門診大病管理與結(jié)算

門診大病管理與結(jié)算什么是門診大??？為解決部分慢性重病參保患者個人賬戶和門診統(tǒng)籌不足以支付門診治療費的問題，我市實行了基本醫(yī)療保險特殊疾病門診治療審批制度，簡稱門診大病制度。門診大病實行資格準入，并對其就診及結(jié)算的管理做出了具體規(guī)定。文件依據(jù)1、青島市社會醫(yī)療保險辦法（市政府第235號）（第二十七條，第二十九條）2、關(guān)于完善社會醫(yī)療保險門診大病管理有關(guān)問題的通知（青人社字【2014】75號）3、關(guān)于印發(fā)《青島市社保醫(yī)療保險門診大病病種資格準入標準》的通知（青人社字【2014】76號）門診大病基本情況目前，我市門診大病病種為55種，高血壓、糖尿病合并癥等有限額病種23個，惡性腫瘤等無限額病種32個，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)只能承接23個有限額病種。居民與職工在門診大病病種、審批標準及限額標準方面是完全統(tǒng)一的，只是在報銷比例方面存在適當差別。門診大病管理主要內(nèi)容一、資格管理二、就醫(yī)管理三、費用結(jié)算四、費用審核五、報送材料六、門診大病總控一、門診大病資格管理門診大病保障制度實行病種準入、定點醫(yī)療,分別設立限額管理病種和非限額管理病種。(一)門診大病資格的申辦條件青島市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人申辦門診大病資格需符合門診大病病種范圍和審批標準。(二)門診大病定點醫(yī)藥機構(gòu)的選擇門診大病患者可根據(jù)本人申報病種的診治需要和病情輕重,本著就近方便的原則,自主選擇一所定點醫(yī)藥機構(gòu)。其中辦理無限額門診大病病種,需選擇一所具有治療資質(zhì)的定點醫(yī)院作為其門診大病定點，精神病、傳染病只能選擇?？漆t(yī)院或有?？撇》康尼t(yī)院作為門診大病定點醫(yī)院。一、門診大病資格管理（三）、門診大病資格的申辦

1、受理、審批方式門診大病資格的確認，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。定點在社區(qū)的門診大病資格審批由社區(qū)所屬分局統(tǒng)一負責。

2、流程和辦理時限主要流程：參保人遞交相關(guān)病種門診、住院病歷提出申請???窗口工作人員查看材料是否符合病種受理要求：符合受理要求的予以受理；不符合受理條件的或材料不全的，退回并一次性告知政策。受理后???初審???復審???綜合復審???制證并發(fā)放。（其中，復審不符合審批條件的，直接退回材料）初次辦理為10個工作日，增加病種為7個工作日。一、門診大病資格管理(四)門診大病資格年審門診大病證年度期滿后由市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實行網(wǎng)上年審。各定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員網(wǎng)上接收審核信息,審核通過的打印門診大病證并加蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保專用章。

