甲狀腺疾病核素診療

甲狀腺疾病的核素診療武健淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科甲狀腺疾病的核素診斷甲狀腺功能測定甲狀腺顯像甲狀旁腺顯像123甲狀腺吸碘試驗(yàn)

原理：

碘是甲狀腺合成甲狀腺的主要原料,所以131I能被甲狀腺攝取和濃聚，被攝取的量在一定程度上與甲狀腺功能有關(guān)。用甲功儀在甲狀腺部位對131I發(fā)射的射線進(jìn)行測量，根據(jù)測的量及其動態(tài)變化，可以判斷甲狀腺功能狀態(tài)。適應(yīng)證

131I治療甲狀腺疾病的劑量計(jì)算。甲亢和甲減退癥的輔助診斷。亞甲炎或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的輔助診斷。了解甲狀腺的碘代謝或碘負(fù)荷情況，鑒別診斷高碘和缺碘甲狀腺腫。用于甲狀腺激素抑制試驗(yàn)和促甲狀腺激素興奮試驗(yàn)。臨床意義：大多數(shù)甲亢患者攝碘率增高1亞甲炎：分離現(xiàn)象2甲減：攝碘率降低。

3地方性甲腫：攝碘率增高，但無高峰前移。4甲狀腺顯像方法1、平面顯像2、斷層顯像仰臥位，肘靜脈彈丸注射99mTc（10~20mci）后即刻采集。靜態(tài)顯像（二）動態(tài)顯像Ⅰ.甲狀腺靜態(tài)顯像Ⅱ.甲狀腺動態(tài)顯像原理

正常甲狀腺有攝取和濃聚131I和99mTc的功能，因而可使正常和異位的甲狀腺顯影。甲狀腺內(nèi)發(fā)生病變時(shí)，影像將隨其攝取131I和99mTc的功能的改變而改變。適應(yīng)證

1）異位甲狀腺的診斷，胸骨后甲狀腺腫的鑒別診斷。2）了解甲狀腺的位置、大小、形態(tài)及功能狀態(tài)。3）估算甲狀腺重量。4）甲狀腺炎的輔助診斷。5）甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷，判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。6）尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，評價(jià)131I治療效果。7）甲狀腺術(shù)后殘余組織及其功能的估計(jì)。禁忌證

妊娠期及哺乳期婦女胸骨后甲狀腺腫舌根部甲狀腺

靜態(tài)顯像甲狀腺外形增大，攝取功能增強(qiáng)亞急性甲狀腺炎

分離現(xiàn)象“熱結(jié)節(jié)”“溫結(jié)節(jié)”“涼結(jié)節(jié)”“冷結(jié)節(jié)”"熱結(jié)節(jié)"冷結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)核素顯像的表現(xiàn)和臨床意義

結(jié)節(jié)類型常見疾病惡變幾率“熱結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布增高）功能自主性甲狀腺腺瘤、先天一葉缺如的功能代償1％“溫結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分別無異常）功能正常的甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎4～5％“涼結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布降低）甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤囊性變、大多數(shù)甲狀腺癌、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血或鈣化10％“冷結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)幾無顯像劑分布）20％（單發(fā)結(jié)節(jié)）0～18％（多發(fā)結(jié)節(jié)）甲狀腺冷結(jié)節(jié)的良惡性的鑒別診斷

動態(tài)顯像

99mTc—MIBI顯像結(jié)節(jié)處血流豐富，則惡性可能性大；結(jié)節(jié)處血流灌注減少，提示良性病變的可能性大。原冷結(jié)節(jié)處有99mTc—MIBI填充，則提示惡性病變。反之提示良性。99mTcO4-99mTc-MIBI甲狀腺腫瘤性質(zhì)的鑒別

尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶

I-131掃描示全身骨轉(zhuǎn)移甲狀旁腺顯像正常甲狀腺組織能攝取99mTcO4-、201TL、99mTc-MIBI，但攝取量低，且清除快，而甲狀旁腺組織僅選擇性攝取201TL或99mTc-MIBI，因此，在計(jì)算機(jī)減影技術(shù)或延遲顯像，可使甲狀旁腺病灶顯影。顯像方法99mTcO4--99mTc-MIBI顯像甲狀旁腺高功能腺瘤甲狀旁腺正常99mTc-MIBI甲狀旁腺雙時(shí)相掃描甲狀腺疾病核素治療短程照射靶向性持續(xù)性安全性電離輻射核素治療特點(diǎn)碘-131治療甲亢甲狀腺毒癥各種原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)由于甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥臨床癥狀：心慌、乏力、怕熱、多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、易激動大便次數(shù)增多或腹瀉周期性癱瘓、近端肌肉進(jìn)行性無力老年患者出現(xiàn)“淡漠型甲亢”體征：甲腫、震顫、血管雜音、突眼、脛骨前黏液性水腫甲亢常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3、FT4、T3、T4升高TSH降低自身抗體變化（TRAb、TPOAb、TgAb）1甲狀腺吸碘率：吸碘率增高，高峰前移2甲狀腺核素掃描3彩超檢查4甲亢甲亢治療方法藥物治療碘-131治療手術(shù)治療三種治療方法的比較ATD常規(guī)治療方法療程長復(fù)發(fā)率高藥物對肝腎功能影響較少引起甲減碘-131簡便、安全療效快速并發(fā)癥少治愈率高，復(fù)發(fā)率低可引起甲減手術(shù)療效快并發(fā)癥多創(chuàng)傷大較少采用.碘-131治療手術(shù)治療藥物治療

自從1942年開始使用131I治療甲亢以來，國內(nèi)外大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)該方法安全簡便、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少且治療費(fèi)用低，已成為治療甲亢的主要方法。

Graves病治療方案選擇

不同地區(qū)不同醫(yī)師治療習(xí)慣/經(jīng)驗(yàn)不同RAIATD美國歐洲日本我國首選ATD選擇RAI治療者逐年增加ATDRAI甲狀腺具有高度選擇性攝取和濃聚碘的功能甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺攝131I能力增強(qiáng)，速度加快。甲狀腺組織受到射線照射而遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的形成，達(dá)到治療甲亢的目的。碘-131治療甲亢的原理碘-131治療甲亢適應(yīng)證

1.Graves甲亢患者，尤其老年患者首選碘-131治療

2.

ATD療效差，或?qū)TD過敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)

3.甲亢合并肝腎功能受損、合并白細(xì)胞或血小板減少，合并心臟病者

4.有手術(shù)禁忌癥或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者

碘-131治療甲亢禁忌癥妊娠或哺乳期婦女1嚴(yán)重肝、腎功能不全者2GD患者確診或臨床懷疑甲狀腺癌者3未來6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性4甲功指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能檢測，心電圖簽署知情同意書核素甲狀腺掃描、甲狀腺超聲檢查、甲狀腺攝碘率測定禁用ATD藥物2周，低碘飲食1-2，禁用含碘食物藥物治療前準(zhǔn)備治療劑量的確定計(jì)算劑量根據(jù)甲狀腺重量及RAIU計(jì)算，個(gè)體化治療半固定劑量根據(jù)甲狀腺重量計(jì)算：＜30g為5mci;30~50g為10mci；＞50g為15mci固定劑量固定劑量為10~20mci劑量影響因素碘-131在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期是否使用ATD治療病程年齡劑量調(diào)整甲狀腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)給藥方法口服，小劑量（＜15mci）一次給藥，大劑量（＞15mci）分次給藥當(dāng)日早晨空腹，可少量飲水給藥后2小時(shí)后飲食，回家后休息，隔離防護(hù)，不要揉搓甲狀腺部位，避免感冒給藥前給藥給藥后甲減：出現(xiàn)甲減癥狀和體征，F(xiàn)T3、FT4降低，TSH升高復(fù)發(fā)：完全緩解后再次出現(xiàn)癥狀和體征，甲功指標(biāo)再次升高無效：癥狀、體征無明顯改善或反而加重，甲功水平無明顯降低部分緩解：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，甲功明顯降低，但未降至正常水平完全緩解（臨床治愈）：隨訪半年以上，甲亢癥狀體征完全消失，甲功指標(biāo)正常療效標(biāo)準(zhǔn)總有效率復(fù)發(fā)率無效率1~4%95%2~4%碘-131治療療效70%14%8%78%32%我國醫(yī)師對碘-131治療的態(tài)度調(diào)查-------中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會治療學(xué)組問卷調(diào)查結(jié)果擔(dān)心甲減擔(dān)心致癌擔(dān)心影響生育首選碘-131治療傾向碘-131治療顧忌碘-131治療后甲減認(rèn)為甲減是終身帶病狀態(tài)對患者問卷調(diào)查68%59%53%甲亢與甲減的抉擇

