頭痛的診斷與處理

頭痛的診斷與處理頭痛是指頭顱上半部，即眉弓以上到枕部區(qū)域內(nèi)的疼痛。頭痛是一個(gè)極為常見的臨床癥狀，大約90%人群一生中都經(jīng)歷過頭痛，40歲以前經(jīng)歷過嚴(yán)重頭痛者為40%。在神經(jīng)科門診，因單純頭痛就診者，約占全部就診人數(shù)的40%。

頭痛的病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，據(jù)估計(jì)有300余種生理和病理的情況可以引起頭痛，這些情況可以是顱內(nèi)的或系統(tǒng)的，功能的或結(jié)構(gòu)的障礙，也可以是人格或境遇問題。這些因素可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可聯(lián)合出現(xiàn)。雖然大多數(shù)頭痛并非由至關(guān)重要的原因引起，通常預(yù)后良好；只有少數(shù)頭痛是由于某些嚴(yán)重疾病所致，在這種情況下，頭痛往往是病人的一種危險(xiǎn)信號(hào)。

由于引起頭痛的情況甚為復(fù)雜，相互間又缺乏固定的頭痛模式，頭痛的嚴(yán)重程度與病理改變間并非完全一致，頭痛的預(yù)后估計(jì)并非容易。因此，面對(duì)一個(gè)頭痛患者，無論可能呈良性經(jīng)過或惡性經(jīng)過的，都應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)和正確地處理；否則就會(huì)導(dǎo)致病人的身心痛苦，甚至危及生命。

頭痛的痛敏結(jié)構(gòu)與發(fā)病機(jī)制1、

痛敏結(jié)構(gòu)(1)

頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜及顱外動(dòng)脈；(2)

眼、耳、牙、鼻竇、口腔、咽部及鼻腔粘膜；(3)

頸部肌肉和第2、3頸神經(jīng)；(4)

顱內(nèi)大靜脈竇及其分支；(5)

顱底硬腦膜；(6)硬腦膜動(dòng)脈（腦膜前動(dòng)脈及腦膜中動(dòng)脈）；(7)

腦底動(dòng)脈環(huán)及其主要分支；(8)第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)，可能還有第Ⅲ、Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)；(9)腦干導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)，可能還有丘腦感覺神經(jīng)核。腦組織本身并沒有感覺神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦室的室管膜和脈絡(luò)叢及顱骨沒有或少有感覺神經(jīng)分布，對(duì)疼痛不敏感

2、

痛覺的神經(jīng)分布及傳導(dǎo)（1）第Ⅴ對(duì)顱神經(jīng)：主要分布于耳前的額頂區(qū)、面部、耳、鼻及鼻竇、牙、舌、口腔粘膜、顱前凹及顱中凹，可出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，，如面部、額、顳及頂前部的疼痛。三叉神經(jīng)的痛覺纖維到達(dá)三叉神經(jīng)脊束核，再經(jīng)丘腦到達(dá)中央后回感覺中樞的下三分之一部位；（2）第IX、X對(duì)顱神經(jīng)：主要分布于外耳道、口咽部及顱后凹硬腦膜。這些部位病損可出現(xiàn)枕部、耳后及耳咽部疼痛。纖維進(jìn)入三叉神經(jīng)脊束核和孤束核；

（3）2、3頸神經(jīng)：主要分布于頸枕部及顱后凹的硬腦膜。這些部位的損害可出現(xiàn)枕頸部及耳后痛。痛覺纖維進(jìn)入C2～3的后角。（4）自主神經(jīng)；（5）第Ⅶ對(duì)質(zhì)神經(jīng)。

3、

頭痛發(fā)生的機(jī)制（1）腦底大血管及其分支的伸展和牽張；（2）顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張；（3）痛敏結(jié)構(gòu)（特別是動(dòng)脈）內(nèi)或其鄰近部位的炎癥；（4）頭頸部骨骼肌持續(xù)性收縮；（5）眼、耳、鼻及鼻竇、口咽部的有害刺激；（6）顱內(nèi)占位病變對(duì)某些顱神經(jīng)及頸神經(jīng)的直接壓迫；（7）高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙及癲癇等；（8）體內(nèi)某些生物化學(xué)物質(zhì)含量的變化。1)

