風濕病和骨質(zhì)疏松癥

常見風濕性疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的診治要點骨骼的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量正常材料和結(jié)構(gòu)材料不足材料和異常結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥物理因素(失重，制動）內(nèi)分泌疾病腎病胃腸道和肝臟病惡性腫瘤

風濕免疫疾病藥物（肝素，免疫抑制劑和皮質(zhì)激素）定義繼發(fā)于風濕性疾病的骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP)主要是指由于風濕性疾病或者治療風濕性疾病藥物等產(chǎn)生的以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。提要定義風濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點及機制糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松特點及機制風濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的診治繼發(fā)骨質(zhì)疏松的常見風濕病類風濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎幼年類風濕關(guān)節(jié)炎血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病OC在風濕病繼發(fā)OP的地位RAJRASpAsSLEGCOC活化骨質(zhì)疏松OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)骨保護素(osteoprotegerin,OPG)：分泌型的糖蛋白，抑制破骨細胞（osteoclast，OC）分化和增加骨密度。NF-κB受體活化因子配體(receptoractivatorofNF-κBligand,RANKL)：被OC識別并通過該分子與成骨/基質(zhì)細胞發(fā)生作用，促進OC分化成熟，活化OC，增強OC功能，促進骨吸收。NF-κB受體活化因子(receptoractivatorofNF-κB,RANK)：與RANKL結(jié)合，介導(dǎo)OC的分化成熟。RANKL-RANK-OPG軸是影響破骨細胞分化n發(fā)育n調(diào)節(jié)其功能惟一的最終的途徑成骨細胞、骨髓基質(zhì)細胞表達、分泌RANKL激活密切接觸的破骨細胞、破骨前體細胞上的RANK破骨細胞發(fā)生、成熟骨吸收、啟動骨重塑；同時成骨細胞、骨髓基質(zhì)細胞表達OPGOPG促進破骨細胞凋亡與RANKL競爭性結(jié)合抑制破骨細胞生成、成熟,終止骨吸收,并通過臨近接觸的成骨細胞促進骨形成.RANKL-RANK-OPG軸是影響破骨細胞分化發(fā)育,是調(diào)節(jié)其功能惟一的最終的途徑細胞因子對OPG系統(tǒng)的影響促進RANKL表達的細胞因子：IL-1，IL-11，IL-17，TNF-α，PGE2，PTHrP促進OPG表達抑制RANKL表達的細胞因子：IL-12，IL-18，TGF-βRA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機制與特點RA是臨床引起骨質(zhì)疏松最常見的風濕性疾病關(guān)節(jié)局部骨破壞關(guān)節(jié)周圍骨損傷全身性骨量減少RA患者與同年齡性別正常人骨密度和骨折風險比較WFLEMS,etal.AnnRheumDis1998;57:325-327關(guān)節(jié)局部的骨損傷與關(guān)節(jié)炎的嚴重程度密切相關(guān)滑膜襯里浸潤大量表達RANKL的細胞,破壞OPG系統(tǒng)的平衡炎癥細胞浸潤，分泌大量影響OPG系統(tǒng)進而

促進OC活化的細胞因子RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機制TNF-α可通過OPG系統(tǒng)影響OC功能

IL-1增強TNF-α對OPG系統(tǒng)的作用IL-17介導(dǎo)的骨損傷與OPG系統(tǒng)相關(guān)其他細胞因子對OPG系統(tǒng)的影響IL-7增加T細胞RANKL的表達IL-18增加OB譜系OPG表達，減少RANKL

表達，抑制OC的分化和功能PTH誘導(dǎo)OB譜系表達RANKL，減少OPG的

表達，從而經(jīng)由OPG系統(tǒng)調(diào)控OC功能RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機制與特點RA關(guān)節(jié)周圍骨損傷多發(fā)生在與炎癥關(guān)節(jié)

毗鄰的松質(zhì)骨；早期活動性RA骨轉(zhuǎn)換增加，炎癥控制后

可以緩解；導(dǎo)致RA患者全身骨骨量丟失的因素：年

齡，體重指數(shù)，絕經(jīng)狀態(tài)，運動減少，

疾病活動，激素的抗風濕治療RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點未使用激素治療的RA患者其骨形成減少是引

起全身骨量減少的主要原因疾病活動和長期使用激素引起全身骨量減少

的原因是起骨吸收增加RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點

強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種炎癥性的脊柱及關(guān)節(jié)病變,可累及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱。起止點炎癥骨髓水腫骨侵蝕和軟骨的破壞退變的纖維軟骨替代骨性強直;髖關(guān)節(jié)軟骨破壞致殘

炎性骨破壞是關(guān)節(jié)畸形強直的始動環(huán)節(jié)，有效阻止骨質(zhì)破壞是控制AS病情發(fā)展，保護關(guān)節(jié)功能,防止致殘的關(guān)鍵。

