放射科影像診斷

腹部正常解剖檢查方法檢查前準備檢查前一日內吃少渣的食物檢查前一日晚，吃緩瀉劑檢查早上，禁食，禁水，或者清潔灌腸（檢查前2小時，用淡肥皂水1500ml，變換體位）綜述腹部臟器很多，結構復雜，臟器及組織結構間缺乏天然對比，所以平片作用有限?，F在多被CT或超聲所替代。但腹部平片簡單、快捷、經濟，對一些病變，仍然能提供進一步檢查線索，特別在基層，仍然廣泛用于臨床。一，臨床應用急腹癥（結石、穿孔、腸梗阻、外傷金屬異物等）骨骼系統（骨折、鈣化）體位.投照（一般用濾線器。屏氣）照片上包括橫膈，下包括恥骨聯合，兩側包括腹壁，且均勻對稱站立前后位（主要用于消化道穿孔，腸梗阻觀察氣—液體平面）臥位前后位（主要用于尿路結石，腹部異物，氣體）臥位側位（主要用于腹部異物，鑒別膽囊結石尿路結石以及鈣化）倒立前后位（主要用于新生兒肛門閉鎖，狹窄測量閉鎖距離。肛門處需放金屬做標記）正常影像解剖小腸解剖（一）形態(tài)位置小腸長5~7米，位于腹腔中下部。上接幽門下續(xù)盲腸。（二）分部小腸全長分十二指腸、空腸、回腸。1．十二指腸(1)上部：起自幽門，指向肝門。起始處稱十二指腸球，粘膜平滑,是潰瘍好發(fā)部位。(2)降部：沿脊柱右側下降，后內側壁有十二指腸縱襞，末端為十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口。(3)水平部：向左橫過第二腰椎。(4)升部：末端向下彎曲形成十二指腸空腸曲，被十二指腸懸?。g帶）固定于腹后壁。十二指腸懸肌是上、下消化道的分界，也是臨床外科手術識別空腸起端的標志。2．空腸和回腸(1)空腸：腹腔左上部，空回腸前2/5，管徑較大，管壁較厚，血供豐富。(2)回腸：腹腔右下部，空回腸后3/5，管徑略小，管壁較薄，血供稍差。闌尾：長6~8cm，末端位置不定。根部固定，恰是三條結腸帶交匯處，是臨床手術尋找闌尾的重要標志。其體表投影為麥氏點，即臍與右髂前上棘連線中外1/3交點。2．結腸分為升結腸、橫結腸、降結腸和乙狀結腸。3．直腸上接乙狀結腸，下接肛門，約15cm。全長有兩個彎曲，骶曲凸向后，會陰曲凸向前。以盆膈為界分為盆部和肛門部。(1)盆部：下份膨大，稱直腸壺腹，內有2~3個直腸橫襞，結腸鏡檢時應避免損傷。結腸（一）形態(tài)位置大腸起自回腸，終于肛門。約1.5米，呈“門框”狀包繞在小腸周圍。分為盲腸、結腸、直腸三部。盲腸和結腸表面有三個特征性的結構，即：結腸帶、結腸袋、腸脂垂。結腸帶共三條，交匯于闌尾根部。1．盲腸左接回腸，上續(xù)結腸，下連闌尾。異常氣體正常腹腔內沒有氣體。有氣體：一般多為穿孔，但手術后，穿刺，腹膜透析等人為因素可見。胃，十二指腸穿孔，新月形氣體多位于膈下，一般4-5小時平片才能見到。但，有10%--25%穿孔者看不到氣體影。腸腔異常氣體影像表現腸梗阻（三類：機械性，功能性，血運性）一，機械性原因：腫瘤，腸套疊，腸扭轉，疝氣等位置：高位（回腸近端）低位（回盲部遠側）梗阻程度：完全性，不全性血運情況：絞窄性，單純性腹膜炎腸梗阻等急腹癥影像檢查的優(yōu)選消化道穿孔、腸梗阻等主要用腹部平片檢查。近來也主張運用CT進一步進行精細檢查，對于顯示病因及病變范圍更有利。腹部臟器炎癥、腹部膿腫及實質臟器閉合性損傷主要運用CT檢查及超聲檢查。大量腹水