內(nèi)啡肽水平有變化2)

5－HT和血小板含量及功能變化；3)

血糖水平的變化；4)兒茶酚胺及多巴胺β-羥化酶活性變化；5)

前列環(huán)素水平的變化；6)

組胺水平的變化。

分類（1998年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)）1、

偏頭痛；2、

緊張性頭痛；3、

叢集性頭痛和慢性發(fā)作性側(cè)偏頭痛；4、

與結(jié)構(gòu)疾病無關(guān)的雜類頭痛；5、

與頭外傷有關(guān)的頭痛；6、

與血管疾病有關(guān)的頭痛；7、

與非血管疾病有關(guān)的頭痛；8、

與某些物質(zhì)或物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛；9、

與非頭部感染有關(guān)的頭痛；10、與代謝疾病有關(guān)的頭痛；11、與頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙齒、口腔或其他面或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛；12、顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛或傳入性疼痛；13、不能分類的頭痛。診斷性評(píng)價(jià)1、

一般資料（1）一般健康狀況1）

體重、內(nèi)外科疾??；2）

過去和現(xiàn)在的服藥史；3）

中毒史；4）

情緒和睡眠狀態(tài)。（2）家庭史；（3）職業(yè)；（4）先兆癥狀；（5）誘發(fā)、加重或緩解因素；（6）頭痛發(fā)作的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；（7）頭痛的性質(zhì)；（8）頭痛的頻率；（9）伴隨癥狀。2、體格檢查內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3、診斷性研究（1）血、尿常規(guī)及生化分析；（2）心肺功能試驗(yàn)；（3）頭顱和頸椎Ⅹ線檢查；（4）EEG；（5）頭顱或頸椎CT掃描；

（6）腦脊液檢查；（7）腦血管造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）；

（8）其他：超聲及經(jīng)顱多普勒超聲、誘發(fā)電位、磁共振（MRI）、SPECT或PET、EMG脊髓造影、皮溫圖檢查及其耳、鼻及鼻竇、口腔等檢查。

各類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)1988年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)編制了各類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如：例一：無先兆有偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、符合下述2～4項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上；2、若不治療，每次發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)；3、具有發(fā)下特征，至少2項(xiàng)（1）單側(cè)性；（2）搏動(dòng)性；（3）活動(dòng)被強(qiáng)烈抑制甚至或不敢活動(dòng)；（4）活動(dòng)后頭痛加重。4、

發(fā)作期間有下列之一（1）惡心和嘔吐；（2）畏光和畏聲。5、

無其他已知類似疾?。?）病史和軀體的其他方面正常；（2）無其他已知類似疾病。例二：發(fā)作性緊張性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、

符合下述2～4項(xiàng)，發(fā)作至少10次以上，頭痛時(shí)間：[<180天/年（<15天/月）]2、

具有以下特征，至少2項(xiàng)（1）壓迫性或緊縮性疼痛；（2）輕度或中度疼痛。

（3）雙側(cè)性疼痛；（4）日?；顒?dòng)不加重疼痛。

偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛腦膜炎腦腫瘤顳動(dòng)脈炎無先兆有先兆發(fā)病率常見不常見不常見極常見不常見不常見不常見發(fā)病年齡兒童、青春期或青年同左青～中年表～中年任何年齡任何年齡>50歲性別女>男同左男>女無無無女>男家庭史有有無有無無無發(fā)展過程慢～快同左快慢～快快或暴發(fā)慢逐漸增加慢逐漸增加持續(xù)時(shí)間發(fā)作性（4～72小時(shí)/次）同左（15～20）分鐘/次（1～4）次/天，持續(xù)數(shù)周、數(shù)月發(fā)作性或持續(xù)性數(shù)天到數(shù)周數(shù)周到數(shù)月持續(xù)性（數(shù)周、數(shù)月）性質(zhì)多為博動(dòng)性，可夜間痛醒同左持續(xù)的灼、鉆、刀割樣，夜間痛醒持續(xù)性束帶、脹、鈍刺、酸、麻持續(xù)的鈍、搏動(dòng)或深在劇痛劇痛間歇或持續(xù)或夜間喚醒持續(xù)性搏動(dòng)、灼、刺部位單側(cè)或雙側(cè)額顳區(qū)同左單側(cè)眶、額雙側(cè)枕頂、額區(qū)或全頭部枕頸及頸脊放散或全頭局限性－彌散單或雙額或枕加重因素頭低位，用力、強(qiáng)光、噪聲、乙醇、食物、月經(jīng)同左乙醇、血管擴(kuò)張劑應(yīng)激、抑郁、失去工作頭部活動(dòng)、直立頭低位、用力咳嗽單側(cè)或雙額或枕緩解因素壓迫顳動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈同左直立飲酒臥立平臥位、安靜無伴發(fā)癥狀前驅(qū)癥狀，無先兆，可伴嘔吐流淚、流涕、結(jié)膜充血可伴肌緊張頸強(qiáng)直、發(fā)熱、嘔吐意識(shí)改變、嘔吐

