韋緒性辨治腰椎間盤突出癥的學(xué)術(shù)思想整理,骨傷科論文

韋緒性辨治腰椎間盤突出癥的學(xué)術(shù)思想整理,骨傷科論文韋緒性教師為第五批全國名老中醫(yī)，二級教授，博士研究生導(dǎo)師，首批河南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研40余載，學(xué)識淵博，經(jīng)歷體驗(yàn)豐富，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，著作等身，尤其擅于治療痛證和疑難病，為我們國家中醫(yī)疼痛學(xué)奠基人。筆者有幸為其學(xué)術(shù)繼承人，長期跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。茲將其辨治腰椎間盤突出癥的學(xué)術(shù)思想，擷要整理，以饗同道。1、權(quán)衡標(biāo)本，治分主次腰椎間盤突出癥一般歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證之范疇，韋緒性教授從分析本病疼痛在腰，可牽涉臀、股和下肢，而且久延不愈可導(dǎo)致痿證等臨床特征入手，以為其范圍尚牽涉腰痛、腰股痛、痿證等。早在(素問氣交變大論〕即形象地指出：歲水不及，濕乃大行腰股痛發(fā)，胭踹股膝不便。通過長期臨床觀察，以為其病因多為長期過勞，腎氣缺乏，風(fēng)寒濕邪侵入，或跌仆損傷，導(dǎo)致氣血、經(jīng)絡(luò)受損而發(fā)病。本病初起多以邪實(shí)為主，病位淺在肢體經(jīng)脈；久則多屬正虛邪戀，虛實(shí)夾雜，病位則深切進(jìn)入筋骨絡(luò)脈。腎之精氣缺乏，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛，與風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，不通則痛是本病的基本病機(jī)。由此可見，本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，腎虛是腰椎間盤突出癥的發(fā)病之本，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀是發(fā)病之標(biāo)。治療上應(yīng)權(quán)衡標(biāo)本主次，分清輕重緩急，或補(bǔ)中寓通，或通中寓補(bǔ)，通補(bǔ)兼施。急者當(dāng)以通法為主，以治其標(biāo)；緩者當(dāng)以補(bǔ)法為要，以治其本。據(jù)此而確立治本以補(bǔ)腎為先，兼調(diào)肝脾；治標(biāo)注重化瘀，兼祛伏邪；調(diào)理經(jīng)絡(luò)，貫穿病程始終的論治規(guī)律，則較集中地具體表現(xiàn)出了韋教師治療腰椎間盤突出癥的學(xué)術(shù)思想。在方藥選擇上，韋教師以為獨(dú)活寄生湯、二仙湯、麻黃附子細(xì)辛湯皆為扶正祛邪之良劑，治本病正虛邪實(shí)之效方，臨證可酌情選用。尤其是獨(dú)活寄生湯功擅補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛下焦風(fēng)寒濕邪，通補(bǔ)兼施，更契合本病之病機(jī)。2、治本以補(bǔ)腎為先，兼調(diào)肝脾腰椎間盤突出癥大多是因長期積累性勞損，如久立、久坐、搬提重物等勞作，即所謂積勞成疾。多數(shù)患者為中老年人，發(fā)病前多有疲憊乏力無力，遇勞則甚，臥床減輕，健忘或男子陽痿、早泄等腎虛之象，而后有腰腿疼痛。正如(素問陰陽應(yīng)象大論〕所謂：年四十，而陰氣自半也，起居衰也。(素問脈要精微論〕則以為：腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。明確指出了腰痛與腎虛的關(guān)系。之后歷代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)了腎虛在腰痛發(fā)生中的重要性，如(景岳全書〕曰：腰痛之腎虛十居八九，但查其既無表邪，又無濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或以酒色所喪，或七情憂郁所致者，則悉屬真陰虛證。