北京新版醫(yī)療不良事件培訓(xùn)通用課件

醫(yī)療安全不良事件如何分析處理

承德市中心醫(yī)院程瑞年電話139324681202016.11.13于北京1、定義2、范圍。3、等級醫(yī)院評審核心條款——一票否決。4、上報(bào)范圍。5、上報(bào)流程。（包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的流程）6、上報(bào)原則。7、監(jiān)管機(jī)制。8、獎勵機(jī)制。9、事件管理小組及負(fù)責(zé)人。10事件上報(bào)內(nèi)容及要求情況。培訓(xùn)。如何看待一醫(yī)療不良事件定義

（一）定義：醫(yī)療安全（不良）事件：是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件?？煞譃閮煞N1、醫(yī)療不良事件（medicaladverseevent）是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。2、潛在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。二意義目的---醫(yī)療安全無小事哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達(dá)290億、60億

。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告目的主動報(bào)告不良事件完善醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度學(xué)習(xí)借鑒，避免同類型事件發(fā)生及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患增強(qiáng)工作人員風(fēng)險防范意識1999年美國相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件

三等級醫(yī)院評審核心條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3．9．1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報(bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報(bào)告≥15件。5．全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報(bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。四報(bào)告范圍（一）大體范圍1.可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件。

2.可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件。

3.可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。

4.可能（或已）給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件。

5.可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件。

6.可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種無形損失的事件。

7.其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患。（二）具體醫(yī)療不良事件（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。（四）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。（二）醫(yī)療安全不良具體事件（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二）醫(yī)療安全不良具體事件（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。

五

醫(yī)療安全事件報(bào)告等級劃分等級劃分：按照事件所造成后果的嚴(yán)重程度來劃分為四級（《中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)》）。未按照國際通用的SAC分級（severityassessmentcode）：即按事件發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度來分級。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告等級劃分I級II級III級IV級警告事件：（警訊事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實(shí)。也就是說有錯誤，但未實(shí)施于病人。

六報(bào)告的原則Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及本院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。

III、IV級報(bào)告的特點(diǎn)自愿性醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。保密性該制度對報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過不良事件報(bào)告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。非處罰性報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。公開性對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進(jìn)行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，但對報(bào)告人和被報(bào)告人的個人信息參照保密性原則給予保密。

七報(bào)告內(nèi)容及要求（一）報(bào)告事件資料1（事件發(fā)生時間、地點(diǎn)、受影響的對象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。

2填寫及報(bào)告人員一定要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)

3事件發(fā)生后的立即采取的處理措

4上報(bào)相關(guān)部門立即處置。

（二）報(bào)告程序

報(bào)

告

渠

道

（

三）報(bào)告渠道

（四）報(bào)告的分類分類內(nèi)容負(fù)責(zé)部門醫(yī)療管理麻醉意外等其他醫(yī)療意外事件醫(yī)務(wù)科嚴(yán)重的手術(shù)前后診斷不符醫(yī)務(wù)科非預(yù)期重返手術(shù)室或ICU醫(yī)務(wù)科嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥醫(yī)務(wù)科病人識別事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤。如醫(yī)囑治療左右倒錯）醫(yī)務(wù)科檢驗(yàn)、病理、放射、輸血等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位、配錯血；漏報(bào)、錯報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件醫(yī)務(wù)科手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件醫(yī)務(wù)科麻醉方式、部位錯誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化醫(yī)務(wù)科診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录t(yī)務(wù)科治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷醫(yī)務(wù)科呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件感染辦/設(shè)備科/醫(yī)務(wù)科因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)、病理、放射、輸血等檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良醫(yī)務(wù)科放射源過度照射或放射性物質(zhì)沾染醫(yī)務(wù)科報(bào)告的分類分類內(nèi)容負(fù)責(zé)部門設(shè)備管理大型醫(yī)療設(shè)備及生命支持相關(guān)設(shè)備儀器故障設(shè)備科低值耗材等設(shè)備相關(guān)不良事件設(shè)備科行政管理嬰幼兒院內(nèi)走失公安科/護(hù)理部自殺事件醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部/公安科偷竊、騷擾、侵犯、暴力、言語沖突、身體攻擊、自傷等事件公安科醫(yī)院建筑、通道、其它工作用物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件總務(wù)科供電、供水、空調(diào)、電梯使用故障等相關(guān)事件動力科信息系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等相關(guān)事件信息科門診服務(wù)相關(guān)事件門診辦患者或家屬對工作人員不滿投訴辦報(bào)告的分類分類內(nèi)容負(fù)責(zé)部門藥品管理用藥錯誤；嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)藥劑科Ⅰ、Ⅱ類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀藥劑科醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件藥劑科病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品藥劑科護(hù)理管理跌倒、墜床、壓瘡、燙傷、輸液反應(yīng)、管道脫落、誤吸、窒息事件護(hù)理部醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導(dǎo)致的不良事件醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部約束不當(dāng)或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件護(hù)理部用血管理輸血醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件；輸血反應(yīng)輸血科感染管理職業(yè)暴露事件，包括針刺、銳器刺傷等不良事件感染管理科可疑感染暴發(fā)事件感染管理科

