社區(qū)高血壓糖尿病控制思路

社區(qū)高血壓及2型糖尿病

病例管理規(guī)范

－－設(shè)計(jì)思路－－高血壓控制現(xiàn)狀全國高血壓控制情況

2002199118歲以上居民患病率18.8%12.2%知曉率30.2％26.6%治療率24.7％12.2%控制率6.1％2.9%問題為什么控制效果不好？能不能做好？如何做？慢性病控制面臨的主要問題理想化的防治理念與社會(huì)優(yōu)先需求發(fā)生嚴(yán)重沖突。由于籌資機(jī)制不完善，在條條管理、條塊分割的管理服務(wù)體制下,部門利益和公共責(zé)任發(fā)生嚴(yán)重沖突,使許多公共衛(wèi)生任務(wù)不能有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)。降低了疾病控制效率和效力。慢性病控制面臨的主要問題?？苹摹⒎乐蚊摴?jié)的控制模式，防治效果有限。缺乏相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)和相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障?！耙匀藶楸尽钡睦砟钔Ａ粼诠芾碚吆头?wù)者口頭上，沒有轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)只有責(zé)任，沒有有效激勵(lì)。規(guī)范應(yīng)回答的問題?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生如何分工？確定社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)方向是什么？如何實(shí)現(xiàn)慢性病的目標(biāo)管理？如何實(shí)現(xiàn)綜合防治，提高綜合防治效果？如何實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病管理實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展？？為什么選擇高血壓&糖尿病發(fā)病率高增長速度快并發(fā)癥多致殘致死率高主動(dòng)控制效果突出先期探索，積累經(jīng)驗(yàn)爭論的問題一個(gè)城市的社區(qū)慢性病管理規(guī)范：發(fā)現(xiàn)社區(qū)的高血壓病人為高血壓患者建立健康檔案將有關(guān)信息上報(bào)區(qū)CDC對患者進(jìn)行健康教育要達(dá)到什么目標(biāo)？基本原則

突出以人為本的思想，關(guān)注服務(wù)對象和服務(wù)的提供者的根本利益。貫徹預(yù)防為主的方針，注重防治結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合。

注重規(guī)范化建設(shè)，避免條塊分割管理服務(wù)模式，強(qiáng)調(diào)特殊性和普遍性的結(jié)合，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)優(yōu)先權(quán)原則，依需求重點(diǎn)控制充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)。問題概念問題慢性病管理－－－慢性病病例管理？何謂衛(wèi)生服務(wù)中以人為本的思想？看人－－－看病成功先決條件是什么？走好第一步－－－制定一個(gè)好的計(jì)劃。策略分析醫(yī)院做什么？診斷，治療方案制定，重癥搶救，治療醫(yī)院的優(yōu)勢是什么？?？漆t(yī)生，科室齊全，設(shè)備好，技術(shù)威信高醫(yī)院的劣勢是什么？病人多，醫(yī)患關(guān)系淡薄，?？苹潭忍撸颊卟环奖?，費(fèi)用高，防治分離策略分析CHS優(yōu)勢是什么？病人相對固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家庭醫(yī)生CHS的劣勢是什么？費(fèi)用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低。CHS做什么？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？如何實(shí)施差異化戰(zhàn)略？設(shè)計(jì)原則抓住血壓值、血糖值是否正常這一主要矛盾，提高血壓、血糖控制率為目標(biāo)切入點(diǎn)：提高患者的治療依從性。充分考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀人員素質(zhì)和醫(yī)療設(shè)備狀況滿足不了高血壓聯(lián)盟、糖尿病學(xué)會(huì)的要求設(shè)計(jì)原則分清社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和專科醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé)社區(qū)病例管理專科確診，高危病例和疑難病例診治不以將全科醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓、糖尿病?？漆t(yī)生為目的。設(shè)計(jì)原則強(qiáng)調(diào)優(yōu)先需求，以現(xiàn)患病例個(gè)案的管理為主要手段。提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)高血壓和糖尿病的綜合管理提高管理效力，降低管理成本，控制醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)高血壓病例管理基本條件確定適度目標(biāo)提高治療率和控制率。利用現(xiàn)有工作資源，組織高效的團(tuán)隊(duì)建立全科醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)一個(gè)合理的流程、明確分工病例管理流程建立成功激勵(lì)機(jī)制服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)嗎？適度的目標(biāo)（社會(huì)目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)有機(jī)結(jié)合）能獲得所需的資源嗎？滿足不同部門需求滿足不同條件機(jī)構(gòu)和人員的工作條件能保證質(zhì)量嗎？技術(shù)流程、規(guī)范科學(xué)合理醫(yī)生護(hù)士會(huì)滿意嗎？有利于機(jī)構(gòu)和人員能力建設(shè)、自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)和社區(qū)健康促進(jìn)社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)糖尿病病例管理流程圖方案既往實(shí)施效果管理人群血壓下降顯著方案既往實(shí)施效果人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥893539.33χ250.3424P<0.0001

