夯實(shí)醫(yī)學(xué)基本功 提升臨床思維能力

主講：宋敏教授夯實(shí)醫(yī)學(xué)基本功提升臨床思維能力一.醫(yī)學(xué)及基本功醫(yī)被認(rèn)為是人類(lèi)的崇高事業(yè),故醫(yī)者首先應(yīng)該是道德的師表。醫(yī)學(xué)作為一門(mén)醫(yī)人的科學(xué)，摻不得半點(diǎn)虛假。醫(yī)學(xué)工作者扮演的都是治病救人的角色，必須遵循《新世紀(jì)的醫(yī)師專(zhuān)業(yè)精神——醫(yī)師宣言》所倡導(dǎo)的3項(xiàng)基本原則以及一系列明確的職業(yè)責(zé)任，即要對(duì)患者負(fù)責(zé)，也要對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)。一.醫(yī)學(xué)及基本功臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是以個(gè)別人為對(duì)象進(jìn)行研究分析，以達(dá)到為其服務(wù)的目的。一個(gè)臨床醫(yī)生在面對(duì)其服務(wù)對(duì)象時(shí)，需要作出判斷：健康的人：可因缺乏某些醫(yī)學(xué)知識(shí)或疑病而前來(lái)咨詢(xún)。亞健康狀態(tài)的人：需辯清是生理或心理或社會(huì)適應(yīng)能力方面的問(wèn)題。一.醫(yī)學(xué)及基本功病人：①是何系統(tǒng)，何器官出現(xiàn)了異常；②是何性質(zhì)的問(wèn)題，功能性的或器官性的；③可能的病因？嚴(yán)重程度？發(fā)展趨勢(shì)？④有無(wú)生命危險(xiǎn)？是否需要某種緊急處理；⑤是否同時(shí)存在兩種或兩種以上的疾病，其相互關(guān)系是什么？主次矛盾又是什么？⑥應(yīng)該做些什么來(lái)證實(shí)或否定你的判斷；證實(shí)了該如何處理；如果否定了，下一步該做什么。一.醫(yī)學(xué)及基本功以上這一系列的問(wèn)題，在接診后10-15分鐘內(nèi)需做出回答，做出相關(guān)的診治處理。是否熟練正確，是否療效肯定顯著。是人們（患者）判斷一個(gè)醫(yī)生是否有經(jīng)驗(yàn)？基本功是否扎實(shí)？這取決于其臨床思維能力的高低。吳階平院士說(shuō)：“醫(yī)生要把知識(shí)變成能力，重要的是要提高臨床思維能力，要學(xué)習(xí)辯證法”。一.醫(yī)學(xué)及基本功基本功應(yīng)該包含基本知識(shí)，基本理論和基本技能。高等醫(yī)學(xué)院校是臨床醫(yī)師的搖籃，提高醫(yī)學(xué)生乃至醫(yī)師的“三基”能歷，是教學(xué)的總目標(biāo)，也是為病人服務(wù)的硬件水平。一.醫(yī)學(xué)及基本功基本知識(shí)：文、史、哲，政、經(jīng)、法，數(shù)、理、化，天、地、生等多方面的知識(shí)，具備之可為良好的承擔(dān)職業(yè)責(zé)任奠定基礎(chǔ)?；纠碚摚横t(yī)預(yù)階段基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段臨床醫(yī)學(xué)階段基本技能：對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)就是應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論解決實(shí)際問(wèn)題的方法和手段。它包括：①臨床醫(yī)學(xué)中的調(diào)查研究方法②科學(xué)的臨床思維二、臨床思維能力思維是人類(lèi)理性活動(dòng)的基本方式，思維能力是最具人類(lèi)特色的能力。臨床思維能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重要任務(wù)，然而又常為人們所忽視的問(wèn)題。如何培養(yǎng)成為符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展要求的合格醫(yī)學(xué)人才？達(dá)到全球醫(yī)學(xué)教學(xué)最低基本要求（GMER）——世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須具備的基本素質(zhì)，這主要體現(xiàn)在臨床技能、臨床思維和臨床態(tài)度等三個(gè)方面。二、臨床思維能力臨床思維是在診治過(guò)程中從患者主訴、體征、檢查出的問(wèn)題，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)系的醫(yī)學(xué)知識(shí)，或從患者以往的資料考慮，推斷患者的身體狀態(tài)（稱(chēng)為臨床推斷）、確定診療計(jì)劃等的臨床能力，側(cè)重于臨床思考。換言之，既是醫(yī)生對(duì)疾病理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程。診斷過(guò)程稱(chēng)為診斷思維；治療方案的選擇，決策稱(chēng)為治療思維。