專業(yè)化護(hù)理個(gè)案實(shí)施與撰寫abc課件

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專業(yè)化個(gè)案護(hù)理實(shí)施與案例撰寫什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容什么是個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)具有特殊性或典型代表性的成功病例，總結(jié)在護(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，是對(duì)一個(gè)病例的深入剖析，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例病例本身特殊，經(jīng)過(guò)成功的護(hù)理取得良好的效果1例誤服汽車防凍液致嚴(yán)重代謝性酸中毒患者的護(hù)理.doc如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例在護(hù)理措施上突破常規(guī)，有所創(chuàng)新，經(jīng)驗(yàn)可供分享1例PCI術(shù)后尿潴留行膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理.DOC如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—收集資料全面收集資料查閱文獻(xiàn)：所選病例是否特殊或做法上有無(wú)創(chuàng)新，了解他人的相關(guān)研究和經(jīng)驗(yàn)，獲得某些理論上的依據(jù)采集病例資料：準(zhǔn)確、全面、通過(guò)訪談、觀察、拍攝等形式什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式前言

（疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等）臨床資料（病例介紹、疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局）護(hù)理

-護(hù)理評(píng)估（病因病理、原因分析）-護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)（現(xiàn)存的、潛在的）-護(hù)理措施及效果（怎么做的）小結(jié)或體會(huì)參考文獻(xiàn)個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式文題1.以護(hù)理為主題2.概括、準(zhǔn)確、新穎、精煉3.不宜超過(guò)20個(gè)漢字4.避免使用簡(jiǎn)稱、縮寫、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)5.題中數(shù)字盡量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示1.指出個(gè)案的立題依據(jù)和目的2.300字左右3.無(wú)需標(biāo)出“引言”二字引言個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式每幅圖、表應(yīng)有簡(jiǎn)明的題目合理安排表的縱、橫標(biāo)目，并將數(shù)據(jù)的含義表達(dá)清楚表內(nèi)數(shù)據(jù)同一指標(biāo)保留的小數(shù)位數(shù)相同圖不宜過(guò)大，高與寬的比例應(yīng)在5：7左右圖的類型應(yīng)與資料性質(zhì)匹配并使數(shù)軸上刻度值的標(biāo)法符合數(shù)學(xué)原則照片圖要求有良好的清晰度和對(duì)比度圖表個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式詳略得當(dāng)，突出護(hù)理，與主題相呼應(yīng)包括：1.患者的一般資料；2.疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局；3.與護(hù)理措施相關(guān)的病例資料4.提出護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施護(hù)理措施突出特殊性、注重細(xì)節(jié)，強(qiáng)調(diào)“做了什么”而非“應(yīng)該怎么做”個(gè)案正文個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式討論在該個(gè)案護(hù)理實(shí)施中做的好的地方及不足之處,總結(jié)通過(guò)該個(gè)案護(hù)理積累到的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)用患者的反應(yīng)評(píng)價(jià)護(hù)理效果內(nèi)容：(1)解釋概念與機(jī)制、理論依據(jù)；(2)闡明因果關(guān)系,分析采取措施的原因(3)分享護(hù)理工作的體會(huì)和感受個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式討論什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容一例PCI術(shù)后尿潴留行

膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理個(gè)案護(hù)理導(dǎo)尿未成功行尿道擴(kuò)張后導(dǎo)尿仍未成功病例介紹14:00：患者突發(fā)心前區(qū)不適、出汗

，血壓70/40mmHg，心率50次/分，考慮迷走神經(jīng)反射，予補(bǔ)液、升壓治療后血壓90/58mmHg，隨后再次出現(xiàn)心前區(qū)不適，血壓降至54/32mmHg，予治療后血壓108/66mmHg。

膀胱造瘺術(shù)后再次嘗試留置導(dǎo)尿成功病例介紹造瘺術(shù)后：膀胱沖洗液為淡紅色，暫停低分子肝素，予阿司10月20日：膀胱沖洗液轉(zhuǎn)為清亮，轉(zhuǎn)出CCU病房。10月26日：拔除尿管，患者能自行排尿。10月28日：拔除造瘺管，予以出院。匹林、波立維等藥物治療。

出院指導(dǎo)心理護(hù)理護(hù)理對(duì)策護(hù)理過(guò)程病情觀察院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)膀胱造瘺的護(hù)理急救護(hù)理