腹部異常X線表現胃腸道外氣體：（1）氣腹：游離、局限（2）膿腫腸壁間氣體：腸壁壞死、腸壁氣囊腫臟器及血管內異常積氣：（1）膽囊積氣：膽囊腸道瘺、氣腫性膽囊炎；（2）膽道內積氣：腫瘤、結石、潰瘍引起膽道腸道瘺、膽腸吻合手術；（3）氣腫性膀胱炎，壁內或腔內。胃腸腔內異常氣體：急性胃擴張，十二指腸降段梗阻－雙泡征；小腸擴張、大腸擴張（中毒性巨結腸、乙狀結腸、盲腸扭轉）、大小腸同時積氣（腸麻痹、腸系膜動脈栓塞）?；静∽兏共慨惓線表現異常液體：升降結腸內移、小腸間隔增寬、肝三角消失、腎臟及腰大肌輪廓消失。腫塊：腫瘤、假性囊腫、假腫瘤征與急腹癥有關的鈣化（1）右上腹鈣化灶：膽囊陽性結石、鈣膽汁、膽管結石、肝吸蟲及肝包蟲鈣化；（2）右下腹鈣化：闌尾結石；（3）左上腹鈣化：脾臟膿腫、血腫、動脈瘤（4）其它：腎結石、胰腺結石、椎旁膿腫、腹主動脈鈣化?；静∽儐蝹入跸掠坞x氣體雙側膈下游離氣體腹股溝斜疝嵌頓并發(fā)胃腸道穿孔腸穿孔大量游離氣體氣液腹肝臟鐮狀韌帶氣液腹腸梗阻腸梗阻概述急性小腸梗阻的原因：腸粘連最為常見有無腸梗阻：脹氣腸袢（臥位片）和氣液平面（立位片）梗阻部位：高位－左上腹部；低位－脹氣腸袢范圍增大，階梯狀氣液平面數量多，遍布全腹類型：單純、絞窄、麻痹；完全、不完全病因：腹部術后粘連、蛔蟲團、腸套疊等造影檢查可以診斷。CT檢查對于顯示病因意義較大，尤其是發(fā)現膽石、腫瘤，絞窄性腸梗阻可以顯示腸系膜血管情況。單純性小腸梗阻

病因病理

小腸阻塞，梗阻平面以上的小腸擴張而梗阻平面以下的腸腔空虛萎陷。腸腔擴張以鄰近梗阻部近段開始并較重，越向上端擴大就越輕。氣體和液體潴積在梗阻以上的擴張的腸腔內。梗阻程度嚴重或梗阻時間長，腸腔內壓力大及腸腔擴大明顯，則容易使腸壁內的血管受壓而造成血供障礙及形成腸壁壞死穿孔。臨床表現

腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘與肛門排氣停止。臍周或下腹陣發(fā)性或波浪式絞痛，腸蠕動增加。常見腹部膨脹及腸蠕動所致的腸型。一般無腹膜炎癥的壓痛。腸鳴音明顯亢進。影像學表現：梗阻的確定腸腔擴張、積氣積液，立位片可見高低不平的氣液平面呈不連續(xù)的階梯狀排列。臥位片可見連續(xù)擴張的腸腔，此時能較清晰地觀察擴張腸腔的程度及腸腔的粘膜結構，空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫腸腔環(huán)狀或彈簧狀的粘膜皺襞，而回腸相對光滑且往往彎曲聚攏。影像學表現：梗阻部位的判斷十二指腸梗阻：雙泡征空腸梗阻：擴張腸腔可見環(huán)狀皺襞，擴張的腸腔位于左中上腹部。立位片只見到較少量的液平面在中腹部范圍，而以下未見到充氣的腸曲或液平面。回腸中下段的梗阻：立位片上見到高低不等的液平面，骼嵴連線以下亦有液平面存在，透視下常見上下移動的液平面。臥位片可見連續(xù)性擴張的空回腸充滿腹腔且呈大跨度排列。影像學表現單純性小腸梗阻分為完全性或不完全性。小腸梗阻的遠側腸腔萎陷無氣，如果在短時間內復查中均不見結腸有氣體存在時，則可診斷是完全性單純性小腸梗阻在擴張充氣的小腸同時見到結腸有氣體存在，且在短時間內復查中結腸氣體仍存在，則一般可診斷為不完全性單純性小腸梗阻。高位小腸不全梗阻

