社區(qū)慢性病管理糖尿病

社區(qū)慢性病的全科醫(yī)療

管理技能

——社區(qū)糖尿病管理公共衛(wèi)生學(xué)院劉景華2011年黑龍江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)社區(qū)糖尿病管理糖尿病（DiabetesMellitus）概述糖尿病(DM)是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥累及多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。社區(qū)糖尿病管理國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（InternationalDiabetesFederation，簡(jiǎn)稱IDF）統(tǒng)計(jì)，2000年全球有糖尿病患者1.51億，而2010年全球有糖尿病患者2.85億，按目前速度增長(zhǎng)的話，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用花費(fèi)在防治糖尿病上世界衛(wèi)生組織估計(jì)2005到2015年間中國(guó)由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元。社區(qū)糖尿病管理IDF全球糖尿病流行趨勢(shì)預(yù)測(cè)

－－糖尿病患病率持續(xù)增加非洲

1 7million(2.5)

2 15million(3)西太平洋地區(qū)

1 43million(3)

2 76million(4)東南亞

1 39million(5.5)

2 82million(7.5)北美洲

1 23million(8)

2 36million(10)歐洲

1 48million(8)

2 59million(9)中東地區(qū)

1 19million(7)

2 39million(8)南美洲

1 14million(5.5)

2 26million(7)總體

1 194million(5)

2 333million(6)1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..社區(qū)糖尿病管理糖尿病前期的患病率持續(xù)增加北美洲

1 20million(7)

2 30million(8)非洲

1 21million(7)

2 39million(7)歐洲

1 63million(10)

2 71million(11)西太平洋地區(qū)

1 79million(6)

2 120million(7)中東地區(qū)

1 19million(7)

2 37million(7.5)南美洲

1 19million(7)

2 30million(8)東南亞

1 93million(13)

2 146million(13.5)1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..總數(shù)

1 314million(8)

2 472million(9)社區(qū)糖尿病管理IDF(2006年)數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP10國(guó)家（患者年齡20~79歲）40.939.869.959.301020304050607080（百萬(wàn)）25.417.411.57.010.86.97.4印度中國(guó)美國(guó)俄羅斯德國(guó)日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及20072025社區(qū)糖尿病管理IDF(2009年)數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP10國(guó)家（患者年齡20~79歲）社區(qū)糖尿病管理中國(guó)糖尿病快速流行且人數(shù)巨大（IDF數(shù)據(jù)）0504030201060患者人數(shù)（百萬(wàn)）200320252007202523.846.139.859.3http://43.262.67020102030真實(shí)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)社區(qū)糖尿病管理驚人的數(shù)字目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá)8％左右，亦即每12個(gè)成人中就有一人患糖尿病。按IDF估算，我國(guó)每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬(wàn)人，亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人，或每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者115人。2010年初，楊文英教授在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)文稱，中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者9200萬(wàn)，糖尿病前期人群1.48億。（IGRDM每年6－10％）社區(qū)糖尿病管理驚人的數(shù)字更為嚴(yán)重的是我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育。糖尿病患者需要終身接受治療，但遺憾的是，即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發(fā)展中國(guó)家，糖尿病控制狀況更不容樂觀，據(jù)我國(guó)2003年、2004年、2006年大中城市門診的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)（<6.5%）。社區(qū)糖尿病管理糖尿病概述糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。三大代謝（糖；脂肪；蛋白質(zhì)）異常。發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素等有關(guān)。社區(qū)糖尿病管理糖尿病的主要癥狀社區(qū)糖尿病管理糖尿病概述糖尿病的分類1型糖尿病青少年多見；β細(xì)胞自身免疫破壞2型糖尿病占95%，多見于成人；胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷妊娠期糖尿病其它特殊類型糖尿?。?個(gè)類型，數(shù)十種疾?。┥鐓^(qū)糖尿病管理特殊類型糖尿病1.β細(xì)胞功能遺傳缺陷青少年發(fā)病的成年型糖尿病（MODY)線粒體基因突變糖尿病2.胰島素作用的遺傳缺陷A型胰島素抵抗綜合征矮妖綜合征Raban-Mendenhall綜合征脂肪萎縮糖尿病3.內(nèi)分泌疾病所致糖尿病社區(qū)糖尿病管理特殊類型糖尿病4.化學(xué)物質(zhì)誘致糖尿病5.胰腺其它病變所致糖尿病6.感染所致糖尿病7.不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病8.伴糖尿病的遺傳綜合征Klinefelter綜合征Turner綜合征Down綜合征社區(qū)糖尿病管理2型糖尿病的自然病程糖尿病前期