又如(雜病源流犀燭腰臍病源流〕云：腰痛，精氣虛而邪客病也腎虛其本也；風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標(biāo)也，或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜罷了。韋師繼承古訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)腎虛是腰痛發(fā)病的關(guān)鍵所在，寒、濕、熱等邪多在腎虛的基礎(chǔ)上，方可乘虛克之。如偏于腎陽缺乏者，多易感受寒濕之邪；而偏于腎陰缺乏者，則易感受濕熱之邪。因而，韋教師強(qiáng)調(diào)治療腰痛應(yīng)以補(bǔ)腎為先，隨其所感邪之不同，伍以祛風(fēng)、清熱、散寒、除濕通絡(luò)等法。唯腎虛有陰虛、陽虛、氣虛之別，臨床應(yīng)詳加辨識，或溫補(bǔ)腎陽，或滋補(bǔ)腎陰，或陰陽雙補(bǔ)，隨證施治。腰痛與肝脾兩臟相關(guān)是基于腎與肝脾的密切關(guān)系。腎藏精，為先天之本，脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源；腎所藏先天之精有賴于脾運(yùn)化之水谷精微的充養(yǎng)，方可保證腎精的充足。肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，精血同源，肝腎互相滋養(yǎng)。若脾氣虧虛，肝血缺乏，則腎精虧虛，無以濡養(yǎng)腰府而見腰痛。故治療時應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上兼顧肝、脾，脾虛者健脾益氣，以化生氣血，則腎精充足，筋脈得以濡養(yǎng)，強(qiáng)健有力，而腰痛易愈。肝腎陰虛者，治之以柔，柔肝益腎以養(yǎng)陰血，使氣血調(diào)和，則腰痛自除。3、治標(biāo)注重化瘀，兼祛伏邪韋教師以為瘀血是腰椎間盤突出癥的重要病理環(huán)節(jié)。瘀血既是本病的致病因素，可因跌仆外傷，或腰部用力不當(dāng)，摒氣閃挫，直接導(dǎo)致瘀血留著腰部而引起腰痛，并可因經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，引起經(jīng)脈循行部位的疼痛，故腰椎間盤突出癥臨床常見有臀部及下肢疼痛。同時，瘀血也是疾病發(fā)展經(jīng)過中的病理產(chǎn)物，即所謂久痛入絡(luò)，腰痛日久不愈，往往邪入血絡(luò)，以致血行不暢，反致腰痛加重。因而，本病之治標(biāo)要注重活血化瘀法的運(yùn)用，但所選擇的藥物和用量應(yīng)視病程之長短、病情之輕重而有所區(qū)別。在急性期，宜選用小劑量的當(dāng)歸、川芎、雞血藤，以養(yǎng)血活血；病程逾月，疼痛不減者，則宜用桃仁、紅花、川牛膝等，以化瘀止痛；腰痛頑固難愈者，草本類藥物殊難奏效，必用全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥物，借其靈動走竄之性，始能深切進(jìn)入經(jīng)隧，攻逐痼結(jié)之瘀，而腰痛可止。韋教師對清代醫(yī)家雷豐提出的伏氣病證和六氣皆可成為伏氣的學(xué)術(shù)主張推崇備至，以為本病感邪不即病者，當(dāng)屬于伏氣病證范疇，多與風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵入人體，伏而不去有關(guān)，其或伏于血脈，或伏于筋骨。故其在治療時，重視祛除伏邪，強(qiáng)調(diào)要權(quán)衡疏風(fēng)、散寒、除濕、清熱等治法的主次，而一法獨(dú)進(jìn)，或數(shù)法合施。由于濕性趨下，寒、濕郁久化熱，血不利則為水等病機(jī)特點(diǎn)，故溫化寒濕、清熱利濕、淡滲利濕、活血利水諸法為本病常用的祛邪之法。4、調(diào)理經(jīng)絡(luò)，貫穿病程始終經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道，由正經(jīng)、奇經(jīng)、經(jīng)別及絡(luò)脈、經(jīng)筋、皮部構(gòu)成，與腰部聯(lián)絡(luò)密切。十二正經(jīng)中，足太陽膀胱經(jīng)挾脊抵腰中，入循膂，其支者從腰中下脊、貫臀，且足太陽膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，而腰乃腎之精氣所溉之域，故腰部與足太陽膀胱經(jīng)關(guān)系最為密切，其次為足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)等。