(五)變更定點醫(yī)藥機構(gòu)門診大病患者確定定點醫(yī)藥機構(gòu)后,一個年度內(nèi)只能變更一次定點。變更前需先與原定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用,于結(jié)算次日填寫《青島市社會醫(yī)療保險門診大病定點變更申請表》,辦理遷出手續(xù),然后到擬轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)藥機構(gòu)辦理遷入手續(xù)。二、門診大病就醫(yī)管理（一）患者就診時應憑本人門診大病證在門診大病專用“窗口”登記領(lǐng)取本人門診大病病歷檔案；就診結(jié)束后，應將本人門診大病病歷檔案交還專門“窗口”并取回本人門診大病證?！按翱凇惫ぷ魅藛T應認真做好門診大病就診者的身份確認工作，及時、完整、準確、規(guī)范的登記有關(guān)就醫(yī)信息，并做好其他登記、病歷保管等工作，社區(qū)門診大病病歷保管不少于2年內(nèi)。（二）、對前來就醫(yī)取藥的門診大病患者，尤其是家屬代取藥的，應詳細詢問，確認該患者情況方可為其開藥治療。如有疑問或無法核實的，應及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系。凡門診大病患者住院期間（含專護、院護、家護）發(fā)生該病種門診大病費用、經(jīng)查屬定點醫(yī)療機構(gòu)責任的，將按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，追究定點醫(yī)療機構(gòu)和定崗醫(yī)師的責任，并納入日常考核。二、門診大病就醫(yī)管理（三）接診醫(yī)師應熟練掌握相關(guān)政策，根據(jù)患者核準病種、限額標準及病情變化情況，在門診大病專用病歷中完整記錄診治情況，合理用藥、合理檢查、合理分配費用，凡屬核定病種以外的各項診療費用，不得使用門診大病專用病歷及雙處方，也不得納入醫(yī)保結(jié)算；使用統(tǒng)籌范圍外、統(tǒng)籌范圍內(nèi)有自負比例或統(tǒng)籌支付有最高限價的藥品或診療項目,應先征得患者或其家屬同意,并在專用病歷上簽字認可。二、門診大病就醫(yī)管理（四）門診大病患者原則上應到本人定點醫(yī)藥機構(gòu)就診。因急診在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的屬本人門診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，應在急診醫(yī)療結(jié)束后1個月內(nèi)，持急診病歷、處方、檢查檢驗報告單、收據(jù)等材料到本人定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，相關(guān)材料與門診大病檔案一并保管。門診大病患者急診轉(zhuǎn)住院治療的費用、急診觀察室住院治療的費用不得納入門診大病結(jié)算，也不得使用門診大病專用病歷，但其中因核準門診大病病種發(fā)生的急診留觀費用不足起付標準的，可納入門診大病結(jié)算。（五）門診大病患者因診治需要而定點醫(yī)藥機構(gòu)不能完成的檢查、檢驗、治療項目，或病情需要而本定點醫(yī)藥機構(gòu)沒有的藥物，經(jīng)治療醫(yī)師提出建議，定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保負責人同意，參保人可到具有醫(yī)保相關(guān)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購藥，相關(guān)費用可納入門診大病結(jié)算。二、門診大病就醫(yī)管理（六）門診大病患者每次開藥量最多不得超過30天,長期外出需大量帶藥的,應向門診大病定點醫(yī)藥機構(gòu)提出書面申請,由定點醫(yī)藥機構(gòu)進行審批備案,并在病歷中明確記載。外出帶藥需限定在門診大病核準病種范圍內(nèi),一次帶藥量不能超過6個月，且不能超過當前有效醫(yī)保年度。其中，帶藥量在2個月之內(nèi)的，可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；超過2個月至6個月之內(nèi)的，參保人先全額墊付，至帶藥終止時間，經(jīng)定點醫(yī)藥機構(gòu)審核參保人資格待遇等信息無誤后，再予以聯(lián)網(wǎng)補報。同一時間段門診大病與門診統(tǒng)籌不能開取相同藥物，一個年度內(nèi)同一藥物門診大病與門診統(tǒng)籌僅支付12個月用量。（七）、門診大病患者在各定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費實行即時結(jié)算。因夜間或節(jié)假日等特殊原因無法當日即時結(jié)算的,定點醫(yī)藥機構(gòu)應在當月結(jié)算,并在上報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的當月醫(yī)療費審核材料中附相關(guān)情況說明。三、門診大病費用結(jié)算

（一）、門診大病核準日期前的醫(yī)療費用不納入門診大病結(jié)算。（二）、門診大病在一個年度內(nèi)單獨設立一個起付標準。（三）、社區(qū)起付線為200，職工限額內(nèi)報銷比例為92%，超限額部分按70%報銷；成年一檔居民報銷比例為80%，成年二擋居民報銷比例為75%，少年兒童及大學生報銷比例為90%，超限額部分不予支付，成年居民在社區(qū)定點使用基本藥物支付比例提高10個百分點。四、門診大病費用審核(一)市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對門診大病醫(yī)療費主要采取按比例抽審、網(wǎng)絡監(jiān)控審核及現(xiàn)場審核、專家審核等方式進行審核。(二)費用審核主要內(nèi)容1.審核相關(guān)費用是否與門診大病核準病種有關(guān)。與核準病種無關(guān)的治療及檢查費用，不得納入統(tǒng)籌支付；與核準病種有關(guān)的檢查或治療，不得讓參?；颊咦愿丁?/p>

2.審核門診大病費用中自費或部分自費的藥品及診療項目是否有參?；颊呋蚱浼覍俸炞终J可。四、門診大病費用審核(二)費用審核主要內(nèi)容3.處方、診療項目及相關(guān)費用明細與門診大病病歷醫(yī)囑、檢查檢驗報告單不相符的費用，不得納入統(tǒng)籌支付。

4.不按照“三個目錄”標準收取的費用，不得納入統(tǒng)籌支付。

5.不按照規(guī)定的結(jié)算比例結(jié)算的醫(yī)療費用，不得納入統(tǒng)籌支付。

6.超出定點醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)范圍的醫(yī)療費用，不得納入統(tǒng)籌支付。