二、臨床思維能力臨床思維的任務(wù)：在于把握臨床實(shí)踐中的特殊矛盾和特殊本質(zhì)。臨床思維的對(duì)象：是患有疾病的患者臨床思維的基本形式：包括臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說(shuō)、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床直覺(jué)、臨床想象、臨床靈感、臨床機(jī)遇等九種。且都是臨床醫(yī)生經(jīng)常運(yùn)用和必須掌握的內(nèi)容，其間存在這內(nèi)在聯(lián)系。二、臨床思維能力臨床思維規(guī)律：按照普通思維的規(guī)律，圍繞著有可能的“這個(gè)病”去推測(cè)病因、判斷病所、評(píng)估器官功能。按照對(duì)立統(tǒng)一的規(guī)律，作為指導(dǎo)去具體分析“這個(gè)病”在“這個(gè)人”身上屬于哪一型、處于哪一期，發(fā)生了什么并發(fā)癥，存在什么伴發(fā)病，心理上有什么變化，工作、生活上有什么影響。此或稱(chēng)臨床思維的特殊規(guī)律。總之臨床思維是一個(gè)整體，是抽象思維、形象思維、具體思維、靈感思維等形式協(xié)同作用和自然綜合的整體。二、臨床思維能力臨床思維方法：是臨床思維形式的活的靈魂，是臨床思維規(guī)律的具體運(yùn)用，是臨床思維過(guò)程中最積極主動(dòng)的環(huán)節(jié)。臨床思維的特殊方法，有篩選排除法、試治證偽法、取象比類(lèi)法等。二、臨床思維能力一個(gè)醫(yī)生駕馭臨床的能力如何，能否成材，主要取決于思維能力。良好的思維方法是醫(yī)生成才的重要因素之一?！夺t(yī)界名家從醫(yī)感悟》一書(shū)值得我們拜讀。在相關(guān)的誤診病例總結(jié)中，73％與思維方法不當(dāng)有關(guān)，許多醫(yī)學(xué)界根據(jù)自己的實(shí)踐表明：正確的思維可促使正確診斷的確立，而不當(dāng)?shù)乃季S易導(dǎo)致診斷治療的偏離，出現(xiàn)不良的后果。二、臨床思維能力醫(yī)生的臨床思維能力：是在臨床實(shí)踐中不斷積累、感悟、總結(jié)而獲得的。思維能力的提高，一是需要醫(yī)生有關(guān)注的意識(shí)，投入一定的注意力；二是要有一定的理論知識(shí)，掌握其理性認(rèn)識(shí)的規(guī)律性；三是要在臨床上不斷地感悟和總結(jié)。二、臨床思維能力思維也是一門(mén)科學(xué)：從上所論已顯見(jiàn)其重要性和深遠(yuǎn)意義，目前已有院校在本科第四年加開(kāi)《臨床思維學(xué)》課程，向?qū)W生講授臨床思維學(xué)地基本知識(shí)。但我們也應(yīng)該看到，臨床醫(yī)生多數(shù)沒(méi)有接受過(guò)專(zhuān)門(mén)學(xué)習(xí)，對(duì)此只要學(xué)會(huì)應(yīng)用其核心地理論知識(shí)，并結(jié)核臨床不斷應(yīng)用其方法是十分必要的。臨床醫(yī)學(xué)中的調(diào)查研究方法了解病人的就診目的、確定調(diào)查方向全面查體是正確診斷的關(guān)鍵積極學(xué)習(xí)、合理選用實(shí)驗(yàn)診斷和影像技術(shù)，以提高診斷正確率、縮短診斷過(guò)程科學(xué)的臨床思維分析資料，找出主要矛盾，得出初步診斷，確定治療方案，追蹤療效。兩個(gè)以上矛盾同時(shí)存在，要找出主要矛盾，注意矛盾轉(zhuǎn)化違背科學(xué)規(guī)律，盲目處理病人，后果不堪設(shè)想正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平診斷與治療正確的診斷來(lái)源于周密的調(diào)查研究和縝密的分析思考，是正確治療的前提條件，也是臨床醫(yī)生必須遵守的一項(xiàng)準(zhǔn)則。為使臨床診斷能及時(shí)而準(zhǔn)確地反映疾病地本質(zhì)，必須遵守早期診斷、動(dòng)態(tài)診斷、綜合診斷、具體診斷等四項(xiàng)原則正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平戰(zhàn)士和武器醫(yī)生是捍衛(wèi)健康和生命地戰(zhàn)士，“武器”是醫(yī)生用來(lái)診斷、檢查、治療疾病地醫(yī)學(xué)器械設(shè)備及藥物等。如果針對(duì)病情，科學(xué)、合理地選擇和使用武器，需追求GMER所言地臨床態(tài)度，切忌武器指揮戰(zhàn)士，倡導(dǎo)診療過(guò)程中的醫(yī)患溝通與必要的健康教育。正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平“常規(guī)武器”和“尖端武器”近20年來(lái)，醫(yī)療診斷的方法和手段，藥物和治療方法可謂日新月異，層出不窮，使醫(yī)生們?nèi)缁⑻硪?