糖尿病發(fā)生并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)展殘廢死亡胰島素抵抗失明腎衰心血管病截肢

正常血糖糖尿病病理基礎(chǔ)：其它異常：血脂紊亂高血壓凝血功能異常炎癥胰島素脈沖樣分泌受損胰島素第一相分泌缺失β細(xì)胞衰竭β細(xì)胞缺失？社區(qū)糖尿病管理糖尿病并發(fā)癥累及全身，危害巨大糖尿病患者會(huì)有一種或多種并發(fā)癥大大增加患者致殘致死危險(xiǎn)社區(qū)糖尿病管理糖尿病概述急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA)高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染（皮膚，肺結(jié)核，尿路感染，真菌感染）慢性并發(fā)癥大血管病變（動(dòng)脈粥樣硬化）微血管病變（腎病，視網(wǎng)膜，心肌病變）神經(jīng)病變眼的其它病變（白內(nèi)障，青光眼，黃斑病）糖尿病足糖尿病皮膚病變社區(qū)糖尿病管理中國(guó)糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)巨大并發(fā)癥腎臟病變眼病心血管病神經(jīng)病變骨骼病變外周神經(jīng)病變無(wú)并發(fā)癥者每年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(元)488062425519849126471090255663726在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無(wú)并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費(fèi)用上萬(wàn)元，是無(wú)并發(fā)癥的10倍！社區(qū)糖尿病管理我國(guó)幾次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況社區(qū)糖尿病管理糖尿病患病率隨年齡增加而增加（2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）社區(qū)糖尿病管理我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關(guān)。同時(shí)，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加；社區(qū)糖尿病管理我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家表型特點(diǎn)我國(guó)2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。與此相對(duì)應(yīng)的是，中國(guó)2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)β細(xì)胞功能衰竭。社區(qū)糖尿病管理2007年6月－2008年5月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)組織了全國(guó)糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，該項(xiàng)目歷時(shí)1年，覆蓋中國(guó)14個(gè)省市，共46239人參與了本次糖尿病篩查，這也是迄今為止規(guī)模最大的中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查結(jié)果在2010年3月的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜雜志》上發(fā)表。主要結(jié)論如下：社區(qū)糖尿病管理糖尿病前期已沒有城鄉(xiāng)差別我國(guó)糖尿病的患病率隨年齡的增長(zhǎng)呈線性增加。調(diào)整年齡因素后，20歲以上的中國(guó)成人糖尿病患病率為9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，總的糖尿病患病人口為9240萬(wàn)。糖尿病前期的患病率為15.5%，估計(jì)有1.48億人處于糖尿病前期。在城市中，無(wú)論經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)與否，糖尿病的患病率都超過了10%，而農(nóng)村的糖尿病患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市。對(duì)于糖尿病前期人群，基本已沒有城鄉(xiāng)差別社區(qū)糖尿病管理糖尿病仍是“不查不知道”