排尿并發(fā)癥生命體征應(yīng)觀察有無(wú)造瘺口、牙齦及皮膚粘膜出血、血尿、血便患者膀胱出血，暫停低分子肝素應(yīng)用，應(yīng)注意觀察有無(wú)心血管急性事件，做好搶救準(zhǔn)備觀察患者的生命體征，面色及精神狀態(tài)出現(xiàn)兩次心前區(qū)不適，心電圖提示：竇緩心電報(bào)警：全面心律失常報(bào)警病情觀察術(shù)后觀察患者尿量、尿液顏色、性質(zhì)患者排尿困難，用聽(tīng)流水聲、濕熱敷、改變體位等方法誘導(dǎo)排尿；家屬協(xié)助滿足患者心理需求院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)完善膀胱造瘺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、術(shù)前備血等解釋手術(shù)的目的，患者對(duì)膀胱造瘺術(shù)既寄托希望，又懷恐懼心理，要消除病人的顧慮備搶救箱，攜帶有儲(chǔ)備電的靜脈泵、監(jiān)護(hù)儀，密切觀察病情變化，醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)填寫手術(shù)交接單，并與手術(shù)室護(hù)士做好治療、生命體征等六交清院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)心電圖、化驗(yàn)勿憋尿遵醫(yī)囑用藥清淡易消化飲食良好的排尿習(xí)慣定期復(fù)診依從性出院指導(dǎo)避免刺激性食物討論術(shù)后要做到盡早干預(yù)患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者如已存在尿潴留者，誘導(dǎo)時(shí)間要縮短，以免錯(cuò)失排尿的最佳時(shí)機(jī)，避免誘發(fā)患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射心血管疾病患者常合并其它?？萍膊?，心內(nèi)科護(hù)士不應(yīng)只局限于本專科，要拓展自己的知識(shí)，使護(hù)理服務(wù)同質(zhì)化1例誤服汽車防凍液中毒的護(hù)理

個(gè)案護(hù)理現(xiàn)病史：患者男，61歲，誤服汽車防凍液約100ml19小時(shí)后因意識(shí)不清，大小便失禁就診既往史：長(zhǎng)期嗜酒史，有高血壓病、糖尿病主要診斷：防凍液中毒入院時(shí)：HR119次/分，R22次/分，BP145/92mmHg，神智昏迷，雙肺呼吸音粗，有粗濕羅音，心率119次/分，律齊。血?dú)夥治觯篜H6.85PCO29mmHgPO2138mmHgLac>15.0mmol/LHCO3-<3.0mmol/LBE過(guò)低測(cè)不出病例介紹病例介紹治療：洗胃、導(dǎo)瀉、連續(xù)性血液凈化（模式CVVH）、糾酸、臟器保護(hù)等治療，血液凈化持續(xù)17小時(shí)，次日患者神志由昏迷轉(zhuǎn)為恍惚后清楚，血?dú)夥治稣?，酸中毒無(wú)反復(fù)

5月17日：病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至普通

病房5月21日：患者出院病例介紹

05-1401:3805-1406:2005-1410:4305-1415:3705-1418:0405-1423:0005-1504:4305-1515:57PH6.857.247.277.377.287.487.507.48PCO2918222531253037PO21381518073105859978Lac>15.0>15.0>15.0>15.0>15.010.37.63.2HCO3-<3.07.710.114.514.618.623.427.6BE—-17.5-14.6-9.1-11.0-3.71.23.9附表1：患者的血?dú)鈾z查結(jié)果乙二醇的作用機(jī)制乙二醇屬低毒類，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸，草酸與鈣結(jié)合可引起低血鈣。草酸鈣結(jié)晶易堵塞腎小管。乙二醇及其代謝中間產(chǎn)物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷?；?，抑制葡萄糖代謝和蛋白質(zhì)合成，并能特異地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)人的心、肺、腎等臟器有直接損害作用。人口服致死量為70-100ml。參考文獻(xiàn)：高海，吳蔚，董芳輝。急診中毒匯編。上海：上海市第六人民醫(yī)院急診電子書庫(kù)，2003.267-268。呼吸道的護(hù)理血液凈化的護(hù)理酸中毒的護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)呼吸道護(hù)理酸中毒的護(hù)理血PH值上升，使血清鉀下降，5%碳酸氫鈉200ml可降低血鉀0.2—0.5mmol／L每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀的變化，防低血鉀的發(fā)生遵醫(yī)囑給予目標(biāo)值半量的5%的碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒，4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、酸中毒程度、乳酸、電解質(zhì)的變化防止抽搐血PH值上升，游離鈣就減少，易出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象。在患者床邊備好壓舌板、開(kāi)口器，以防止舌咬傷每4小時(shí)檢測(cè)鈣的變化，防止抽搐發(fā)生。防止低血鉀糾酸治療密切觀察CBP機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)的變化血管通路的管理

防止空氣栓塞

做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理

參考文獻(xiàn)：李桂芳，張曦，陳孔香。床旁持續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)的護(hù)理15例。實(shí)用護(hù)理雜志，2002,18（11）：17血液凈化的護(hù)理根據(jù)該患者的心理狀態(tài)，采用語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通方式，耐心地做好心理疏導(dǎo)。使患者充分了解病情、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)后，減少其焦慮及恐懼感家屬是患者的精神支柱，多用鼓勵(lì)語(yǔ)言，避免