兩害相權(quán)取其輕特殊情況處理甲亢患者伴有血液系統(tǒng)異?？尚械?131治療。碘-131大部分被甲狀腺攝取，對造血系統(tǒng)影響很小，不會導(dǎo)致粒細(xì)胞、血小板進(jìn)一步減少，治療前對癥處理對GD合并心血管系統(tǒng)異常者，宜盡早采取碘-131一次性、以甲減為目的的治療，以盡快緩解甲亢，為心血管系統(tǒng)異常癥狀的緩解爭取時(shí)間甲亢合并血液系統(tǒng)異常GD合并心血管異常甲亢性肌病可采用碘-131治療有效控制甲狀腺激素水平，在甲亢緩解后，絕大多數(shù)周麻、肌無力也隨之緩解。GD易導(dǎo)致或并發(fā)肝功能異常，治療原則是及時(shí)有效控制甲亢，輔以保肝治療的同時(shí)建議首先考慮碘-131治療。絕大多數(shù)GD肝功能受損在甲功指標(biāo)恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)。GD合并周麻、肌無力者GD合并肝功能異常甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類:1.單純性突眼;2.浸潤性突眼,也稱為GO。甲亢伴非活動性GO患者選擇131I治療時(shí),不需要同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素;輕度活動性GO(尤其是吸煙患者)選擇131I治療時(shí),推薦同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素甲亢伴中度、重度活動性GO或威脅視力的活動性GO患者,建議選用ATD或手術(shù)治療。甲狀腺危象治療需聯(lián)合采用多種藥物和手段,包括:阻斷甲狀腺激素的產(chǎn)生和作用、去除誘因、對癥和支持治療等。碘-131治療很少誘發(fā)甲狀腺危象GD合并突眼甲狀腺危象碘-131治療分化型甲狀腺癌甲狀腺乳頭狀癌PTC甲狀腺分化型癌DTC甲狀腺濾泡狀癌FTC近年來，甲狀腺癌發(fā)病率在我國呈明顯上升趨勢，其發(fā)病率已是10年前的3倍多甲狀腺癌發(fā)病率已躍居全國惡性腫瘤發(fā)病率的第十位（6.56/十萬）（女性的第八位）企業(yè)標(biāo)志外科手術(shù)核醫(yī)學(xué)內(nèi)科病理等科室甲狀腺癌診療外科手術(shù)治療、術(shù)后131I治療與TSH抑制治療是國內(nèi)外公認(rèn)的治療分化型甲狀腺癌（90%以上）主要的有效方法。DTC治療模式手術(shù)切除碘-131治療TSH抑制碘-131治療DTC第55頁清甲清灶采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶清甲的意義利于術(shù)后隨訪監(jiān)測1利于術(shù)后清灶治療2利于術(shù)后再分期3輔助治療潛在的DTC病灶4除所有癌灶均<1cm且無腺外浸潤、無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療。清甲治療適應(yīng)證妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6個(gè)月）內(nèi)妊娠者和無法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者，禁忌進(jìn)行131I清甲治療。清甲治療禁忌癥清甲治療前評估及準(zhǔn)備1測定甲功指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能、頸部B超、心電圖、胸部CT、胸部X線等，有手術(shù)指證者先行手術(shù)，若有再次手術(shù)的禁忌癥或拒絕再次手術(shù)時(shí)可考慮直接清甲治療2停用優(yōu)甲樂3-4周，使血清TSH升高至＞30mU/L3清甲治療前低碘飲食，避免使用含碘造影劑和藥物，對患者進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)