視力下降貧血、多發(fā)性肌痛、食欲下降治療解熱止痛劑麥角衍物、Sumatriptan或Zomitriptan同左同左鋰鹽、氧、皮質(zhì)激素抗焦慮、鎮(zhèn)痛劑、抗抑郁劑病因治療脫水劑、鎮(zhèn)痛劑脫水劑手術(shù)、放療、化療ESR增高皮質(zhì)激素抗炎藥

3、

具有下列兩項(xiàng)（1）無惡心或嘔吐；（2）無畏光和畏聲或僅有二者之一。4、

至少具有下列之一（1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)；（2）病史和/或內(nèi)科檢查和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查，提示有某種疾病，但經(jīng)相關(guān)的檢查排除；（3）雖有某種疾病存在，但與緊張性頭痛的初次發(fā)作無密切關(guān)系。治療1、

流產(chǎn)性治療（1）治療目的：減輕或中斷頭痛的發(fā)作和發(fā)展。（2）適應(yīng)征1)

頭痛發(fā)作每周少于2次；2)對(duì)預(yù)防用藥有反指征；3)藥物耐受性低，不能達(dá)到有效的預(yù)防治療的劑量。（3）方法1)

藥物治療（表20－2）；2)

非藥物治療；表20－2癥狀性頭痛的藥物治療名稱作用機(jī)制適應(yīng)證注意事項(xiàng)①鎮(zhèn)痛及其復(fù)方制劑阿斯匹林、撲熱息痛麻醉劑NarcoticsCaffeine

Opiates

抑制前列腺素合成酶、刺激內(nèi)源性阿片受體、刺激腺苷受體、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用激動(dòng)阿片受體輕中度頭痛、對(duì)較特殊無反應(yīng)者

對(duì)其它治療無效的頭痛、嚴(yán)重頭痛①兒童慎用（頭痛是Reye綜合征的癥狀之一）；②療程<3天/周③反跳現(xiàn)象；④消化道、腎臟、呼吸系統(tǒng)和血液系副作用⑤依賴性。②非皮質(zhì)激素類抗炎藥（NSAIDs）羧酸類丙酸類芳香和雜環(huán)酸類非酸類

抑制環(huán)氧化酶和脂氧化酶，拮抗前列腺素受體

輕、中度偏頭痛及偏頭痛狀緊張性頭痛良性器質(zhì)性頭痛慢性發(fā)作性偏頭痛、冰錐綜合征

同上③麥角衍生物酒石酸麥角胺（ergotaminetartrate。ET）二氫化麥角胺（dihydroergotamine，DHE）血管收縮激動(dòng)5－HTLa，5－HTLd和a－腎上腺能受體

中重度偏頭痛及相關(guān)頭痛

①ET<2天/，>2天/周易出現(xiàn)依賴性。DHE<3～5天/周（難治性）；可IV，IM，IH②消化道、肌痙攣、心絞痛、麻木等副作用④握克丁Midrin（復(fù)方制劑）：IsonmethepteneMucate65mg醋氨沙洛325mgDichloralphenazone100mg

