shè)備自動獲得或用以下公式大約估計:MAP=(SBP+DBP×2)/3
正常MAP=70-105mmHg
其中:SBP=收縮壓
DBP=舒張壓
MAP=平均動脈壓
間接計算參數(shù)心排指數(shù):正常心排血量的范圍很廣,從4L/min到8L/min。既然該值用于評估心臟功能,將其根據(jù)身體大小校正可以提供更準(zhǔn)確的信息。根據(jù)病人身高和體重獲得體表面積(BSA),從而獲得心臟指數(shù)。CI=CO/BSA正常CI=2.5-4.0l/min/m2
其中:CO=心排血量BSA=體表面積
CI=心臟指數(shù)
間接計算參數(shù)
每搏輸出量:指每次心室收縮泵出的血液的量。SV=CO×1000/HR
正常SV=60-100mmHg
其中:CO=心排血量
HR=心率
SV=每搏輸出量
間接計算參數(shù)
每搏指數(shù):同心排血量一樣,每搏輸出量也可以根據(jù)身體大小得到指數(shù),即每搏指數(shù)(SI)。可以通過兩種方法計算。SVI=SV/BSA或SVI=CI/HR
正常SVI=33-47mmHg
通過計算SV和SVI,可以評估心肌收縮力。
間接計算參數(shù)
血管阻力:心室功能的另一個變量是血管阻力。阻力是指壓力和流量之間的關(guān)系,血液流經(jīng)血管,就產(chǎn)生阻力。它的臨床意義是后負(fù)荷,即心室射血必須克服的阻力。每個心室都必須克服相應(yīng)系統(tǒng)血管的阻力。
間接計算參數(shù)全身血管阻力:全身血管阻力指左心室的后負(fù)荷或阻力。由于阻力與壓力和流量相關(guān),壓力可以測量循環(huán)的開始(MAP)和結(jié)束(RA)獲得,除以流量即心排血量即SVR。通過一個80的轉(zhuǎn)換系數(shù)將單位轉(zhuǎn)換為dynes/sec/cm-5。
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