與1994年全國(guó)16省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相比，雖然糖尿病的未診斷率由70%降至60%，但這一結(jié)果仍難不樂觀，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改變。糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，這說明高血糖仍然是不容忽視的大血管疾病危險(xiǎn)因素之一。社區(qū)糖尿病管理中年男性是糖尿病的“新軍”目前預(yù)防糖尿病，要關(guān)注重點(diǎn)人群，特別要注意中年人群體。而中年人糖尿病患病率高的原因主要與環(huán)境因素有關(guān)。以中心性肥胖為例，男性的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性；在高甘油三酯的群體中，男性的比例也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，也可部分地解釋為何男性容易發(fā)生中心性肥胖。社區(qū)糖尿病管理糖尿病的危險(xiǎn)因素在糖尿病的各種高危因素中，年齡增長(zhǎng)、糖尿病家族史、性別、高甘油三酯、高血壓、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。比如，每增長(zhǎng)10歲，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加68%；具有糖尿病家族史也可使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升2.14倍與同年齡段的女性相比，男性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加26%；甘油三酯水平每升高50毫克，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加28%收縮壓每升高10mmHg，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加17%；大學(xué)以下教育水平者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)比大學(xué)以上教育水平者增加57%；城市居住者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也比農(nóng)村人口增加22%。社區(qū)糖尿病管理我國(guó)糖尿病流行的可能原因在短期內(nèi)中國(guó)糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因1．老齡化中國(guó)60歲以上老年人的比例逐年增加，在2000年為10%，到2006年增加到13%。2007-08年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20－30歲的人患病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68％。社區(qū)糖尿病管理我國(guó)糖尿病流行的可能原因2．生活方式的改變出行的方式已經(jīng)發(fā)生很大改變，人們每天的體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化人們的勞動(dòng)強(qiáng)度已大幅減少。生活節(jié)奏的加快，也使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生有密切聯(lián)系。社區(qū)糖尿病管理我國(guó)糖尿病流行的可能原因3．肥胖和超重比例增加生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在2002-2008年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%，與1992年及2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。社區(qū)糖尿病管理我國(guó)糖尿病流行的可能原因4.中國(guó)人的易感性在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.6。在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)華人，其糖尿病的高患病率和發(fā)病率高于白種人，也支持中國(guó)人是糖尿病易感人群。社區(qū)糖尿病管理糖尿病診斷IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）社區(qū)糖尿病管理糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）≥11.1mmol/L或空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）≥7.0mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷。社區(qū)糖尿病管理如何減少糖尿病漏診率？

僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高問題

只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查建議

同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值理想調(diào)查注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT社區(qū)糖尿病管理如何減少糖尿病漏診率？OGTTOGTT（oralglucosetolerancetest)即口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，以往成人采用一次100g，近年WHO建議用75g（或不論成人或兒童每kg標(biāo)準(zhǔn)體重1.75g，總量不超過75g）口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小時(shí)抽取靜脈血測(cè)糖，同時(shí)搜集尿標(biāo)本查尿糖。社區(qū)糖尿病管理人體的血糖濃度容易波動(dòng)，且只代表某一個(gè)時(shí)間“點(diǎn)”上的血糖水平，而且不同的醫(yī)院檢測(cè)有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)差別，特別對(duì)于處于血糖臨界點(diǎn)的人，很難明確治療方案。糖化血紅蛋白（HbA1C）卻不同，其檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，結(jié)果穩(wěn)定，不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響；變異性?。粰z查不受時(shí)間限制，患者依從性好。近年來人們?cè)絹碓絻A向?qū)⑻腔t蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。社區(qū)糖尿病管理ADA2010年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)已正式批準(zhǔn)糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)可作為糖尿病的一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖化血紅蛋白A1c≥6.52.空腹血糖FPG≥7.0mmol/L3.75g口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/L4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。在無(wú)明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1～3。社區(qū)糖尿病管理糖尿病的危害社區(qū)糖尿病管理糖尿病的后果糖尿病是40%新發(fā)終末期腎病的病因增加心血管病死亡率2-4倍是30%工作年齡新發(fā)失明者的病因是非創(chuàng)傷性下肢截肢的病因社區(qū)糖尿病管理糖尿病死亡原因缺血性心臟病其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風(fēng)感染其它死亡百分?jǐn)?shù)（%）社區(qū)糖尿病管理糖尿病管理的基本原則和目標(biāo)控制糖尿病，防止急性代謝并發(fā)癥。通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)社區(qū)糖尿病管理血糖控制應(yīng)重視血糖總體達(dá)標(biāo)血糖控制和目標(biāo)值HbA1c（％）＜6.5空腹/餐前血糖4.4～6.1mmol/L餐后2小時(shí)血糖4.4～8.0mmol/L血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1c（％）＜6.56.5～7.5＞7.5社區(qū)糖尿病管理餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280社區(qū)糖尿病管理糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布的基本情況，制訂和落實(shí)本社區(qū)糖尿病防治的實(shí)施計(jì)劃；開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識(shí)、轉(zhuǎn)變對(duì)糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；社區(qū)糖尿病管理糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）通過對(duì)糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫(kù)，評(píng)估患者病情，對(duì)糖尿病患者實(shí)施分類隨訪管理；為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務(wù)；督促糖尿病患者規(guī)范服藥；社區(qū)糖尿病管理糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）指導(dǎo)患者采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，監(jiān)測(cè)血糖等行為干預(yù)措施；承擔(dān)患者自我管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫(yī)院轉(zhuǎn)診符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者；接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者；對(duì)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)。社區(qū)糖尿病管理社區(qū)２型糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)目的早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-－包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。高危人群糖尿病患者社區(qū)糖尿病管理社區(qū)２型糖尿病高危人群的篩查糖尿病的高危人群社區(qū)糖尿病管理社區(qū)２型糖尿病高危人群的篩查糖尿病的高危人群⑴有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史；⑵年齡≥40歲；⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；⑷2型糖尿病者的一級(jí)親屬；⑸高危種族（非洲裔人、西班牙裔美國(guó)人、亞裔美國(guó)人及太平洋島國(guó)人）；⑹有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；社區(qū)糖尿病管理社區(qū)２型糖尿病高危人群的篩查糖尿病的高危人群⑺高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；⑻血脂異常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；⑼心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；⑽有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者；⑿嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結(jié)果正常，2－3年后復(fù)查。社區(qū)糖尿病管理社區(qū)２型糖尿病篩查－－高危人群篩查渠道（1）機(jī)會(huì)性篩查（就醫(yī)、日常門診檢查、社區(qū)巡回醫(yī)療、家庭訪視等）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行缺點(diǎn)：檢出率較低（特別在知曉率較低地區(qū)）（2）健康體檢（職工健康體檢、就業(yè)體檢、婚檢、孕期保健等）（3）其他（建立健康檔案、流行病學(xué)調(diào)查等）篩查方法：推薦采用OGTT社區(qū)糖尿病管理兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)(1)高危因素：超重（相對(duì)于同性別、年齡人群，BMI超過85個(gè)百分點(diǎn)）合并以下任意2項(xiàng)指標(biāo)：家族史：一級(jí)或二級(jí)親屬患有糖尿病；高風(fēng)險(xiǎn)種族；表現(xiàn)胰島素抵抗特征(如黑棘皮癥，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合癥等)；母親懷孕時(shí)有糖尿病史或診斷為GDM(2)年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）(3)篩選頻率：每隔3年社區(qū)糖尿病管理妊娠糖尿?。℅DM）的篩查社區(qū)糖尿病管理社區(qū)２型糖尿病篩查－－高危人群高危人群的管理對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。社區(qū)糖尿病管理強(qiáng)化生活方式預(yù)防2型糖尿病許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。建議IGT、IFG患者減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)，并定期隨訪以確?；颊吣軋?jiān)持下來；進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；同時(shí)密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。社區(qū)糖尿病管理強(qiáng)化生活方式預(yù)防2型糖尿病具體目標(biāo)是1）使肥胖者BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%-10%；2）至少減少每日總熱量400-500kcal；3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周。社區(qū)糖尿病管理社區(qū)２型糖尿病病例管理每年至少4次的面對(duì)面隨訪分類管理，有針對(duì)性地調(diào)整隨訪時(shí)間依據(jù)血糖控制情況癥狀體征針對(duì)性的健康教育，個(gè)體化評(píng)估社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風(fēng)感染其它（%）測(cè)量血壓、血糖詢問是否曾被確診2型糖尿病檢查有無(wú)危險(xiǎn)情況和體征看：有意識(shí)改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？問：患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？是否有持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）？體溫超過39度？近一個(gè)月內(nèi)體重減輕5％以上？是否有其他的突發(fā)異常情況（如視力突然驟降）檢查有無(wú)其他疾病時(shí)有，按其他疾病診療規(guī)范處理社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）如果有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪有上述危險(xiǎn)癥狀之一；空腹血糖≥16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20），懷疑酮癥酸中毒空腹血糖＜2.8mmol/L，懷疑低血糖；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；妊娠期及哺乳期女性同時(shí)血糖高于正常