7.藥品開藥量原則上以門診大病病歷醫(yī)囑內(nèi)容為準,一般每次取藥量不超過30天。藥品統(tǒng)籌金支付范圍及支付標準,原則上以藥品說明書為限，單次劑量或單味藥原則上不得超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量或《藥典》規(guī)定的最大用量。使用中藥應遵循中醫(yī)辯證施治原則，相同類別的中成藥原則上不允許重復使用。四、門診大病費用審核(二)費用審核主要內(nèi)容8.用于幫助診斷的相關(guān)檢查檢驗項目費用以及為防止并發(fā)癥的相關(guān)預防性用藥，不納入統(tǒng)籌支付。

9.醫(yī)保醫(yī)師應針對患者病情合理安排大型檢查、檢驗等項目。在門診大病病歷中詳細記錄有關(guān)病情變化及針對性臨床醫(yī)療處理等情況。符合病種范圍內(nèi)的CT、MRI、大生化等大型檢查檢驗項目，原則上每年不得超過1次；如患者病情變化明顯，確需多次大型檢查、檢驗的，醫(yī)保醫(yī)師應在門診大病病歷中詳細說明理由。對臨床病歷內(nèi)容記錄不全，或濫開亂用大型醫(yī)療檢查、檢驗項目的，其相關(guān)費用不得納入統(tǒng)籌支付。四、門診大病費用審核（三）、費用審核業(yè)務的基本程序門診大病費用審核由市、區(qū)（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)完成，采取初審、復審、負責人審核程序。1.初審：初審人員在確認參保人員門診大病資格、年度基礎上，對門診大病病歷、雙處方、檢查檢驗報告等材料進行審核，在《青島市基本醫(yī)療保險門診大病結(jié)算費用審核表》（以下簡稱《審核表》）意見欄中記錄違規(guī)費用明細及違規(guī)原因。《審核表》一式二份，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)各一份。2.復審：復審人員對初審材料進行復核后，將《審核表》交定點醫(yī)藥機構(gòu)反饋。定點醫(yī)藥機構(gòu)應于5個工作日內(nèi)給與書面反饋，逾期不反饋視為認同。3.負責人審核：醫(yī)保相關(guān)業(yè)務負責人對《審核表》進行審核確認，確屬違規(guī)費用按規(guī)定予以扣除，并作為年終對各定點醫(yī)藥機構(gòu)考核的依據(jù)。五、報送材料（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)每月10日前按規(guī)定將上月結(jié)算的門診大病費用進行匯總，裝訂成冊后，填寫《定點醫(yī)院門診大病費用結(jié)算匯總表》及花名冊，報市、區(qū)（市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。市、區(qū)（市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以審核。（二）各定點醫(yī)藥機構(gòu)要及時完善院端網(wǎng)絡系統(tǒng)，建立網(wǎng)絡每日結(jié)帳對帳單，對賬單一日一清，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾錯,并配備專業(yè)人員對門診大病患者的醫(yī)療費按醫(yī)療保險“三個目錄”和門診大病核準病種的治療范圍進行審核，因糾錯不及時、審核不當出現(xiàn)錯帳或單邊帳,所涉及的醫(yī)療費用由各定點醫(yī)藥機構(gòu)負擔。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)上報的醫(yī)療費按規(guī)定進行審核并扣除相關(guān)費用后，對月度總額控制指標以內(nèi)的費用據(jù)實撥付，對超出部分暫予扣撥。六、門診大病總控結(jié)合近幾年社區(qū)門診大病實際運行情況，對社區(qū)門診大病按照人員參保類別通過相應的加權(quán)系數(shù)進行總量控制。門診大病總控歷史背景以及必要性（一）、政策依據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)等文件均提到“結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，并要求在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。門診大病總控歷史背景以及必要性(二)、門診大病費用的迅速增長1、門診大病結(jié)算人數(shù)總體呈現(xiàn)增長趨勢，年增長率約10%-30%。（新農(nóng)合人員并入、人口老齡化的加劇）2、門診大病人均總費用呈現(xiàn)增長趨勢，呈現(xiàn)10%-25%增長率。（三）、醫(yī)保基金收入減少，支出加大，需要對定點醫(yī)療機構(gòu)強控費管理，遏制醫(yī)保費用的較快增長。1、青島市醫(yī)?；鹬Ц吨鹉暄杆僭鲩L，醫(yī)?；疬\行壓力持續(xù)加大。2、老齡化程度加深導致基金收入減少，使我市醫(yī)保基金運行拐點過早來臨，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的壓力驟然增大。門診大病總控的主要內(nèi)容（一）門診大病總控管理辦法：控制指標由社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌安排使用，在結(jié)算年度內(nèi)，月度之間實行動態(tài)平衡；結(jié)算年度結(jié)束時，超標費用不予補助。各定點社區(qū)要根據(jù)患者病情合理提供治療，不得將控制指標分解包干到患者本人。結(jié)算年度結(jié)束時，社區(qū)定