醫(yī)、教、研管理應(yīng)知應(yīng)會篇10

醫(yī)教研管理應(yīng)知應(yīng)會目 錄一等級醫(yī)院評審相關(guān)知識 2二、相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī) 4三、法律法規(guī)相關(guān)知識 5四、醫(yī)療質(zhì)量安全 8五、臨床路徑和單病種管理 18六、病情評估制度 1919七、臨床用血管理··················19八、門診管理 22九、重要時間點(diǎn) 24十、突發(fā)災(zāi)害事故應(yīng)急處理············· 25十一、科研、教學(xué)管理 27-1-一、等級醫(yī)院評審相關(guān)知識（一）評審的概念導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、精細(xì)化管理。（二）評審的目的及意義醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。患者層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。員素質(zhì)。（三）評審的方法傳統(tǒng)評價方法利用疾病診斷相關(guān)分組法（DRGs）以病人為中心的追蹤評價方法（個案追蹤、系統(tǒng)追蹤）日常質(zhì)控評價指標(biāo)委托第三方開展患者滿意度評價等（四三級婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)包括的五類指標(biāo)-2-住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）為重點(diǎn)。①住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)。②住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)。③麻醉指標(biāo)。④手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“剖宮產(chǎn)、異位妊娠、宮頸癌、子宮肌瘤、乙肝（或丙肝、梅毒、艾滋病）母嬰阻斷”五項(xiàng)單病種（特定病種）。重癥醫(yī)學(xué)（ICU）的檢測指標(biāo)合理使用抗菌藥物的檢測指標(biāo)醫(yī)院感染控制的檢測指標(biāo)（五）ＰＤＣＡ循環(huán)原理ＰＤＣＡ循環(huán)原理：Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａaction，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。（六）等級醫(yī)院評審的周期，包括哪些方面的評審內(nèi)容等級醫(yī)院評審的周期：3年。價和社會評價等方面的評審。（七）評審結(jié)論有哪些？評審不合格對醫(yī)院的影響評審結(jié)論為：甲等、乙等、不合格。評審不合格對醫(yī)院的影響：對評審不合格的醫(yī)院下達(dá)整改-3-通知書，給予3-6個月的整改期；整改期滿后再次評審，結(jié)論分為乙等或不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。（八）醫(yī)院管理年活動的主題以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（九）四合理是什么合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。（十）三好一滿意是什么服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。（十一）三基三嚴(yán)是什么三基是指基本知識、基礎(chǔ)理論、基本技能；三基是指基本知識、基礎(chǔ)理論、基本技能；三嚴(yán)是指嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。二、相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)19949《中華人民共和國母嬰保健法》19956《中華人民共和國獻(xiàn)血法》199810《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》19995《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》200010《中華人民共和國藥品管理法》200112《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》20029《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》200359《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》200364-4-《中華人民共和國傳染病防治法》200412《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》20057《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》200511《處方管理辦法》20075《中華人民共和國護(hù)士條例》2008512《病歷書寫基本規(guī)范》 2010年3月《侵權(quán)責(zé)任法》20107《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》20128《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》20128三、法律法規(guī)相關(guān)知識（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目分為幾級？診療科目分為“一級科目”和“二級科目”。一級科目一般相當(dāng)臨床一級學(xué)科，如“內(nèi)科”、“外科”等；二級科目一般相當(dāng)臨床二級學(xué)科，如“呼吸內(nèi)科”、“消化內(nèi)科”等。（二個類別？醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度診療科目分為“一級科目”和“二級科目”。一級科目一般相當(dāng)臨床一級學(xué)科，如“內(nèi)科”、“外科”等；二級科目一般相當(dāng)臨床二級學(xué)科，如“呼吸內(nèi)科”、“消化內(nèi)科”等。（二個類別？醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度兩級：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；四類：臨床類、口腔類、中醫(yī)類、公衛(wèi)類。（三）省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)索要或收取患者及其家屬“紅包”；-5-不準(zhǔn)收受各種名義給予的回扣；不準(zhǔn)“開單提成”，推銷藥品、醫(yī)療用品；不準(zhǔn)推諉病人、無故拒絕診治；（四）患者的權(quán)力和義務(wù)患者的權(quán)利：治療權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)（材、放棄治療、隱私保護(hù)權(quán)、安全保障權(quán)、投訴權(quán)、獲得信息權(quán)、宗教信仰、民族風(fēng)俗習(xí)慣尊重權(quán)等。遵守醫(yī)院秩序；遵守社會公德；按時交納費(fèi)用；決定自己治療，承擔(dān)不服從醫(yī)護(hù)人員提供的治療方案的后果。（五）患者知情同意制度包括的內(nèi)容，如何記錄包括72200知情同意，急、危病人處置知情同意。原則上病情知情談話由患者或指定代理人、法定代理人簽字。-6-（六）患者有權(quán)復(fù)印病歷的哪些內(nèi)容1．醫(yī)療事故分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。料。醫(yī)院要在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。1．