如果2.8mmol/L＜空腹血糖＜16.7mmol/L繼續(xù)以下步驟社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風(fēng)感染其它（%）社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往無(wú)糖尿病血糖值正常（空腹血糖＜7.0mmol/L）詢問生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等）進(jìn)行有針對(duì)性生活方式指導(dǎo)針對(duì)此次就診問題進(jìn)行常規(guī)處理45歲以上居民納入中老年居民健康管理6.1≤空腹血糖≤7.0，三個(gè)月后復(fù)查空腹血糖＜6.1，每年至少監(jiān)測(cè)一次社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往無(wú)糖尿病血糖值高于正常，空腹血糖≥7.0mmol/L去除感染外傷等應(yīng)激情況后復(fù)查血糖血糖值高于正常轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院兩周內(nèi)隨訪血糖正常三個(gè)月時(shí)隨訪確診2型糖尿病未確診2型糖尿病詢問生活方式……社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風(fēng)感染其它（%）社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往有糖尿病詢問一般情況和近期癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等詢問并存的臨床狀況

腦血管疾病、心血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病詢問生活方式

吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠等一般體格檢查測(cè)量身高、體重、心率、足背動(dòng)脈博動(dòng)等詢問并記錄最近一次各項(xiàng)檢查結(jié)果社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往有糖尿病血糖控制滿意，無(wú)其他異?？崭寡牵?.0mmol/L新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重血糖控制不滿意，無(wú)其他異常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在藥物副作用維持目前治療一個(gè)月時(shí)隨訪查找原因調(diào)整用藥兩周時(shí)隨訪社區(qū)糖尿病管理血糖控制不滿意－－患者是否規(guī)律用藥患者規(guī)律服藥考慮藥物無(wú)效換用其他藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過用藥，仍無(wú)效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時(shí)隨訪；社區(qū)糖尿病管理血糖控制不滿意－－患者是否規(guī)律用藥患者未規(guī)律服藥原因：藥物副作用大對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。社區(qū)糖尿病管理依從性Patientcompliance/Treatmentcomp1iance也稱順從性、順應(yīng)性,指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為,習(xí)慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性。依從性可分為3類完全依從部分依從(超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等)完全不依從在實(shí)際治療中這三類依從性各占1/3。社區(qū)糖尿病管理依從性病人不依從醫(yī)囑的原因有不信任醫(yī)師、怕中毒、怕副作用、怕成癮有些是自覺病情好轉(zhuǎn)，不愿再服藥用藥時(shí)出現(xiàn)副作用，不能忍受用藥方式或途徑不方便，嫌麻煩太忙，忘記按時(shí)服藥，因而時(shí)斷時(shí)續(xù)經(jīng)濟(jì)因素，嫌藥物太貴，或認(rèn)為藥價(jià)太便宜治不了病病人急于求成，濫用、多用藥物。社區(qū)糖尿病管理社區(qū)糖尿病管理社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往有糖尿病血糖控制滿意，無(wú)其他異?？崭寡牵?.0mmol/L新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重血糖控制不滿意，無(wú)其他異常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在藥物副作用轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院待病情穩(wěn)定后社區(qū)醫(yī)生根據(jù)上級(jí)醫(yī)生建議治療兩周內(nèi)隨訪社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往有糖尿病進(jìn)行有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)告訴患者出現(xiàn)哪些異常要及時(shí)就診提醒患者按時(shí)用藥告訴患者下次隨訪的時(shí)間填寫填寫基本情況表/年檢表/隨訪表45歲以上居民納入中老年居民健康管理社區(qū)糖尿病管理處理告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風(fēng)感染其它（%）社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風(fēng)感染其它（%）測(cè)量血壓、血糖檢查有無(wú)危險(xiǎn)癥狀看：有意識(shí)改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？問：患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？是否有持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）？體溫超過39度？近一個(gè)月內(nèi)體重減輕5％以上？是否有其他的突發(fā)異常情況（如視力突然驟降）檢查有無(wú)其他疾病時(shí)有，按其他疾病診療規(guī)范處理社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）如果有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪有上述危險(xiǎn)癥狀之一；空腹血糖≥16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20），懷疑酮癥酸中毒空腹血糖＜2.8mmol/L，懷疑低血糖；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；妊娠期及哺乳期女性同時(shí)血糖高于正常有不能處理的其他健康問題社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）詢問一般情況和近期癥狀詢問并存的臨床狀況腦血管疾病、心血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病詢問生活方式吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等一般體格檢查測(cè)量身高、體重、心率、足背動(dòng)脈博動(dòng)等詢問并記錄最近一次各項(xiàng)檢查結(jié)果社