（五）醫(yī)療安全事件報(bào)告的部門器械相關(guān)不良事件：報(bào)告設(shè)備科后勤服務(wù)相關(guān)不良事件：報(bào)告總務(wù)科、動力科治安相關(guān)不良事件：報(bào)告公安科投訴相關(guān)不良事件：報(bào)告投訴辦輸血相關(guān)不良事件：報(bào)告輸血科信息相關(guān)不良事件：報(bào)告信息科其他不良事件：報(bào)相關(guān)職能科室（五）醫(yī)療安全事件報(bào)告的部門醫(yī)療相關(guān)不良事件：報(bào)告醫(yī)務(wù)科護(hù)理相關(guān)不良事件：報(bào)告護(hù)理部感染相關(guān)不良事件：報(bào)告感染管理科門診相關(guān)不良事件：報(bào)告門診辦藥品相關(guān)不良事件：報(bào)告藥劑科藥品不良反應(yīng)：報(bào)告臨床藥學(xué)室

（六）注意事項(xiàng)：如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時電話向醫(yī)務(wù)部、投訴管理辦公室或護(hù)理部等相關(guān)職能部門報(bào)告，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關(guān)規(guī)定程序處理。（七）相關(guān)科室職責(zé)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)科室職能部門質(zhì)量與安全管理部門1、識別并主動報(bào)告2、提出初步改進(jìn)意見3、落實(shí)改進(jìn)措施1、指定專人收集《報(bào)告表》2、接到報(bào)告后協(xié)調(diào)處理，向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，調(diào)查分析發(fā)生原因、影響因素與管理環(huán)節(jié)，制定對策與整改措施，督促限期整改3、整理分析，并報(bào)告質(zhì)量管理委員會，提出改進(jìn)辦法，開展相關(guān)教育培訓(xùn)4、每周上報(bào)至質(zhì)量與安全管理部門備案1、指派專人負(fù)責(zé)接收《醫(yī)療安全（不良）事件匯總表》2、對全院醫(yī)療不良事件進(jìn)行匯總和分析3、對發(fā)生頻率較高或重大不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，提出改進(jìn)建議，必要時上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會加以研究4、負(fù)責(zé)組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療不良事件報(bào)告知識的相關(guān)培訓(xùn)

八如何看待不良事件傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點(diǎn)名批評、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)如何看待不良事件將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯的防范如何看待不良事件孰能無錯創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)醫(yī)療安全反思

“錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為?！薄叭藗兎稿e誤在所難免，意料中，即使是在最理想的組織里?！泵绹t(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報(bào)告：“錯誤人人皆有——

構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”

九報(bào)告原則保密性非處罰性信息共享性自愿性十主要宗旨非懲罰性主動報(bào)告人人參與持續(xù)、動態(tài)、雙向檢查質(zhì)量管理模式

PDCA閉合式管理

十一質(zhì)量管理模式1，發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因完善建立一套制度和流程分享一批人

2構(gòu)建全員不良事件報(bào)告意識與系統(tǒng)是新一輪醫(yī)院等級評審的要求構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量和安全文化使用信息化的手段十二醫(yī)療安全不良事件報(bào)告獎罰制度獎罰機(jī)制年度考核不予獎勵范圍說明科室醫(yī)療（安全）不良事件督查內(nèi)容醫(yī)療（安全）不良事件主動報(bào)告制度知曉率考核

（一）獎罰機(jī)制1鼓勵獎勵自愿報(bào)告主動報(bào)告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者，免于處罰。2對于主動報(bào)告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。獎罰機(jī)制3對阻止重大醫(yī)療安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以現(xiàn)金獎勵，按I、II、III、IV級不良事件分別獎勵xx、xx、xx、xx元；報(bào)告藥物不良事件和不良反應(yīng)，嚴(yán)重級每例獎勵xx元，新的級別每例獎勵xx元、一般級每例獎勵xx元。獎罰機(jī)制4對于隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，I、II、III、IV級不良事件分別處罰xx元、xx元、xx元、xx元，同時發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動報(bào)告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》進(jìn)行處罰。

（二）年度考核不良事件報(bào)告例數(shù)作為年度任務(wù)書指標(biāo)納入科室年度考核（20例/每百張床位/年）。未完成指標(biāo)任務(wù)者，每少報(bào)一例處罰科室xx元。

（三）不予獎勵范圍說明Ⅰ、Ⅱ級不良事件未在24小時內(nèi)報(bào)告不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故者未進(jìn)行原因分析未制定相應(yīng)的對策不能及時整改者Ⅲ、Ⅳ級不良事件報(bào)告未在72小時內(nèi)報(bào)告四種情況不予獎勵（四）醫(yī)療不良事件報(bào)告督查內(nèi)容考核項(xiàng)目：上報(bào)例數(shù)登記是否全面、規(guī)范護(hù)理記錄有無體現(xiàn)醫(yī)療病程有無記錄科室有無討論分析科室有無處理科室有無追蹤有無漏報(bào)事件有無虛假上報(bào)事件知曉率考核（五）醫(yī)療不良事件主動報(bào)告制度知曉率考核

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求：

3.9.1.1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。(核心條款)【C】醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度知曉率1