骨吸收骨形成破骨細胞過度成熟、活化關(guān)節(jié)骨侵蝕、局部或全身的骨量減少AS發(fā)生骨破壞的機制強直性脊柱炎(AS)病人骨形成標志物——

OPG水平下降TheJournalofRheunatology2004;31:11JRA繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點早期表現(xiàn)骨損傷的JRA與嚴重的多關(guān)節(jié)炎疾病密切相關(guān)骨損傷的形式表現(xiàn)多樣：關(guān)節(jié)局部侵蝕，關(guān)節(jié)周圍骨量減

少，全身性骨質(zhì)疏松OPG系統(tǒng)的異常介導(dǎo)了JRA的骨質(zhì)疏松SpAs繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點SpAs引起的脊柱骨質(zhì)疏松可單獨出現(xiàn)，并且可

能是骨性關(guān)節(jié)強直的征兆；脊柱骨質(zhì)疏松多發(fā)生于脊柱強直之前，提示

炎癥損傷比制動作用更為重要；SpAs繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點與RA不同，骨重建異常是SpAs的發(fā)病特點。；與附著點周圍的骨形成增加相矛盾的是全身性

骨量減少（脊柱更為明顯），全身性骨量減少

可發(fā)生于疾病早期；骨轉(zhuǎn)換指標與疾病活動無明顯相關(guān)性；SLE繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)不是局部的骨損傷，而

是全身性的骨量減少，多數(shù)SLE患者都有BMD減少，發(fā)生骨折的風險是正常人的5倍；SLE骨量丟失的主要因素：系統(tǒng)性炎癥反

應(yīng)，活動減少，營養(yǎng)因素，藥物治療；SLE患者細胞因子的水平和骨破壞的關(guān)系

目前尚不清楚。GIOP糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(glucocorticoidinducedosteoporosis,GIOP)：是指由于長期大量使用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。GIOP

骨質(zhì)疏松是最常見的藥物相關(guān)的骨質(zhì)疏松發(fā)生于任何年齡，性別和種族使用激素長期治療的患者中有百分之五十可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折和/或者骨壞死是最常見的藥物性骨病,其發(fā)病率僅次于絕經(jīng)后

骨質(zhì)疏松及老年性骨質(zhì)疏松而居第三位與使用劑量和使用時間相關(guān)發(fā)展迅速，在首次接受激素治療3個月內(nèi)即可觀

察到明顯的骨量減少小劑量的GC（強的松大于等于5mg/d）即可導(dǎo)致

骨量減少直接導(dǎo)致骨折危險度增加GIOP發(fā)生特點GIOP的使用劑量與骨折風險GC使用劑量椎骨骨折髖骨骨折<2.5mg/d1.61.02.5-7.5mg/d2.61.8>7.5mg/d5.22.3與正常人相比GC使用劑量與發(fā)生骨折的風險度GIOP發(fā)生機制糖皮質(zhì)激素性激素合成和分泌↑鈣重吸收↓PTH↑PTH敏感性↑鈣吸收↓吞噬↑代謝↓增殖↓增殖↑骨吸收↑骨質(zhì)疏松GIOP發(fā)生機制GCOPGRANKLOC活性診斷方法美國內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會推薦（實驗室檢查）：1.常規(guī)檢查血鈣、磷，肌苷，肝功能，血常規(guī)，睪丸酮（男性），25-（OH）-D，TSH；2.根據(jù)病史和體檢情況的附加檢查：24小時尿鈣，血、尿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，PTH，24小時尿腎上腺皮質(zhì)激素，抗球蛋白；3.其他檢查：血清纖維蛋白溶酶、尿N－甲基組胺；4.必要時進行骨活檢。診斷方法雙能X線檢測BMD正常：T值<-1骨量減少：T值<-1～-2.5骨質(zhì)疏松：T值<-2.5繼發(fā)于風濕病OP治療方法一般治療：鈣劑維生素D運動繼發(fā)于風濕病OP治療方法藥物治療抑制骨吸收雙膦酸鹽降鈣素性激素替代補腎中藥繼發(fā)于風濕病OP治療方法藥物治療促進骨形成氟化物甲狀旁腺素補腎中藥GIOP治療方法

GIOP預(yù)防和治療指南指南加拿大（2002）美國（2001）英國（1998）

預(yù)防<3個月7.5mg/d*計劃使用3個月5mg/d*6個月7.5mg/d*

治療>3個月7.5mg/d*3個月5mg/d*6個月15mg/d**等于或相當于強的松使用劑量GIOP治療方法藥物臨床應(yīng)用評價

預(yù)防治療雙膦酸鹽利塞膦酸鹽批準批準阿侖膦酸鹽未批準批準研究支持對GIOP的治療激素替代療法雌激素未批準未批準缺乏對GIOP治療的資料睪酮未批準未批準可聯(lián)合雙膦酸鹽治療性腺機能減退同時接受大量GC治療患者降鈣素未批準未批準不建議作為GIOP的預(yù)防用藥GIOP治療方法藥物效應(yīng)尺度（95％CI）BMD增加值％維生素D0.46（0.27，0.62）2.0降鈣素0.51（0.33，0.67）2.3氟化物