目前首次清甲治療多采用固定劑量，即3.7GBq(100mCi)的131I。在部分患者中（尤其是低、中?；颊撸?，較低劑量（如30-75mCi）也能有效完成清甲治療，但單次治療成功率可能偏低。

清甲治療同時(shí)兼顧清灶目的者，可直接應(yīng)用3.7-7.4GBq(100-200mCi)131I

殘留甲狀腺組織多、合并腎功能異常者，首次清甲治療劑量要酌減。碘-131清甲治療后全身顯像的意義10-26%可通過Rx-WBC發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶10%會因發(fā)現(xiàn)新病灶而改變清甲治療前的腫瘤分期9-15%的患者會根據(jù)Rx-WBC結(jié)果調(diào)整后續(xù)的治療方案Rx-WBC是對DTC進(jìn)行再分期和確定后續(xù)碘-131治療適應(yīng)證的基礎(chǔ)清甲治療后短期隨診清甲治療后1個(gè)月常規(guī)隨診，進(jìn)行甲狀腺激素、TSH、Tg、TgAb水平監(jiān)測，及時(shí)了解Tg變化，調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，將TSH控制至相應(yīng)的抑制水平。碘-131治療6個(gè)月左右進(jìn)行清甲是否成功的評估，隨訪前停用優(yōu)甲樂3-4周碘-131顯像甲狀腺床無放射性濃聚或停用優(yōu)甲樂后刺激性Tg＜1μg/L清甲成功判斷標(biāo)準(zhǔn)1.沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)2.沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)3.清甲治療后碘掃沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床或床外組織碘-131攝取4.在無TgAb干擾時(shí)，測不到Tg，TSH刺激下Tg＜1μg/L腫瘤完全緩解2009年9月2010年1月

碘-131清灶治療Addyourtitleinhere

由于DTC轉(zhuǎn)移性病灶(包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)具有攝取碘-131的能力，碘-131發(fā)出的β射線能殺傷或摧毀DTC病灶，使患者的病情得到緩解或清除病灶。

如果已形成較大體積、實(shí)質(zhì)性腫塊的轉(zhuǎn)移灶或合并骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移灶，即使病灶明顯攝取碘-131，也應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，術(shù)后再根據(jù)病情輔以131I治療。手術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)未能完全切除的病灶和侵犯氣道病灶手術(shù)后仍殘留者均建議行碘-131治療。頸淋巴結(jié)是DTC最常見的轉(zhuǎn)移部位。碘-131是治療DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效方法之一經(jīng)過碘-131治療后多數(shù)患者病情得到緩解，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶治療DTC肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：1.單發(fā)結(jié)節(jié)2.多發(fā)小結(jié)節(jié)3.多發(fā)大結(jié)節(jié)4.雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移等。肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶攝取碘-131，就是治療的指征決定肺轉(zhuǎn)移治療的療效因素：1.轉(zhuǎn)移病灶的大小2.攝碘能力3.轉(zhuǎn)移病灶的穩(wěn)定性肺轉(zhuǎn)移病灶治療131I全身+平面+SPECT/CT顯像：右側(cè)頸部淋巴結(jié)異常攝碘灶。女，17歲雙肺轉(zhuǎn)移