低位小腸梗阻低位小腸完全梗阻

腹股溝疝導致的腸梗阻小腸梗阻（手術病史）絞窄性小腸梗阻

病因病理

一段小腸及系膜受到鉗閉、壓迫、扭轉及牽引造成這段小腸有2個梗阻點，形成閉袢，血運供應障礙使腸壁缺血缺氧，進一步導致瘀血、水腫、滲出及壞死。腸壁的水腫出血造成血液滲入腸腔，排空障礙使腸內容物（包括液體及氣體）的積蓄，使近端小腸擴大。窄段腸壁的血供障礙使腸肌受累致腸蠕動功能減低或消失，而腸壁及系膜的瘀血外滲會導致腹腔積液。

臨床表現

急而劇烈的腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇。嘔吐出現早且為持續(xù)性，甚至嘔吐或自肛門排出血性液體。腹部有明顯壓痛、反跳痛，呈局部膨隆狀。臨床處理后癥狀體征無改善。影像學表現

假腫瘤征：閉袢積液空回腸轉位顯著擴大的腸管與長的液氣平面。脹氣腸袢分布：同心圓狀、咖啡豆征、花瓣狀、一串香蕉狀或梳狀排列等。位置固定的腸曲梗阻近端積氣積液：腸脹氣及氣液平面結腸直腸無氣短期內（24h）出現腹腔大量積液。咖啡豆征咖啡豆征：是小腸不完全性絞窄性梗阻時，局部腸絆明顯擴張，閉絆腸段缺血麻痹，絞窄近端梗阻不全時，大量氣體進入閉絆內而不能排出，閉絆腸腔擴張明顯，曲度小，形似咖啡豆。小腸不完全性絞窄性梗阻時，由于封閉腸曲的近側梗阻處僅部分阻塞，因此梗阻近側腸內的空氣和液體可不斷地進入封閉的腸曲內，使其顯著擴張。此外，封閉性腸曲相互平行的兩肢內側腸壁增厚和靠攏，以致緊密貼在一起形成一致密線影，線影的兩側為充氣擴張的封閉性腸曲，呈高度透光。這兩個透光的腸腔，加上其間的靠攏的腸壁所形成的致密線影，形態(tài)類似咖啡豆，故稱咖啡豆征。腹壁疝絞窄性腸梗阻麻痹性腸梗阻常見于脊髓病變，腹部術后、腹部炎癥、血管病變，胸腹外傷及感染原因：腸蠕動減弱或消失。受累腸管於張充氣，腸絆曲度平緩無力，位置持久不變，液體平面無運動大小腸均積氣擴張，氣液平面，腸道無阻塞，氣體大量增加麻痹性腸梗阻伴游離氣腹乙狀結腸扭轉病因病理

是結腸絞窄性梗阻較為多見的一種患者年齡多見于中老年人主要原因是乙狀結腸冗長而系膜相對較短，或炎癥粘連引起病理上一般分為非閉袢性及閉袢性

臨床表現

常有進食過量或飽食后身體強烈前屈、后傾突然直立或服用大量瀉劑等誘因突發(fā)性全腹或臍周的劇烈疼痛伴腹脹、嘔吐、便秘及排氣停止，有壓痛及反跳痛，有時全身情況迅速惡化甚至出現休克影像學表現

