北京新版醫(yī)療不良事件培訓(xùn)通用課件

醫(yī)療安全不良事件如何分析處理

承德市中心醫(yī)院程瑞年電話139324681202016.11.13于北京1、定義2、范圍。3、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款——一票否決。4、上報(bào)范圍。5、上報(bào)流程。（包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的流程）6、上報(bào)原則。7、監(jiān)管機(jī)制。8、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。9、事件管理小組及負(fù)責(zé)人。10事件上報(bào)內(nèi)容及要求情況。培訓(xùn)。如何看待一醫(yī)療不良事件定義

（一）定義：醫(yī)療安全（不良）事件：是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。可分為兩種1、醫(yī)療不良事件（medicaladverseevent）是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。2、潛在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。二意義目的---醫(yī)療安全無(wú)小事哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國(guó)每年有9.8萬(wàn)名患者因醫(yī)療過(guò)失死亡，加拿大、新西蘭和英國(guó)等國(guó)，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國(guó)為此付出的開銷每年高達(dá)290億、60億

。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告目的主動(dòng)報(bào)告不良事件完善醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度學(xué)習(xí)借鑒，避免同類型事件發(fā)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患增強(qiáng)工作人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件

三等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。四報(bào)告范圍（一）大體范圍1.可能（或已）引起患者人身?yè)p害或者死亡的事件。

2.可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件。

3.可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。

4.可能（或已）給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件。

5.可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件。

6.可能（或已）給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種無(wú)形損失的事件。

7.其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患。（二）具體醫(yī)療不良事件（一）病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過(guò)程中的不良事件。（四）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。（二）醫(yī)療安全不良具體事件（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。（二）醫(yī)療安全不良具體事件（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院。（二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。

五

醫(yī)療安全事件報(bào)告等級(jí)劃分等級(jí)劃分：按照事件所造成后果的嚴(yán)重程度來(lái)劃分為四級(jí)（《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)》）。未按照國(guó)際通用的SAC分級(jí)（severityassessmentcode）：即按事件發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度來(lái)分級(jí)。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告等級(jí)劃分I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)警告事件：（警訊事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。不良后果事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。也就是說(shuō)有錯(cuò)誤，但未實(shí)施于病人。

六報(bào)告的原則Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)）以及本院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。

III、IV級(jí)報(bào)告的特點(diǎn)自愿性醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。保密性該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)不良事件報(bào)告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。非處罰性報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。公開性對(duì)醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進(jìn)行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，但對(duì)報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息參照保密性原則給予保密。

七報(bào)告內(nèi)容及要求（一）報(bào)告事件資料1（事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受影響的對(duì)象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。

2填寫及報(bào)告人員一定要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)

3事件發(fā)生后的立即采取的處理措

4上報(bào)相關(guān)部門立即處置。

（二）報(bào)告程序

報(bào)

告

渠

道

（

三）報(bào)告渠道

（四）報(bào)告的分類分類內(nèi)容負(fù)責(zé)部門醫(yī)療管理麻醉意外等其他醫(yī)療意外事件醫(yī)務(wù)科嚴(yán)重的手術(shù)前后診斷不符醫(yī)務(wù)科非預(yù)期重返手術(shù)室或ICU醫(yī)務(wù)科嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥醫(yī)務(wù)科病人識(shí)別事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤。如醫(yī)囑治療左右倒錯(cuò)）醫(yī)務(wù)科檢驗(yàn)、病理、放射、輸血等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位、配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件醫(yī)務(wù)科手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件醫(yī)務(wù)科麻醉方式、部位錯(cuò)誤,麻醉過(guò)程中不認(rèn)真觀察病情變化醫(yī)務(wù)科診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录t(yī)務(wù)科治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷醫(yī)務(wù)科呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件感染辦/設(shè)備科/醫(yī)務(wù)科因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)、病理、放射、輸血等檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良醫(yī)務(wù)科放射源過(guò)度照射或放射性物質(zhì)沾染醫(yī)務(wù)科報(bào)告的分類分類內(nèi)容負(fù)責(zé)部門設(shè)備管理大型醫(yī)療設(shè)備及生命支持相關(guān)設(shè)備儀器故障設(shè)備科低值耗材等設(shè)備相關(guān)不良事件設(shè)備科行政管理嬰幼兒院內(nèi)走失公安科/護(hù)理部自殺事件醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部/公安科偷竊、騷擾、侵犯、暴力、言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷等事件公安科醫(yī)院建筑、通道、其它工作用物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件總務(wù)科供電、供水、空調(diào)、電梯使用故障等相關(guān)事件動(dòng)力科信息系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等相關(guān)事件信息科門診服務(wù)相關(guān)事件門診辦患者或家屬對(duì)工作人員不滿投訴辦報(bào)告的分類分類內(nèi)容負(fù)責(zé)部門藥品管理用藥錯(cuò)誤；嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)藥劑科Ⅰ、Ⅱ類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀藥劑科醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過(guò)敏等相關(guān)的不良事件藥劑科病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品藥劑科護(hù)理管理跌倒、墜床、壓瘡、燙傷、輸液反應(yīng)、管道脫落、誤吸、窒息事件護(hù)理部醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部約束不當(dāng)或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件護(hù)理部用血管理輸血醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件；輸血反應(yīng)輸血科感染管理職業(yè)暴露事件，包括針刺、銳器刺傷等不良事件感染管理科可疑感染暴發(fā)事件感染管理科