骨轉(zhuǎn)移患者經(jīng)碘-131治療病灶數(shù)量可減少或消失，可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期孤立的有癥狀的轉(zhuǎn)移灶先考慮外科手術(shù)，不能切除的病灶可單獨(dú)或聯(lián)合采用碘-131、外照射、血管內(nèi)栓塞、椎體成形術(shù)。對有骨痛者可使用鍶-89等放射性藥物治療。骨轉(zhuǎn)移病灶的治療

腦轉(zhuǎn)移多見于進(jìn)展期老年患者，預(yù)后很差，外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段。不管轉(zhuǎn)移灶是否攝碘，首選考慮外科手術(shù)。碘-131是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但易引起水腫，可同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，密切觀察病情變化。神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶治療

碘掃：T7、T10、L4異常攝碘灶，結(jié)合病史考慮骨轉(zhuǎn)移。

Tg:3482.00ng/ml,TgAb:39.36IU/ml

清灶治療療效評價(jià)和隨訪清灶治療6個(gè)月后評估，如果血清血清Tg持續(xù)下降，影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少，可重復(fù)清灶治療。若清灶治療后血清Tg仍持續(xù)升高，或影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多，或18F—FDGPET發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶，應(yīng)重新評估患者病情后決定是否繼續(xù)碘-131治療。DTC患者經(jīng)手術(shù)治療和碘-131完全去除甲狀腺后，在接受甲狀腺激素治療情況下，血清Tg濃度低于1μg/L為完全緩解，仍需要長期隨診。隨訪中重點(diǎn)觀察Tg水平。陳靜霞,女,52歲,甲狀腺癌術(shù)后1月，發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)2月余。（1、甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后；2、甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)，雙肺轉(zhuǎn)移）

（09年1月）第一次服碘前：Tg:71.9ng/ml,TgAb:56.58IU/ml（09年5月）第二次服碘治療前：Tg:8.54ng/ml,TgAb:269IU/ml

（09年10月）第三次服碘治療前：Tg:4.88ng/ml,TgAb:177.6IU/ml

（10年4月）第四次服碘治療前：Tg:4.7ng/ml,TgAb:139.4IU/ml

病例分析葉愛能,女,34歲,甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后四年余患者因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊”于04年9月在浙江省第一人民醫(yī)院行“右甲狀腺腺葉切除+左甲狀腺大部切除+右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理示：“右甲狀腺乳頭狀癌”?；颊?6-9復(fù)查B超示：“右甲切除，雙頸探及淋巴結(jié)”。08-7-10胸部CT:“兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移首先考慮”?；颊哂?008-9-1行131I治療一次，劑量150mCi，治療前TSH:128.40uIU/ml,Tg:4114.00ng/ml,TgAb:22.47IU/ml。治療后全身顯像示：“清甲”影像，甲狀腺癌雙肺轉(zhuǎn)移。2008.9.1第一次服碘治療（150mci），Tg:4114.00ng/ml,TgAb:22.47IU/ml，碘掃：“清甲”影像，甲狀腺癌雙肺轉(zhuǎn)移。

2009.1.9第二次服碘治療（200mci），Tg:4397ng/ml,TgAb:32.7IU/ml，碘掃：甲狀腺癌雙肺轉(zhuǎn)移。2009.1.142009.5.9第三次服碘治療（200mci），Tg:370ng/ml,TgAb:22.89IU/ml，碘掃：甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)、雙肺轉(zhuǎn)移。2009.5.142009.9.2第四次服碘治療（200mci）Tg:99.17ng/ml,TgAb:20.68IU/m

碘掃：甲狀腺癌雙肺轉(zhuǎn)移，左側(cè)鎖骨上見攝碘灶。

2009.9.72010.1.6第五次服碘治療（200mci），Tg:25ng/ml,TgAb:10IU/ml，碘掃：全身未見異常攝碘灶

2010.1.11多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移核素診療核醫(yī)學(xué)科武健多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移的核素診斷骨掃描即顯示骨骼形態(tài)，同時(shí)反映骨骼局部血流及代謝情況，