非閉袢性乙狀結腸扭轉

只有一個梗阻點，與單純性結腸梗阻表現相同，即梗阻以上結腸腸管擴大，透視或平片中一般難以鑒別為了明確結腸梗阻的性質行鋇灌腸檢查，扭轉梗阻處顯示螺旋狀變細腸管或在變細腸管中見到沿腸管縱軸的扭曲交叉的粘膜，鋇劑可以通過梗阻處進入近側腸管。閉袢性乙狀結腸扭轉典型X線表現即扭轉段腸曲顯著擴大，橫徑達10cm以上擴大的腸曲如橢圓形氣球狀直立于腹部，其中央常見到寬約0.3cm－0.5cm致密垂直線狀影將膨脹的氣球一分為二，即所謂擴大的乙狀結腸彎曲呈馬蹄鐵形，圓頂可高達橫膈，馬蹄兩肢并攏向下直達盆腔，擴大的腔內皺襞消失。鋇灌腸檢查于結腸扭轉處顯示削尖狀，似鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。影像學表現

閉袢性乙狀結腸扭轉

閉袢性乙狀結腸扭轉非閉袢性乙狀結腸扭轉非閉袢性乙狀結腸扭轉

過敏性紫癜結腸腸套疊腹部其他異常氣體腸壁內氣體：見于缺血性腸炎，表現為沿腸壁走形的線狀或串珠狀氣體影腹腔或腹膜后的含氣膿腫膽囊膽管積氣異常致密影一，泌尿系結石80%為陽性結石，腎盂.輸尿管.膀胱是否與脊柱重疊是鑒別腎結石和膽囊結石的主要方法輸尿管結石容易絞痛，輸尿管積水膀胱結石，多見于小兒，呈同心圓形，一般變換體位可改變位置膽囊結石和鈣化及腎結核陽性結石較少，不足20%平片一般不能診斷，現在多用超聲陽性結石多呈環(huán)形膽囊鈣化，瓷膽囊腎結核腎鈣化多數較小腎自截腎自截：指腎臟的多個干酪空洞發(fā)生廣泛鈣化。整個腎臟均由結核性膿瘍與鈣化充滿，腎功能完全喪失時，臨床稱為腎自截或油灰腎。腎自截為腎結核終末期病變，是泌尿系結核的一種特殊病理類型，發(fā)生于極少數病人，此時輸尿管因結核侵蝕，完全阻塞，全腎在腎積水或積膿基礎上廣泛鈣化，混有干酪樣物質，結核桿菌不能隨尿液流入膀胱，膀胱的繼發(fā)結核病變反而好轉和愈合，癥狀消失。腹部平片顯示病變腎不同程度鈣化，IVP檢查病變腎無造影劑充填，同側輸尿管未顯示。CT在平腎門水平可見花瓣狀或彎曲充盈腸腔樣鈣化，為CT診斷腎自截的典型特征，可與腎腫瘤、腎囊腫及腎膿腫等引起的鈣化相鑒別。軟組織異常腹部臟器影增大，肝，脾，腎腹腔積液軟組織塊影脾大肝硬化脾大、門脈高壓其他致密影動脈硬化斑塊鈣化闌尾糞石金屬異物謝謝！肝臟的分葉、分段

1954年法國的Couinand根據門靜脈和肝靜脈分布對肝臟進行分葉、分段。后經Bismuth修正得到認可，既符合外科解剖實際，并被手術切除所證實。羅馬數字自尾狀葉起順時針排列肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖4肝臟的血液循環(huán)