如足厥陰肝經(jīng)是動則病腰痛不能夠俯仰〔(靈樞經(jīng)脈〕〕；足少陽膽經(jīng)機(jī)關(guān)不利，不利者，腰不能夠行〔(素問厥論〕〕。奇經(jīng)八脈中，督脈行身后正中，挾脊抵腰中入循膂屬腎；帶脈狀如束帶，圍腰一周，橫行腰腹之間；任脈、沖脈與督脈同起于胞中，腰腹部是沖、任、督三脈脈氣所發(fā)之處，三脈皆與腰部關(guān)系密切。在病理情況下，腰椎間盤突出癥發(fā)病的全經(jīng)過無不與經(jīng)絡(luò)不暢、氣血不和密切相關(guān)。因而，韋教師治療本病，把調(diào)理經(jīng)絡(luò)一法，貫穿病程始終。并以為由于本病病程較長，病情復(fù)雜多變，單一療法收效較慢，故調(diào)理經(jīng)絡(luò)法的詳細(xì)運(yùn)用，應(yīng)多種療法并舉。首先，內(nèi)服中藥可選擇配合針灸、藥浴、外敷、熏洗、磁療、蠟療、激光、電療、氣功、中藥加電離子導(dǎo)入等療法，以提高療效。其次，要結(jié)合疼痛部位用藥，如痛涉下肢者，可選用獨(dú)活、川牛膝、川木瓜，以引藥下行，祛邪通絡(luò)；痛在腰部者，可選用仙靈脾、桑寄生、續(xù)斷，以壯腰通絡(luò)。其三，要重視藤類藥物的運(yùn)用，藤蔓類藥物多長于通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛，對本病有較好療效。如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤為治風(fēng)寒濕疼痛之要藥，能舒筋活血，鎮(zhèn)痛力強(qiáng)；雞血藤活血舒筋止痛，無論虛實(shí)皆可酌情使用；忍冬藤清絡(luò)中之熱，通絡(luò)中之滯，故為治療本病熱證必用之藥。其四，腎虛者重用血肉有情之品，如腎陽虛腰痛用鹿角膠，以通督脈，補(bǔ)腎陽；腎陰虛腰痛用龜板膠，以通任脈，滋腎陰。5、醫(yī)案舉隅5.1腎陽缺乏，寒凝血脈案患者甲，女，68歲。4年多來腰部間斷疼痛，遇寒后加重，平素自服腰痛寧膠囊或溫敷局部疼痛可緩解，3d前因氣候變化，腰痛復(fù)發(fā)。診見：腰部冷痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，伴左下肢放射痛，畏寒，手足不溫，倦怠乏力，納食如常，大便1次/d，小便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉細(xì)無力。腰椎MRI示：L3～4、L4～5椎間盤膨出，黃韌帶增厚，關(guān)節(jié)突增生、肥大，繼發(fā)椎管狹窄；L5～S1椎間盤膨出；腰椎退行性變。診斷為腰椎間盤突出癥。證屬腎陽缺乏，寒邪外襲，血脈凝滯。治以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)。以麻黃附子細(xì)辛湯化裁。處方：生麻黃6g，熟附片〔先煎〕12g，細(xì)辛9g，仙靈脾12g，雞血藤30g，川牛膝30g，蜈蚣2條，車前子〔包〕12g，炙甘草6g。每日1劑，水煎服。囑其避免勞累、注意保暖。復(fù)診：服上方7劑，腰痛減輕，左下肢放射痛明顯改善，畏寒、手足不溫等情況也較前好轉(zhuǎn)，舌、脈象同前。上方熟附片減至9g。每日1劑，水煎服。再診：服上方10劑，腰痛及左下肢放射痛偶有發(fā)生，余癥皆不明顯，舌質(zhì)淡略黯，苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，以穩(wěn)固療效。四診：守方治療2周后，諸癥基本消失。囑其避免腰部受涼及劇烈運(yùn)動。按：(傷寒論〕301條云：少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。麻黃附子細(xì)辛湯本為治療陽虛外感證之經(jīng)方，然韋師以為只要病在少陰，證屬陽虛寒凝者，皆可用之。本案患者年近七旬，腎陽已虛，陽虛則生寒，不能溫煦血脈，血液運(yùn)行不暢，凝滯成瘀，故發(fā)生腰痛。復(fù)因起居不慎，感受風(fēng)寒之邪，更傷陽氣，致使疼痛加重。選用麻黃附子細(xì)辛湯恰能切中病機(jī)。