，救危、急、重癥及疑難雜癥于沉疴之中；面對(duì)臨床醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，專(zhuān)科技術(shù)越來(lái)越專(zhuān)，學(xué)科間的滲透和較差越來(lái)越普遍，面對(duì)這前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)、這不可阻擋趨勢(shì)和潮流，每位臨床醫(yī)生務(wù)須正確認(rèn)識(shí)繼承傳統(tǒng)和發(fā)展未來(lái)之間的關(guān)系。正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平常規(guī)武器：中醫(yī)之四診八綱、理法方藥西醫(yī)之視、觸、叩、聽(tīng)尖端武器：顯微鏡（300年前）、X線(xiàn)與心電圖（100年前）醫(yī)用超聲儀器、CT、MRI、ECT、醫(yī)用內(nèi)鏡（近20年）＋各科治療新技術(shù)正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平目前存在的問(wèn)題是：①有人盲目追求高技術(shù)、濫用尖端武器、浪費(fèi)醫(yī)療資源，造成看病貴、看病難。②有人鄙視基本技術(shù)，或自身又不具備醫(yī)學(xué)基本診療技能。正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平正確的作為是：①注重加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，達(dá)到熟練應(yīng)用的程度。②積極學(xué)習(xí)新技術(shù)，了解其基本原理和方法，適應(yīng)證和禁忌癥，做到合理選用。③做“手藝人”與“機(jī)器人”的有機(jī)結(jié)合，練就為患者服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的硬本領(lǐng)。三、中醫(yī)骨傷科學(xué)的診治思維理念學(xué)習(xí)的關(guān)鍵在理解，理解的前提是熟悉和了解創(chuàng)造這些知識(shí)的人們的思維特點(diǎn)、規(guī)律和當(dāng)時(shí)的文化環(huán)境。中醫(yī)在宏觀(guān)戰(zhàn)略上，重視人的特殊性，強(qiáng)調(diào)人的整體性，主張標(biāo)本兼治，關(guān)注人體同心理、同社會(huì)、同環(huán)境的統(tǒng)一和諧。故中醫(yī)診治思維的優(yōu)勢(shì)、特色就在于：整體觀(guān)念、辨證施治、綜合療法。三、中醫(yī)骨傷科學(xué)的診治思維理念中醫(yī)骨傷科學(xué)的治療原則（16字原則）——?jiǎng)屿o結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作。中醫(yī)骨傷科學(xué)的治療方法（16字治法）手法整復(fù)、夾板固定、內(nèi)外用藥、功能鍛煉。三、中醫(yī)骨傷科學(xué)的診治思維理念中醫(yī)骨傷科學(xué)的診治思維理念——（1）注重整體觀(guān)念、辨證施治。講究同病異治、異病同治，此與WHO組織所言“個(gè)體化選擇性治療”觀(guān)點(diǎn)相一致。（2）倡導(dǎo)綜合療法的應(yīng)用。其目的為：提高療效、縮短療程、加速康復(fù)。再者為：以人為本、奠定地位、增進(jìn)效益。三、中醫(yī)骨傷科學(xué)的診治思維理念作為現(xiàn)階段的中西醫(yī)結(jié)合骨傷科——應(yīng)在全面掌握中、西醫(yī)兩個(gè)學(xué)科基礎(chǔ)理論的前提下，立足于臨床的結(jié)合，即“兩個(gè)基礎(chǔ)、一個(gè)臨床”，以提高臨床療效作為宗旨，針對(duì)不同部位，不同類(lèi)型的疾病，探索操作簡(jiǎn)便，病苦輕、愈合快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低的治療方法，結(jié)合中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，采用擇優(yōu)、互補(bǔ)、綜合等方法，有機(jī)地靈活選擇使用，在此基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)提高。三、中醫(yī)骨傷科學(xué)的診治思維理念擇優(yōu)運(yùn)用法：根據(jù)具體傷病，合理科學(xué)確定治療方案，力爭(zhēng)最佳療效。能保守的切不可保守以免喪失最佳治療時(shí)機(jī)。優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)法：是指將中西醫(yī)治療方法的長(zhǎng)處有機(jī)的結(jié)合應(yīng)用，克服單一方法的不足，達(dá)到提高臨床療效的目的。此點(diǎn)尤在骨傷科內(nèi)治方法上，要在疾病診斷上“病證結(jié)合”、在療效判斷上“中西互參”，做到深化認(rèn)識(shí)、拓寬思路，提高診療水平。三、中醫(yī)骨傷科學(xué)的診治思維理念綜合診療法：是指同時(shí)運(yùn)用中、西醫(yī)能