醫(yī)療事故分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。（七）重大醫(yī)療糾紛事件（惡性醫(yī)療糾紛）的處理（或行政值班（投訴中心及相關(guān)職能部門。（八）醫(yī)療糾紛處理的四個途徑（八）醫(yī)療糾紛處理的四個途徑（1）醫(yī)患雙方協(xié)商解決。（2）人民調(diào)節(jié)委員會調(diào)節(jié)解決（3）行政訴訟解決。（4）民事訴訟。（1）醫(yī)患雙方協(xié)商解決。（2）人民調(diào)節(jié)委員會調(diào)節(jié)解決（3）行政訴訟解決。（4）民事訴訟。-7-（九）（九）12醫(yī)療過失行為1．導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；2．導(dǎo)致三人以上的損傷后果；3．國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)療過失行為1．導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；2．導(dǎo)致三人以上的損傷后果；3．國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生部門規(guī)定的其他情形。（十）我國突發(fā)公共事件的預(yù)警級別的劃分分別用紅色、橙色、黃色和藍(lán)色標(biāo)示，一級紅色為最高級別。（十一）突發(fā)公共事件報告制度那四類？1．自然災(zāi)害。事故災(zāi)難。公共衛(wèi)生事件。四、醫(yī)療質(zhì)量安全（一）三級醫(yī)院質(zhì)量管理組織理委員會；護(hù)理質(zhì)量管理委員會、設(shè)備管理委員會等。各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科室主任相關(guān)人員組成。-8-（二）醫(yī)療核心制度度。（三）首診負(fù)責(zé)制的核心含義（四）三級查房制度（各級醫(yī)師的查房頻率）主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。住院醫(yī)師：24（五）危重病人交接班內(nèi)容危重病人的交班需在床邊交接，必須及時完成書面交接記過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。（六）病例討論制度包括的內(nèi)容，如何記錄包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例-9-討論制度。務(wù)（本人簽字、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。（七）患者十大安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度二、提高用藥安全五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全（八）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度在執(zhí)行下列操作時，對患者身份嚴(yán)格查對：有創(chuàng)診療和操作前標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時在轉(zhuǎn)接患者時（九）口頭醫(yī)囑處理制度-10-只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，6藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。（十）手術(shù)安全核查制度（十一）危急值報告處置制度接到檢查科室危急值報告電話后，值班護(hù)士按規(guī)定即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)病情，對“危急值”報告處理情況，處理時間。（十二）醫(yī)療安全（不良）事件（十三）病歷中需知情告知的內(nèi)容選擇或放棄搶救措施，自動出院-11-有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案放療、化療大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥572術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話200病重、病危通知重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前輸血、手術(shù)備血前醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意（十四）特殊檢查、特殊治療有一定危險性可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療由于患者體質(zhì)的特殊或病情危急可能對患者產(chǎn)生不良后果的檢查和治療臨床試驗(yàn)性檢查收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。-12-（十五）首次病程錄包括以下內(nèi)容病例特點(diǎn)擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計劃必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（十六）日常病程包括以下內(nèi)容針對性的觀察采取的措施檢查記錄處理措施與效果重要醫(yī)囑更改理由重要事項(xiàng)告知出院前最后一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內(nèi)容（十七）搶救記錄包括以下內(nèi)容記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘搶救時間病情變化搶救措施搶救人員與職稱內(nèi)容與醫(yī)囑一致（十八）有創(chuàng)操作記錄包括操作名稱操作時間-13-操作步驟操作結(jié)果有無不良反應(yīng)術(shù)后注意事項(xiàng)操作醫(yī)師簽名（十九）病歷單項(xiàng)否決的21項(xiàng)項(xiàng)目24848疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）醫(yī)師查房記錄48無有創(chuàng)檢查（治療）24時內(nèi)完成6無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）24-14-時內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書涂改、偽造病歷記錄醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致；有涂改或偽造行為病歷記錄內(nèi)容互相矛盾擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄無麻醉記錄24手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書（二十）住院超過三十天患者的管理（30進(jìn)行討論和分析，寫出階段小結(jié)，提出整改措施。并做好登記，并上報醫(yī)務(wù)中心。（二十一）轉(zhuǎn)科制度轉(zhuǎn)出和接收科室在轉(zhuǎn)接病人時作好身份識別和登記工作。轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。-15-23天及以上者，轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（二十二）轉(zhuǎn)院制度轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并做好交接工作。（二十三）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序（二十四）出院病人隨訪預(yù)約管理制度登記工作。其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。