中國(guó)專家共識(shí)溶栓課件

瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)50～60年代一般藥物治療，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%

80年代溶栓治療，病死率10%90年代冠脈內(nèi)介入治療，病死率5%2000年后冠脈血運(yùn)重建+各種輔助治療----血栓抽吸及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、抗血小板、抗凝、Statins調(diào)脂等措施，病死率<5%2STEMI治療演變3STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護(hù)左室功能避免心衰和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率/改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.5STEMI再灌注方法溶栓治療直接PCI治療兩種方法均能明顯改善STEMI患者的生存率，有效降低患者的死亡率。6溶栓藥物的選擇7溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無(wú)溶栓特異性開(kāi)通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短給藥方法復(fù)雜瑞替普酶（r-PA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長(zhǎng)，可靜推給藥溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬(wàn)單位,60min否無(wú)明顯未知未知鏈激酶150萬(wàn)單位,30～60min否有明顯5032阿替普酶100mg，90min是無(wú)輕度>7554瑞替普酶10MU×2,每次>2min是無(wú)中度>8060不同藥物的比較急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步延長(zhǎng)半衰期切除后降低了肝細(xì)胞受體親和力，從而延長(zhǎng)了半衰期（阿替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速給藥更方便瑞替普酶與阿替普酶的分子結(jié)構(gòu)對(duì)比RAPID-1臨床研究Ⅱ期臨床研究國(guó)內(nèi)外其他臨床觀察RAPID-2給藥方式瑞替普酶15MU組（單次靜推）瑞替普酶10MU+5MU瑞替普酶10MU+10MU阿替普酶100mg組（第一個(gè)小時(shí)60mg，其中6-10mg靜推，其余的在1小時(shí)內(nèi)靜滴完畢，而后以20mg/小時(shí)靜滴2個(gè)小時(shí)）研究方法多中心、隨機(jī)、平行的臨床研究（606例）試驗(yàn)?zāi)康?瑞替普酶三種不同給藥方式和阿替普酶標(biāo)準(zhǔn)用法

治療STEMI療效的評(píng)價(jià)RAPID-IrPA（瑞替普酶）10MU+10MU靜脈推注，是最佳的給藥劑量rPA（瑞替普酶）

溶栓作用強(qiáng)于t-PA（阿替普酶）RAPID-I有效性結(jié)論瑞替普酶組：10MU+10MU,隔30min各靜推一次阿替普酶組：100mg，靜滴90min研究方法多中心、隨機(jī)、平行的臨床研究（324例）瑞替普酶靜脈推注與加速型阿替普酶靜脈滴注對(duì)STEMI梗塞動(dòng)脈再通的療效比較RAPID-2試驗(yàn)?zāi)康慕o藥方式RAPID-2有效性結(jié)論rPA（瑞替普酶）靜推的療效明顯優(yōu)于加速型阿替普酶靜滴，

尤其是60min內(nèi)的開(kāi)通率開(kāi)通率(%)rt-PA§

(n=115)rt-PA§

(n=146)rPA?

(n=157)90min60min6682*83?73TIMI2TIMI310203040506070809003751?60?45rPA?

(n=121)*P<0.01 ?10MU+10MUrPA?P<0.05 §加速給藥法rt-PA100mg/90min試驗(yàn)方法隨機(jī)入組瑞通立組與rt-PA組瑞替普酶：靜脈推注18mg+18mgrt-PA（阿替普酶）:靜脈滴注100mg（加速給藥法）以臨床判斷指征和90分鐘冠脈造影判斷溶栓效果入選病例240例(實(shí)際入組224例)ST段抬高的急性心肌梗死患者試驗(yàn)方法多中心、隨機(jī)、單盲、對(duì)照、平行的臨床研究試驗(yàn)單位12家：北京大學(xué)人民醫(yī)院（胡大一）、北京大學(xué)第一醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、河北省人民醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院等瑞替普酶Ⅱ期臨床研究—摘要兩組間出血發(fā)生率及嚴(yán)重程度，P=0.913，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Ⅱ期臨床研究—安全性

瑞替普酶安全性與rt-PA相當(dāng)注射用重組人組織型纖溶酶激活劑治療急性心肌梗死有效性及安全性的Ⅱ期隨機(jī)、平行、臨床對(duì)照研究臨床試驗(yàn)報(bào)告

組長(zhǎng)單位：

北京大學(xué)人民醫(yī)院溶栓90分鐘時(shí)冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死

相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通情況

rPA組

艾通立組

Fisher按各研究中心分層

（N=103）

（N=100）

精確檢驗(yàn)

的CMH匯總統(tǒng)計(jì)量

兩組總體率

例數(shù)

%

例數(shù)

%

p值

差別的95%CI行平均評(píng)分差異

p值溶栓90分鐘進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影

58

100.00

49

100.00

再通(TIMI2級(jí)+3級(jí))

52

89.66

34

69.39

0.0085

（0.03，0.37）5.7388

0.0166完全再灌注（TIMI3級(jí)）

43

74.14

25

51.02

0.0133

（0.03，0.43）

7.9154

0.0049

相對(duì)于rt-PA，瑞替普酶具有以下特點(diǎn)26STEMI患者瑞替普酶溶栓適應(yīng)證1.發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期就診至PCI時(shí)間延遲大于120min,無(wú)溶栓禁忌證

的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)實(shí)施。2.發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，無(wú)溶栓禁忌證的患者也可進(jìn)行溶栓治療。3.患者就診早（發(fā)病≤2h），心肌缺血面積大且出血風(fēng)險(xiǎn)低，雖具備急診PCI治療條件，但預(yù)期就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間＞90min，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。4.合并心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭STEMI患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，首選PCI（預(yù)期就診至PCI時(shí)間延遲條件可放寬）或CABG。如無(wú)PCI或CABG條件，可考慮進(jìn)行溶栓治療。5.年齡＞75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)該首先權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓獲益并慎重選擇劑量。29瑞替普酶溶栓法使用方法瑞替普酶推薦18mg（10MU）+18mg（10MU）分兩次靜脈注射每次緩慢推注2分鐘以上，兩次間隔為30分鐘。注射時(shí)應(yīng)使

用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥兩次靜推給藥期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢30瑞替普酶溶栓輔助用藥抗血小板治療溶栓前均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以75-100mg／d長(zhǎng)期維持溶栓前若未服用過(guò)P2Y12受體抑制劑，年齡≤75歲的患者應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，年齡>75歲則只給予氯吡格雷75mg口服，隨后氯吡格雷75mg／d，建議用至1年。在雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑不推薦溶栓時(shí)常規(guī)應(yīng)用。31瑞替普酶溶栓輔助用藥抗凝治療（以下方法任選一種）普通肝素：溶栓前先靜脈注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），繼以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值維持在對(duì)照值1.5～2.0倍（約50～70s），最多應(yīng)用48h依諾肝素：靜脈推注30mg，隨后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。無(wú)論年齡，肌酐清除率＜30ml／min者，給予1mg／kg皮下注射，1次／24h磺達(dá)肝癸鈉：溶栓前靜脈注射2.5mg，隨后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d32瑞替普酶溶栓療效評(píng)估冠狀動(dòng)脈造影TIMI2或3級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI瑞替普酶溶栓療效評(píng)估60～90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％。肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h內(nèi)。2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，在癥狀減輕的同時(shí)，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。溶栓治療后的PCI溶栓治療后臨床情況PCI建議臨床判斷溶栓失敗或不確定立即行補(bǔ)救性PCI缺血復(fù)發(fā)或再閉塞立即行PCI血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律