鎮(zhèn)痛、

縮血管、中樞機(jī)制

同上

緊張性頭痛

①不與單胺氧化酶抑制劑合用②嚴(yán)重的心、肝、腎、脊髓病，青光眼、高血壓病者慎用或不用⑤皮質(zhì)激素制劑潑尼松7～10天地塞米松氫化可的松甲潑尼龍抗炎降低血管源性水腫中樞5－HT/單胺機(jī)制叢集性頭痛難漢性偏頭痛、高海拔性頭痛、高顱壓性痛注意糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、肌病、血管壞死、依賴性和欣綜合征等副作用⑥吩噻嗪/神經(jīng)松弛劑氯丙嗪丙咪嗪奮乃靜

拮抗5－HT、多巴胺受體偏頭痛叢集性頭痛控制嘔吐、惡心有低血壓、錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，鎮(zhèn)靜/驚厥和抗膽堿能副作用有心律失常，前列腺肥大，狹角性青光眼者慎用或不用。⑦5－HT受體激動(dòng)劑舒馬普坦（Sumatripta）佐米格選擇作用于5－HT1或5－HT1B/1D受體，血管收縮急性中、中重度偏頭痛叢集性頭痛嚴(yán)重心、腦、周圍血管病慎用或不用3）心理治療4）針炙；5)吸氧（面罩吸氧或高壓氧治療）。1、病因治療尋找病因并采取相應(yīng)措施減輕或消除疼痛；2、預(yù)防性治療治療的目的為預(yù)防頭痛的發(fā)作或降低發(fā)作的頻率和強(qiáng)度。（1）藥物治療（表20－3）（2）非藥物治療；1)

心理治療；2)

生理反饋；3)

針炙治療。名稱作用機(jī)制適應(yīng)證注意事項(xiàng)①β-受體阻滯劑Propranolol心得安Acebutolol醋丁洛爾Atenolol阿替洛爾抑制去甲腎上腺素釋放和酪胺羧化酶，延緩藍(lán)斑神經(jīng)元點(diǎn)燃，調(diào)節(jié)血血清素系統(tǒng)偏頭痛及相關(guān)的頭痛、慢性每日頭痛、非叢集性頭痛的其他頭痛性疾?、賲布灶^痛無效②小劑量分次使用，Nadolol逐漸減量，③心衰、哮喘、糖尿病或血壓、中重度高脂血癥者慎用或不用②鈣通道抑制劑NifedipineNimodipineFlunorizineVerapamil異博定抑制血管平滑肌收縮，降低5－HT釋放，干預(yù)擴(kuò)散抑制傳導(dǎo)和神經(jīng)血管性炎癥，預(yù)防神經(jīng)元缺氧偏頭痛，叢集性頭痛，慢性每日頭痛急性嚴(yán)重高血壓①小劑量分次使用②充血性心衰、傳導(dǎo)阻滯、房顫、嚴(yán)重便秘者慎用或不用③抗抑郁藥物三環(huán)抗抑郁藥（如阿米替林和氟苯氧丙胺）降低β-受體密度和5－HT受體活性，抑制5－HT和去甲腎腺素的再攝取慢性每日頭痛偏頭痛及相關(guān)性頭痛。非典型性面痛有癲癇、發(fā)作性疾病，靜坐不能或錐體外系統(tǒng)癥狀反應(yīng)者慎用或不用④單胺氧化酶抑制劑如Phenelzin苯乙肼、Tranylcypromine苯環(huán)丙胺抑制單胺氧化酶，增加NA、5－HT、DA水平嚴(yán)重的、有抵抗的偏頭痛和非神經(jīng)痛性面痛綜合征體位性低血壓和嚴(yán)重高血壓、肝、心、前列腺病，閉角性青光眼⑤麥角衍生物Methysergide二甲麥角新堿Ergonovinmaleate馬來酸麥角新堿拮抗5－HT2受體激動(dòng)5－HT1受體，中樞作用有抵抗性的偏頭痛慢性每日頭痛和非典型面痛，叢集性頭痛周圍、腦、心血管病、深靜脈血栓性靜脈炎、嚴(yán)重高血壓、妊娠、肝腎疾病和有纖維變性反應(yīng)者慎用或不用⑥抗驚厥藥PhenytoinCarbamazepine膜穩(wěn)定降低發(fā)作性放電偏頭痛（