上消化道腐蝕性損傷課件

上消化道腐蝕性損傷主要參考書目：Sleisenger＆Fordtran'sGastrointestinalandLiverDisease:Pathophysiology/Diagnosis/Management.7thedition,2002TextbookofGastroenterology.YamadaT,4thedition,2003胃腸急癥學，潘國宗主譯，第二版，2000流行病學美國：26,000例每年（17,000例兒童）兒童－誤食為主青少年和成人－自殺意圖為主中國：？

腐蝕性物質(zhì)強堿類

－氨：清潔劑

－堿性制品（含NaOH或KOH）:去垢劑，洗衣粉，脫漆劑強酸類

－鹽酸：氯化物酸，泳池清潔劑，廁所清潔劑－硝酸：槍筒清潔劑－硫酸：電池用酸，廁所清潔劑－草酸：防銹劑混合物－磷酸：廁所清潔劑其它類

－次氯酸鈉：家用漂白粉

病理生理學任何一種腐蝕性物質(zhì)的食入，都可嚴重損傷食管、胃甚至十二指腸腐蝕性損傷程度（內(nèi)鏡下）內(nèi)鏡下食管損傷情況1度:粘膜充血水腫2度：潰瘍和滲出3度：深層潰瘍壞死和自發(fā)出血臨床表現(xiàn)－急性期早期癥狀、體征不是腐蝕性燒傷程度和范圍的可靠指征臨床表現(xiàn)－后期瘢痕形成期，約2周以后食管狹窄---吞咽困難（80％患者的狹窄癥狀出現(xiàn)于8周以內(nèi)，最遲8個月內(nèi)）胃竇狹窄---早飽、食后嘔吐和進行性消瘦（3-6周內(nèi)）

腐蝕性損傷的處理最合適的處理方法：很難確定（缺乏隨機、對照研究）目前處理方法：主要依靠經(jīng)驗處理目標：

1）防治穿孔（一旦穿孔，即行急診手術(shù)）

2）防治后期的狹窄形成（二）診斷X線檢查（胸腹部平片，CT）---食管、胃穿孔鋇劑造影檢查---可用于后期診斷狹窄，早期診斷不敏感，常被內(nèi)鏡檢查取代內(nèi)鏡檢查---評估燒傷范圍和程度內(nèi)鏡檢查的時限和禁忌證時限：吞服腐蝕劑24-48小時內(nèi)5天后不應行內(nèi)鏡檢查（因為食管壁最薄，有穿孔危險）禁忌證：休克嚴重的咽喉部水腫和壞死會厭壞死嚴重的呼吸困難腹膜炎膈下游離氣體縱隔炎內(nèi)鏡檢查的優(yōu)缺點為臨床治療和預后估計提供重要依據(jù)危險性小：使受損的食管、胃穿孔（與硬式內(nèi)鏡有關(guān)，光導纖維內(nèi)鏡危險性?。╊A測損傷的準確深度？---不確定

抗生素和類固醇的前瞻性研究兒童患者(60例食管腐蝕性損傷)隨機、對照臨床研究（NEnglJMed1990;323:637-40）方法：治療組：口服強的松2.5mg/kg.d,和阿莫西林50mg/kg.d；對照組：僅給予支持治療。3周時進行鋇餐檢查抗生素和類固醇的前瞻性研究結(jié)果：治療組和對照組的食管狹窄發(fā)生率無顯著性差異（10/31vs11/29）損傷程度是食管狹窄的主要因素3度損傷（20/21）----食管狹窄2度損傷（1/20）----食管狹窄1度損傷（0/19）----食管狹窄抗生素和類固醇的前瞻性研究結(jié)論：類固醇不能有效預防吞食腐蝕性物質(zhì)后食管狹窄的形成食管最初的受損程度決定了預后大多數(shù)權(quán)威人士不再推薦常規(guī)應用類固醇和抗生素食管擴張早期預防性探條擴張：不恰當增加食管穿孔的危險不能降低食管狹窄的發(fā)生率治療性擴張：2周后行鋇餐造影檢查，若有狹窄即進行擴張食管支架術(shù)早期經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)置入食管支架防治狹窄對動物和少數(shù)病人可阻止食管狹窄形成評價：缺乏長期、對照研究確定其有效性應用前尚需進一步研究結(jié)果腸外營養(yǎng)嚴重損傷者，推薦應用腸外營養(yǎng)，避免食物對食管、胃的損傷，但是缺乏文獻支持推薦治療若必要，補充血容量若出現(xiàn)呼吸道癥狀，直接喉鏡檢查，評估氣道損傷情況和有無必要行氣管插管或氣管切開穩(wěn)定后，采集病史和體檢推薦治療禁食胸腹部平片或CT檢查，若發(fā)現(xiàn)穿孔，立即手術(shù)24-48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，明確損傷程度，分度治療推薦治療2b和3a度燒傷：住ICU觀察靜脈給予制酸劑，不推薦使用類固醇激素和抗生素觀察48-72小時，注意有無穿孔現(xiàn)象，若病情改善，并可進食則可出院；若不能耐受進食，可給予TPN或經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)；不推薦早期預防性食管擴張推薦治療3b度燒傷：保守治療效果差，治療有爭議有人推薦：立即手術(shù)（內(nèi)鏡證實有大面積壞死，或明顯而彌漫的棕褐色斑塊或灰色斑塊）另有人推薦：密切觀察，若病情惡化，出現(xiàn)胸腹痛加劇、發(fā)熱、血壓降低或腹膜炎則手術(shù)治療預后1度和2a度燒傷：常無并發(fā)癥，完全康復2b度燒傷：70％形成食管狹窄，還可能發(fā)生胃腸出血和穿孔3度燒傷：產(chǎn)生并發(fā)癥的危險性最大，如狹窄、穿孔、大出血和氣管食管瘺

3a度：25％需手術(shù)治療后遺癥

3b度：70％發(fā)生急性并發(fā)癥，死亡率65％，絕大多數(shù)發(fā)生食管狹窄死亡發(fā)生率：20％（20-30年前）

<1％（現(xiàn)在）降低原因：腐蝕劑濃度減低，治療手段進步發(fā)生患者：3度損傷穿孔（縱隔炎、腹膜炎）食管狹窄總發(fā)生率：10-35％90％發(fā)生于3度燒傷者80％發(fā)生于最初8周內(nèi)最早發(fā)生于第10-14天治療：需要多次擴張手術(shù)治療：不能耐受反復擴張者，不能維持營養(yǎng)者，擴張失敗者胃竇狹窄可發(fā)生于3-6周內(nèi)治療：內(nèi)鏡下擴張手術(shù)治療食管癌損傷---食管狹窄---食管磷狀細胞癌1-7%