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）分類處理血糖控制滿意新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重血糖控制不滿意存在藥物副作用全年有四分之三以上時(shí)間血糖控制在“理想”和“一般（良好）”水平全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時(shí)間少于四分之三社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）分類處理血糖控制滿意，無(wú)其他異常空腹血糖＜7.0mmol/L新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重血糖控制不滿意，無(wú)其他異常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在藥物副作用維持目前治療一個(gè)月時(shí)隨訪查找原因調(diào)整用藥首次出現(xiàn)再次出現(xiàn)社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理（初診）（%）分類處理血糖控制滿意，無(wú)其他異?？崭寡牵?.0mmol/L新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重血糖控制不滿意，無(wú)其他異常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在藥物副作用轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院待轉(zhuǎn)回后社區(qū)醫(yī)生根據(jù)上級(jí)醫(yī)生治療方案進(jìn)行治療首次出現(xiàn)再次出現(xiàn)社區(qū)糖尿病管理處理特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診社區(qū)糖尿病管理處理低血糖是2型糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意：開始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始；患者應(yīng)定時(shí)定量的進(jìn)食；體力活動(dòng)前，應(yīng)相應(yīng)增加淀粉類食物；患者不要飲酒，尤其是空腹飲酒；社區(qū)糖尿病管理處理自我監(jiān)測(cè)血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。監(jiān)測(cè)頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。尿糖的控制目標(biāo)為陰性社區(qū)糖尿病管理社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風(fēng)感染其它（%）進(jìn)行有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)告訴患者出現(xiàn)哪些異常要及時(shí)就診提醒患者按時(shí)用藥告訴患者下次隨訪的時(shí)間填寫填寫基本情況表/年檢表/隨訪表45歲以上居民納入中老年居民健康管理社區(qū)糖尿病管理糖尿病社區(qū)隨訪管理目的監(jiān)測(cè)血糖、危險(xiǎn)因素及并存相關(guān)疾病的變化評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。社區(qū)糖尿病管理糖尿病社區(qū)隨訪管理隨訪方式門診隨訪家庭訪視隨訪電話隨訪社區(qū)群體隨訪社區(qū)糖尿病管理糖尿病社區(qū)分類管理在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。1.強(qiáng)化管理是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測(cè)指標(biāo)更全面、監(jiān)測(cè)頻度更高，治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理社區(qū)糖尿病管理糖尿病社區(qū)分類管理符合以下條件的患者，應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)化管理已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，1型糖尿?。ò↙ADA）；治療上有積極要求的病人；相對(duì)年輕，病程短的病人。社區(qū)糖尿病管理糖尿病社區(qū)分類管理常規(guī)管理是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。管理對(duì)象強(qiáng)化管理以外的其他病人通過強(qiáng)化管理，病情好轉(zhuǎn)后消除強(qiáng)化管理?xiàng)l件的患者社區(qū)糖尿病管理糖尿病社區(qū)分類管理管理項(xiàng)目常規(guī)管理強(qiáng)化管理了解病情每年6次每年12次藥物治療每年評(píng)估6次每年評(píng)估12次非藥物治療每年評(píng)估6次每年評(píng)估12次健康教育每年6次每年12次糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項(xiàng)目監(jiān)測(cè)內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓++++體重++++視網(wǎng)膜檢查++足部檢查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次監(jiān)測(cè)內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓+2-3++體重++++視網(wǎng)膜檢查+1-2次足部檢查+2-3次HbAlc+++血脂+++尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常規(guī)++神經(jīng)病變+2-3次血纖維蛋白原++血小板聚集率++反應(yīng)蛋白++頸動(dòng)脈超聲檢查++糖尿病患者強(qiáng)化管理定期隨訪檢查項(xiàng)目社區(qū)糖尿病管理社區(qū)糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煛１M量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。社區(qū)糖尿病管理社區(qū)糖尿病管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）首診醫(yī)生社區(qū)糖尿病管理轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病管理轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病管理轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無(wú)）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病管理社區(qū)糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診－－轉(zhuǎn)出一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。社區(qū)糖尿病管理社區(qū)糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診－－轉(zhuǎn)出初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。社區(qū)糖尿病管理轉(zhuǎn)出（由社區(qū)