方中以麻黃發(fā)散在表之寒邪，附子溫散深切進(jìn)入少陰之寒，細(xì)辛性辛溫走竄，既能助附子以解里寒，又能佐麻黃解外寒。本方溫腎之力似嫌稍弱，故予仙靈脾以助腎陽，伍以川牛膝、雞血藤、蜈蚣等活血通絡(luò)止痛以治標(biāo)。綜觀本方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本并重，通徹表里，使陽復(fù)寒散，血脈通暢，而沉疴得愈。5.2脾腎陽虛，濕熱下注，瘀血阻絡(luò)案患者乙，男，47歲，職業(yè)司機(jī)。2個多月前因勞累后出現(xiàn)腰部酸軟疼痛，經(jīng)治療〔詳細(xì)用藥不詳〕乏效，前來就診。刻下腰部重著疼痛，陰雨天或勞累后加重，夜間下肢肌肉時抽搐，肢軟乏力，畏寒，手足逆冷，納差，食后腹脹，大便稀溏，日2～3次，舌質(zhì)淡黯，舌體略胖，苔白厚膩微黃，脈沉滑。腰椎CT示：L4～5，L5～S1椎間盤膨出。有慢性胃炎病史。診斷為腰椎間盤突出癥。證屬脾腎陽虛，濕熱下注，瘀血阻絡(luò)。治宜溫補(bǔ)脾腎，清熱利濕，活血通絡(luò)。以獨(dú)活寄生湯合四妙丸化裁。處方：獨(dú)活12g，桑寄生20g，炒杜仲12g，細(xì)辛6g，參25g，蒼白術(shù)15g，薏苡仁40g，黃柏12g，川芎15g，當(dāng)歸15g，川牛膝25g，雞血藤30g，白芍15g，車前子〔包〕12g，炙甘草6g。復(fù)診：服上方10劑后，腰痛大減，夜間下肢肌肉抽搐基本消失，唯仍納少，腹脹甚，體倦，大便仍稀溏，1～2次/d，舌質(zhì)淡、略黯，苔薄白膩，脈沉細(xì)略滑。此乃濕熱、瘀阻之象已減，而脾腎虧虛未復(fù)，上方黃柏減為9g，加厚樸12g，參增至30g，以加強(qiáng)健脾行氣化濕之力。再診：守方治療15d，諸癥基本消失，囑其注意生活起居，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。按：腎為先天之本，脾為后天之本，腎所藏之精，有賴于脾胃運(yùn)化之水谷精微的不斷充養(yǎng)，而脾主運(yùn)化的功能，亦賴于腎精的贊助。在病理情況下則互相影響。本案患者脾腎兩臟皆虛，運(yùn)化失司，水液代謝障礙，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，壅滯于腰部，阻遏氣機(jī)，經(jīng)氣不通，故腰部重著疼痛；濕熱下注，浸淫筋脈，則下肢肌肉抽搐；腹脹、納差、便溏等均為脾腎虧虛，水濕內(nèi)困之象。治宜溫補(bǔ)脾腎以治本，活血化瘀，清熱利濕以治標(biāo)。方中桑寄生、炒杜仲、參、白術(shù)等培補(bǔ)脾腎；獨(dú)活、細(xì)辛祛風(fēng)勝濕，引藥下行；四妙丸與車前子相合，以清熱利濕；川牛膝與當(dāng)歸、川芎、雞血藤相配，以活血化瘀通絡(luò)；白芍酸入肝經(jīng)，養(yǎng)血柔筋，合炙甘草以舒筋活絡(luò)，緩急止痛。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，使脾腎健旺，濕化熱清，脈絡(luò)暢通，則腰痛自愈。5.3腎陰陽兩虛，脈絡(luò)瘀阻案患者丙，女，49歲?；颊呓?年來腰部間斷疼痛，但未堅(jiān)持治療。診見腰部酸軟疼痛，痛連右下肢，潮熱、陣陣汗出，手足逆冷，煩躁易怒，兩目干澀，失眠多夢，納可，二便調(diào)，經(jīng)水時至?xí)r閉。舌質(zhì)暗淡，舌尖紅，苔少，脈沉弦細(xì)。腰椎CT示：L4～S1椎間盤膨出，腰椎退行性變。診為腰椎間盤突出癥。證屬腎陰陽兩虛，脈絡(luò)瘀阻。治宜育腎陰溫腎陽，活血化瘀通脈。以二仙湯化裁。處方：仙茅12g，仙靈脾12g，當(dāng)歸20g，黃柏12g，知母9g，熟地20g，鹿角膠〔烊化〕12g，女貞子20g，澤瀉15g，川牛膝30g，薏苡仁30g，川木瓜30g，蜈蚣2條，地龍12g。復(fù)診：服上方7劑后，腰痛及右下肢痛均減輕，潮熱、汗出等均有好轉(zhuǎn)，舌、脈象同前。效不更方。再診：上方服至14劑，腰痛及右下肢痛基本消失，偶有潮熱、陣汗出，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉。上方去蜈蚣、地龍，繼服藥10劑，以穩(wěn)固療效。按：(素問六節(jié)藏象論〕：腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。腎氣由腎精所化，分化為腎陰、腎陽，是五臟陰陽之本。患者年近五旬，腎氣衰而陰陽皆虛，陽虛生