（二十五）手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）分級（四01（NNIS-1）級，2（NNIS-2）級，3（NNIS-3）級。-16-（二十六）手術(shù)切口按照其清潔程度分四類類手術(shù)切口（清潔手術(shù)：類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)：III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)：IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)：（二十七）手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況或需改變手術(shù)方案怎么辦意見并簽字。（二十八）非計劃再次手術(shù)處理流程者需進(jìn)行計劃外再次手術(shù)。非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時24協(xié)助手術(shù)。（二十九）非計劃再次手術(shù)報告的內(nèi)容-17-病情摘要第一次手術(shù)情況（術(shù)醫(yī)師等）再次手術(shù)的原因、目的、手術(shù)準(zhǔn)備情況（采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等）由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)中心或醫(yī)療總值班24五、臨床路徑和單病種管理（一）臨床路徑管理減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。（提問。（二）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)該病種質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全過程的質(zhì)量管理，是評價醫(yī)師-18-行為的一種醫(yī)療質(zhì)量管理方法。（三）單病種付費(fèi)病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。（及各級人員的職責(zé)提問）六、病情評估制度（一）醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行哪些患者的病情評估將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。（二）病情評估的時限（三）手術(shù)患者病情評估術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況、按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估。麻醉科對手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。24h1內(nèi)完成，ICU（三）手術(shù)患者病情評估術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況、按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估。麻醉科對手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。七、臨床用血管理七、臨床用血管理-19-（一）我國實(shí)行的獻(xiàn)血制度，獻(xiàn)血主體是誰無償獻(xiàn)血制度;18-55周歲的健康公民自愿獻(xiàn)血。（二）最具有臨床意義的紅細(xì)胞血型系統(tǒng)主要指哪些ABORh（三）成分輸血的優(yōu)點(diǎn)限度地降低輸血不良反應(yīng)及疾病的傳播。（四）目前臨床常用成分輸血白細(xì)胞、新鮮液體血漿、普通冰凍血漿等。（五）何時輸注全血急性大量血液丟失出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的 30%（輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。）（六）何時輸注紅細(xì)胞血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時可考慮輸注。（七）何時輸注血小板10-50109/L輸注。血小板計數(shù)<5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血。（八）何時輸注新鮮冰凍血漿-20-用于各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。用于各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。（九）何時輸注普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。（十）不能用血漿來補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)的原因經(jīng)血液傳播的疾病風(fēng)險；抗休克；還有更為科學(xué)的腸胃外營養(yǎng)療法。（十一）輸血治療前要做的檢查（十二）異體輸血時可能發(fā)生的主要情況（1)過敏反應(yīng)（2)發(fā)熱反應(yīng)（3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4)感染艾滋病、梅毒（5)（6)巨細(xì)胞?。ㄊ┊愺w輸血時可能發(fā)生的主要情況（1)過敏反應(yīng)（2)發(fā)熱反應(yīng)（3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4)感染艾滋病、梅毒（5)（6)巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染（7)輸血引起的其他疾病.（十三）的原因，如何處理過敏反應(yīng)，多為對血漿蛋白過敏。-21-漿及其它成分。（十四）什么是自身輸血失血回收的血液。（十五）什么是回收式自身輸血血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。八、門診管理（一）門診醫(yī)生崗位責(zé)任制身份核對；需要輔助檢查和檢驗(yàn)，應(yīng)告知病人；合理檢查、合理用藥、合理治療；按門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)完成病歷記錄；交待檢查和治療的注意事項(xiàng)，并記錄在病歷中；住院天數(shù)、可能的治療方案和效果等；疑難病例應(yīng)請求會診；傳染病應(yīng)及時報卡。8、體檢完畢應(yīng)洗手；（二）門診會診制度-22-科間會診：首診醫(yī)生在病歷上記錄會診申請；病人到目科內(nèi)會診：病人三次就診未能明確診斷，電話通知上級1診醫(yī)生必須是副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生。（四）專家門診停復(fù)診制度24以下情況可暫停專家門診資格三個月：33違反門診工作制度及診療常規(guī)發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評不合格受醫(yī)院或上級行政部門行政處分九、重要時間點(diǎn)（一）相關(guān)記錄24h8h，48h，搶救記錄6h48h10程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h-23-48h（死亡）24內(nèi)。（二）病歷歸檔出院病歷在27工作日內(nèi)回歸病案科100%。（三）病歷保存期限住院病歷、門診病歷、助孕周期病歷終生保存。（四）處方保存期限普通處方l年，精神類處方2年，麻醉處方3年。（五）尸檢時限487（六）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥10.5～23>1500ml，可術(shù)中給予第2劑。總的預(yù)防用藥時間不超過2448小時。手術(shù)較短(<2十、突發(fā)災(zāi)害事故應(yīng)急處理-24-（一）停電醫(yī)療應(yīng)急程序置隨手可及處。醫(yī)院各科室按照醫(yī)院停電應(yīng)急預(yù)案采取措施。呼