雙重血供

肝動脈及門靜脈

第一肝門

入肝后，先分為左右支肝段動脈、門靜脈，繼續(xù)一級分支，最后到達肝小葉周圍，發(fā)出小葉間動脈、門靜脈，流入血竇，形成混合靜脈血，再經中心靜脈入小葉下V最后匯合成肝左、中、右三條肝V，經第二肝門出肝，匯入下腔靜脈。肝動脈典型肝動脈從腹腔動脈干發(fā)出，以不規(guī)則水平方向從左向右行進，至幽門處分出胃十二指腸動脈后向上由肝固有動脈分出肝右、肝左動脈肝動脈分支變異較多，正常分支為55%，常見變異：肝右動脈從腸系膜上A發(fā)出肝左A從胃左A發(fā)出胃左A發(fā)出肝左A副支腸系膜上A發(fā)出肝右A副支肝動脈完全從腸系膜上動脈上發(fā)出。門靜脈：肝外部分脾V和腸系膜上V匯合,在肝門處分為左、右兩支，分支與主干成“Y”型尾狀葉可由左或右門脈主干的細小分支供血。門脈肝內段很少變異，定位診斷的依據。肝靜脈行于肝內各葉、段之間，主干為三支，左、中、右肝靜脈。肝右V直入下腔V，肝左肝中匯合后匯入下腔V。5肝內膽管：與肝A門脈分布一致。肝臟的淋巴引流分為深線兩組，相互溝通。淺組位于肝被膜深處，形成淋巴管網，向肝門、胸骨后、腹腔動脈淋巴結引流。深組向膈上下腔V旁淋巴結。另一部分肝門淋巴結。二、肝臟生理血運豐富，每分鐘內肝動脈和門靜脈供血約1.5L肝動脈占30%，門脈占70%肝A為肝臟的營養(yǎng)血管，門脈為功能性血管。生理功能物質代謝：糖、蛋白、脂肪的分解、合成酶的合成與分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原的產生生產和分泌膽汁細菌和毒性物質的解毒雌激素和糖皮質激素的代謝肝細胞和間質的再生等肝挫裂傷

病因病理

：肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。臨床表現：患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。概述X線表現肝影增大，肝臟周界不清透視見右隔活動減弱或升高，如果肝曲及右半結腸充有氣體則會見到受壓下移肝區(qū)鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10-12肋骨的骨折CT診斷肝損傷CT表現與脾損傷相似。多發(fā)生于肝右葉后上段。最常見為沿右、中靜脈分支和門靜脈血管周圍撕裂，或伴門靜脈主干或下腔靜脈周圍的出血，右半橫膈下肝裸區(qū)的包膜下血腫。特殊表現：（1）門脈周圍軌跡征：門靜脈周圍出血。伴行淋巴管梗阻擴張、水腫或淋巴液外溢。（2）膽汁瘤，也叫膽汁假囊腫。位于肝包膜下或肝周局部，CT值<20Hu。（3）肝內積氣。分級一級：包膜撕裂，表面撕裂<1cm深，包膜下血腫直徑<1cm，肝靜脈血管周圍軌跡。二級：表面撕裂1-3cm深，中央和包膜下血腫直徑1-3cm。三級：表面撕裂>3cm深，實質和包膜下血腫直徑>3cm。四級：實質和包膜下血腫直徑>10cm。肝葉組織破壞，血供阻斷。五級：兩葉組織破壞或血供阻斷。處理肝修復能力強，常用保守療法。即使嚴重肝外傷和大量血腹亦可保守療法而無明顯后遺癥，當然要有連續(xù)的血液動力學監(jiān)測，實驗室檢查，必要時輸血。幾乎所有病人預后良好。肝外傷之處理應由臨床決定。CT的作用可作為觀察肝修復及血腹吸收得手段脾挫裂傷