（五）醫(yī)療安全事件報(bào)告的部門器械相關(guān)不良事件：報(bào)告設(shè)備科后勤服務(wù)相關(guān)不良事件：報(bào)告總務(wù)科、動(dòng)力科治安相關(guān)不良事件：報(bào)告公安科投訴相關(guān)不良事件：報(bào)告投訴辦輸血相關(guān)不良事件：報(bào)告輸血科信息相關(guān)不良事件：報(bào)告信息科其他不良事件：報(bào)相關(guān)職能科室（五）醫(yī)療安全事件報(bào)告的部門醫(yī)療相關(guān)不良事件：報(bào)告醫(yī)務(wù)科護(hù)理相關(guān)不良事件：報(bào)告護(hù)理部感染相關(guān)不良事件：報(bào)告感染管理科門診相關(guān)不良事件：報(bào)告門診辦藥品相關(guān)不良事件：報(bào)告藥劑科藥品不良反應(yīng)：報(bào)告臨床藥學(xué)室

（六）注意事項(xiàng)：如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)電話向醫(yī)務(wù)部、投訴管理辦公室或護(hù)理部等相關(guān)職能部門報(bào)告，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關(guān)規(guī)定程序處理。（七）相關(guān)科室職責(zé)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)科室職能部門質(zhì)量與安全管理部門1、識(shí)別并主動(dòng)報(bào)告2、提出初步改進(jìn)意見3、落實(shí)改進(jìn)措施1、指定專人收集《報(bào)告表》2、接到報(bào)告后協(xié)調(diào)處理，向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，調(diào)查分析發(fā)生原因、影響因素與管理環(huán)節(jié)，制定對(duì)策與整改措施，督促限期整改3、整理分析，并報(bào)告質(zhì)量管理委員會(huì)，提出改進(jìn)辦法，開展相關(guān)教育培訓(xùn)4、每周上報(bào)至質(zhì)量與安全管理部門備案1、指派專人負(fù)責(zé)接收《醫(yī)療安全（不良）事件匯總表》2、對(duì)全院醫(yī)療不良事件進(jìn)行匯總和分析3、對(duì)發(fā)生頻率較高或重大不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)加以研究4、負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療不良事件報(bào)告知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)

八如何看待不良事件傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個(gè)人問(wèn)題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)如何看待不良事件將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開來(lái)，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”

“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的防范如何看待不良事件孰能無(wú)錯(cuò)創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)醫(yī)療安全反思

“錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問(wèn)題而非人的非正常行為。”“人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料中，即使是在最理想的組織里。”美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報(bào)告：“錯(cuò)誤人人皆有——

構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)”

九報(bào)告原則保密性非處罰性信息共享性自愿性十主要宗旨非懲罰性主動(dòng)報(bào)告人人參與持續(xù)、動(dòng)態(tài)、雙向檢查質(zhì)量管理模式

PDCA閉合式管理

十一質(zhì)量管理模式1，發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題找到一個(gè)根本原因完善建立一套制度和流程分享一批人

2構(gòu)建全員不良事件報(bào)告意識(shí)與系統(tǒng)是新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要求構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量和安全文化使用信息化的手段十二醫(yī)療安全不良事件報(bào)告獎(jiǎng)罰制度獎(jiǎng)罰機(jī)制年度考核不予獎(jiǎng)勵(lì)范圍說(shuō)明科室醫(yī)療（安全）不良事件督查內(nèi)容醫(yī)療（安全）不良事件主動(dòng)報(bào)告制度知曉率考核

（一）獎(jiǎng)罰機(jī)制1鼓勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)自愿報(bào)告主動(dòng)報(bào)告Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件且積極整改者，免于處罰。2對(duì)于主動(dòng)報(bào)告Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。獎(jiǎng)罰機(jī)制3對(duì)阻止重大醫(yī)療安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，按I、II、III、IV級(jí)不良事件分別獎(jiǎng)勵(lì)xx、xx、xx、xx元；報(bào)告藥物不良事件和不良反應(yīng)，嚴(yán)重級(jí)每例獎(jiǎng)勵(lì)xx元，新的級(jí)別每例獎(jiǎng)勵(lì)xx元、一般級(jí)每例獎(jiǎng)勵(lì)xx元。獎(jiǎng)罰機(jī)制4對(duì)于隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，I、II、III、IV級(jí)不良事件分別處罰xx元、xx元、xx元、xx元，同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動(dòng)報(bào)告的科室將取消年終評(píng)先評(píng)優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》進(jìn)行處罰。

（二）年度考核不良事件報(bào)告例數(shù)作為年度任務(wù)書指標(biāo)納入科室年度考核（20例/每百?gòu)埓参?年）。未完成指標(biāo)任務(wù)者，每少報(bào)一例處罰科室xx元。

（三）不予獎(jiǎng)勵(lì)范圍說(shuō)明Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件未在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故者未進(jìn)行原因分析未制定相應(yīng)的對(duì)策不能及時(shí)整改者Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件報(bào)告未在72小時(shí)內(nèi)報(bào)告四種情況不予獎(jiǎng)勵(lì)（四）醫(yī)療不良事件報(bào)告督查內(nèi)容考核項(xiàng)目：上報(bào)例數(shù)登記是否全面、規(guī)范護(hù)理記錄有無(wú)體現(xiàn)醫(yī)療病程有無(wú)記錄科室有無(wú)討論分析科室有無(wú)處理科室有無(wú)追蹤有無(wú)漏報(bào)事件有無(wú)虛假上報(bào)事件知曉率考核（五）醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度知曉率考核

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：

3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。(核心條款)【C】醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率1