服藥依從性與血壓控制情況(中關(guān)村社區(qū))方案既往實(shí)施效果患者藥品購買情況與血壓控制的關(guān)系(中關(guān)村社區(qū))人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥1078175.70未在中心購藥24515764.08Χ29.9307P

0.0070方案既往實(shí)施效果不同高血壓預(yù)防和控制適宜技術(shù)的患者控制率和醫(yī)療費(fèi)用比較（2002年）門診組月壇社區(qū)中關(guān)村社區(qū)玉林社區(qū)患者例數(shù)617603567257控制率(%)60.060.570.275.9醫(yī)療費(fèi)用（元/人/年）1890868560234管理前后血壓控制情況（成都，2004）方案既往實(shí)施效果例數(shù)管理前血壓控制率管理后血壓控制率P值女13344.3672.93P＜0.001男9442.5569.15P＜0.001在CHS實(shí)施病例管理成功的要點(diǎn)運(yùn)用差異化戰(zhàn)略病例管理VS疾病診療服務(wù)規(guī)范化VS服務(wù)自主化主動(dòng)服務(wù)VS被動(dòng)服務(wù)一對一服務(wù)模式VS陌生服務(wù)模式隨訪VS一次性服務(wù)成功激勵(lì)機(jī)制VS自主激勵(lì)影響中關(guān)村社區(qū)患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結(jié)果參數(shù)估計(jì)值標(biāo)準(zhǔn)誤P值OR值95%可信區(qū)間年齡0.38590.19540.04831.471(1.003~2.157)基線血壓1.28330.2489<0.00013.609(2.216~5.877)遵醫(yī)行為0.69740.23280.00272.009(1.273~3.170)飲食0.42660.21730.04961.532(1.001~2.345)飲酒0.70210.31970.02812.018(1.079~3.776)隨訪1.71790.2593<0.00015.573(3.353~9.263)隨訪(玉林）2.62690.4559<0.000113.831(5.659~33.804)能不能可持續(xù)發(fā)展？一萬人口的社區(qū)有多少高血壓病人。一名患者275元，1000名患者多少元？20％的利潤＝55000元（不含檢查費(fèi)等）1000名患者帶來的間接效應(yīng)？提高利用率？患其他病的時(shí)候？親戚朋友患??？管理1000名患者困難嗎？能不能可持續(xù)發(fā)展？玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)在的情況：管理高血壓患者1630人糖尿病患者410人參與高血壓、糖尿病病例管理工作醫(yī)生6人護(hù)士8人規(guī)范化管理率65％規(guī)范化管理人群中，高血壓控制率74.59％糖尿病82.86％常住人口47000人，成都市高血壓患病率4.63％糖尿病1.09％推算患病人數(shù)管理率（管理的病例數(shù)/推算的患病人數(shù)）控制滿意人數(shù)（管理的人數(shù)×控制率）控制率(管理病例中控制滿意的人數(shù)/推算的患病人數(shù))高血壓217674.9％79036％糖尿病51280.0％22043％社區(qū)高血壓病例管理的管理機(jī)制成功的配套管理方式范例發(fā)現(xiàn)和隨訪患者路徑契約制激勵(lì)機(jī)制患者俱樂部社區(qū)參與為什么要有激勵(lì)機(jī)制？人力資本的所有權(quán)的自我屬性