病因病理：脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見，外力撞擊，閉合性損傷，高處墜落、交通意外臨床表現：患部疼痛，嚴重者失血性休克、腹部膨隆X線表現脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。鄰近的臟器受推壓移位，左隔外側上升，胃隔間距增寬及胃氣泡下內移，脾曲結腸受壓下移。脾相應的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹，相應的肋骨骨折左側氣胸或胸積液又或左下肺病變透視下動態(tài)觀察左隔外側上升，左隔活動受限，尤其是在深吸氣時會見到左隔外側分的動度明顯受限而內側分尚能隨之下移肝脾損傷的CT診斷腹腔積血為全面尋找腹部臟器損傷提供了線索。外傷后48h，CT值>30Hu（平均45Hu）可斷定為腹血。腹血位于出血源附近。哨兵血塊：局限性凝血塊，密度高于游離腹血（>60Hu），提示臨近臟器損傷之存在。脾損傷中84%有此征象，其中14%是唯一線索。動態(tài)CT診斷活動性出血。脾損傷最常見。1/4無直接征象。包膜下血腫：新月形或半月形。1-2d—等密度；>10d—低密度；+C血腫不強化。脾實質內血腫：圓或卵圓形，等或低密度，周圍被脾實質包饒。脾撕裂:單一線狀低密度區(qū)。邊緣不清（平掃，早期），邊緣清楚（增強，愈合期）多發(fā)（粉碎脾或脾中斷）：多發(fā)低密度區(qū)。+C不增強部分為挫傷或血栓影響。脾損傷分級一級：局限性包膜破裂或小包膜下積血。二級：小外周撕裂及脾實質內血腫，直徑<1cm。三級：撕裂伸延至脾門及脾內血腫直徑>3cm。四級：粉碎脾及血管撕裂。處理：一、二級臥床休息，臨床觀察；三級脾縫合術；四級脾切除。

胰腺外傷

概述病因病理：

腹部鈍性及銳器外傷導致胰腺損傷及由此而產生的繼發(fā)性改變。輕者胰腺挫傷，重的則造成胰腺撕裂和胰管斷裂，引發(fā)嚴重的創(chuàng)傷性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰頸及胰體是胰腺損傷的好發(fā)部位，胰腺斷裂均易發(fā)生于此處。臨床表現：出現上腹疼痛、上腹深壓痛、白細胞計數升高以及血、尿淀粉酶改變等。

CT表現胰腺挫傷：早期CT表現常不明顯，數小時后表現為胰腺實質內灶性的低密度區(qū)、混雜斑片樣高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。胰腺撕裂傷：表現為胰腺完整性中斷，常在胰頸、體部出現與胰腺長軸相垂直的低密度線或帶，導致胰腺分隔為兩部分或以上。胰管的中斷不易直接顯示，但胰腺實質的斷裂、斷裂區(qū)及附近出現的局限性積液以及腹膜后間隙內胰腺炎的存在均提示有胰管斷裂的可能。

腹膜腔與腹膜后間隙腹膜腔正常X線解剖

由于腹膜腔內的間隙與盆腔相通，X線解剖學上二者應是一個整體，以橫結腸及其系膜、盆緣為界，劃分為上腹腔、下腹腔、盆腔。上腹腔右側：肝上間隙、肝下間隙(分為前、后兩部分)、裸區(qū)（屬于腹膜后間隙）左側：前方：內側——肝上前間隙、胃肝隱窩；外側——胃脾隱窩

后方：上——左肝上后間隙、脾腎隱窩

下——網膜囊（分上、下部）外方：脾周間隙

肝上間隙腹腔積膿肝下間隙后份：肝腎隱窩腹腔積膿肝腎韌帶肝上前間隙網膜囊下隱窩（LR）網膜囊小陷窩胃肝韌帶(小網膜)胃肝隱窩腹腔積膿脾周間隙腹腔積膿下腹腔

右側：結腸下間隙結腸旁溝左側：結腸下間隙結腸旁溝小腸系膜將結腸下間隙劃分為左右兩部分，左側呈三角形、右側呈倒U形。右盆腔膀胱直腸窩（女性為膀胱子宮窩及子宮直腸窩）膀胱（盆外側）旁隱窩直腸周圍隱窩腹腔積液時，腹水成為一種指示劑，可以將上述間隙或隱窩撐開，顯示