—公有組織中私產(chǎn)特征美國黑奴的自我贖買（自由身）

-----激勵(lì)契約與降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科學(xué)屬性與社會(huì)科學(xué)屬性結(jié)合）目錄圖：高血壓病例管理流程圖第一章社區(qū)高血壓病例管理流程圖及說明第一節(jié)評估第二節(jié)分類 第三節(jié)處理 第二章社區(qū)高血壓防治適宜技術(shù) 第一節(jié)高血壓的非藥物治療 第二節(jié)高血壓的藥物治療 第三節(jié)合并其它疾病的處理原則 第四節(jié)雙向轉(zhuǎn)診原則 第五節(jié)血壓的測量 第三章社區(qū)慢性病病例管理工作方法 第一節(jié)人工病例管理工作方法 第二節(jié)計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)管理方法 第三節(jié)病例管理的經(jīng)驗(yàn)和建議 附錄一：記錄表 附錄二：常用單位換算 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)任務(wù)高血壓/糖尿病篩查。發(fā)現(xiàn)可疑患者－轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診。實(shí)施?？漆t(yī)生的治療方案，并對患者進(jìn)行隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、藥物副作用。發(fā)現(xiàn)特殊問題及時(shí)轉(zhuǎn)診。隨訪方式患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診電話隨訪重點(diǎn)：主動(dòng)與患者取得聯(lián)系隨訪時(shí)間緊急轉(zhuǎn)診一周內(nèi)隨訪出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重兩周內(nèi)隨訪血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用兩周時(shí)隨訪若情況未改善，轉(zhuǎn)診－兩周內(nèi)隨訪控制滿意一個(gè)月時(shí)隨訪人工病例管理工作方法主要目的：針對有些地區(qū)沒有配置計(jì)算機(jī)電子病歷管理系統(tǒng)，為了彌補(bǔ)這些地區(qū)沒有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輔助的弱點(diǎn)，進(jìn)而有效地按照社區(qū)高血壓病例管理手冊開展工作，對病人進(jìn)行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。管理工作流程準(zhǔn)備工作:文件袋每人一個(gè)患者基本情況表每人一份高血壓或糖尿病患者年檢表每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表每人每月一份有31個(gè)小格子的開口文件盒，并按1－31標(biāo)明日期管理工作流程健康檔案顏色分類

患者基本情況表 粉紅色高血壓年檢表 藍(lán)色高血壓隨訪表 綠色糖尿病年檢表橙色糖尿病隨訪表黃色管理工作步驟初次就診：在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)，向患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)卡。為每位病人準(zhǔn)備文件夾/袋，在文件夾表面填寫病人的病歷號(hào)、姓名、性別、住址等，用以存放患者健康檔案。填寫居民基本情況表和年檢表，填寫好后放入文件袋中。與病人約定下一次就診時(shí)間，并準(zhǔn)備一張隨訪表填上姓名等基本信息，放入下次就診日期對應(yīng)的文件柜格子里。管理工作步驟隨訪：從文件柜當(dāng)天對應(yīng)的格子里拿出患者的年檢表或隨訪表。填寫本次就診的信息（進(jìn)行評估時(shí)填寫年檢表，進(jìn)行隨訪時(shí)填寫隨訪表），填寫好后放入文件袋中。與患者約定下次隨訪日期，準(zhǔn)備一張新的隨訪表，將該日期和患者的病歷號(hào)、姓名等填入新隨訪表中，然后將該表放入文件柜相應(yīng)日期的格子中。注意：每天醫(yī)生要完成的就診病例都存放于文件柜當(dāng)日的格子里，如患者沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照社區(qū)高血壓病例管理手冊主動(dòng)隨訪病人，保證病人治療的連續(xù)性?；厝ヒ龅墓ぷ魇?nèi)培訓(xùn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：管理者和業(yè)務(wù)骨干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：業(yè)務(wù)骨干技術(shù)指導(dǎo)各省培訓(xùn)－－2006年6月底前開展高血壓、糖尿病病例管理－－7月－12月監(jiān)測2個(gè)中心，2個(gè)站2006年12月完成項(xiàng)目的評估工作高血壓、糖尿病社區(qū)預(yù)防控制適宜技術(shù)得到推廣和應(yīng)用具體目標(biāo)2006年管理人數(shù)控制率中心站高血壓病例400人200人30％糖尿病病例200人100人15％省內(nèi)培訓(xùn)培訓(xùn)對象：（各省具體人數(shù)見后）每個(gè)項(xiàng)目省至少50%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4名以上（其中一名管理人員）和20%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2名以上在全科醫(yī)生崗位上工作的醫(yī)生甘肅、陜西、廣西、江西、安徽、貴州培訓(xùn)比例為80%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；海南、寧夏、青海培訓(xùn)比例為100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和60%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站