臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能課件

臨床執(zhí)業(yè)及助理醫(yī)師資格考試《實踐技能》2013臨床執(zhí)業(yè)/助理考試時間實踐技能考試時間：7月1日—7月15日醫(yī)學(xué)綜合筆試時間：執(zhí)業(yè)醫(yī)師：2013年9月14日、15日上午9:00—11:30，下午14:00—16:30執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：2013年9月14日2012年醫(yī)師資格考試報名人數(shù)及通過率（萬人）83萬人未通過今年預(yù)計報名人數(shù)：115萬通過率預(yù)計：25%今年86萬人注定失敗技能考試體格檢查及基本操作心肺聽診、影像學(xué)、心電圖病史采集及病例分析2013技能的重大調(diào)整強調(diào)操作能力！加強臨床實驗室檢查和CT等輔助檢查結(jié)果應(yīng)用的考核！三、修改的內(nèi)容1.病史采集：增加“皮膚黏膜出血和眩暈”兩個癥狀；“驚厥”改為“抽搐與驚厥”；（助理不考）2.病例分析：增加“支氣管擴張、淋巴瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手足口病、單純性甲狀腺腫、尿路結(jié)石、一氧化碳中毒、急性有機磷農(nóng)藥中毒、小兒肺炎”等9個疾病，刪除了“休克、乳腺囊性增生、甲狀腺腫瘤”三個疾病。三、修改的內(nèi)容

5.CT診斷：增加內(nèi)容最多，包括“肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肝血管瘤、肝囊腫和顱骨骨折”。

助理增加的CT內(nèi)容：顱腦外傷、腦出血和腦梗死。心電圖：刪除“典型心肌缺血”。三、修改的內(nèi)容

6.實驗室檢查：增加“血沉、自身抗體和甲狀腺功能檢查”。

“凝血功能檢查”改為“凝血功能及纖溶活性檢查”，在具體檢查項目“PT、APTT、血漿纖維蛋白原”基礎(chǔ)上增加“D-二聚體”；血糖增加“糖化血紅蛋白”。助理增加了“血沉”。四、應(yīng)試技巧

1.衣冠整潔。指甲修剪整齊，女生禁忌涂指甲油。目前職業(yè)素質(zhì)都算分，希望大家能重視。

2.對考官禮貌，進(jìn)考場后先問侯“老師好”，一定要表現(xiàn)出對考官的尊重。贏得印象分。

3.口齒清楚，條理清晰。語速適中?？忌o張的時候語速會不自主的加快，考試之前要多練習(xí)，兩個同學(xué)之間可互當(dāng)考生和考官，模擬考試氣氛。

8.嚴(yán)格的無菌觀念，時時不可忘。無菌觀念是每一個操作都強調(diào)的，把“無菌”兩個字掛在嘴邊，至少得2分。

9.平時工作中不常接觸到的操作及儀器要重點記?？荚嚿婕暗膬x器在考前都見過，爭取實際操作過。

10.默寫第一站的內(nèi)容基本固定,如何才能把病史采集和病例分析的試題記牢呢，有時明明背過的東西，往往抬筆就忘。好記性不如爛筆頭，默寫是個很好的辦法。

各站考試竅門

第一站為考察病史采集和病歷分析

這個是筆答的考試，病史采集是考察學(xué)生的問診能力，認(rèn)真復(fù)習(xí)模板是關(guān)鍵，病例分析的診斷最重要，一旦錯誤就會斷送掉全部的22分，所以我們會在每個病例里給出診斷該病的重要提示，其次是注意考試時間，這個筆答考試只有二十多分鐘，合理的安排時間是很重要的。

第二站為操作

包括體格檢查和基本的技能操作兩部分，這兩部分是嚴(yán)格的按照步驟給分，我們對重點步驟都有提示，大家按照本書提供的技巧，能輕松過關(guān)。

第三站為聽診、心電圖、X線、B超及CT等→這部分內(nèi)容較難，某些未在臨床科室的考生，可能很難拿到高分，建議大家參考本書提到的重點聽診、心電圖、X線、B超及CT。執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試（臨床類別）一覽表考站考試科目分值（分）考試時間第一站病史采集15371126病例分析2215第二站體格檢查20401324基本操作技能2011第三站心肺聽診試題142315試題24影像（X線）試題12試題22試題32心電圖試題13試題24醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2合計10065

病史采集模板

（一）現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診內(nèi)容包括：8分（1）根據(jù)主訴詢問（2）病因和誘因（3）伴隨癥狀（4）發(fā)病以來一般情況

（飲食、睡眠、二便和體重變化）

2．診療經(jīng)過（答題時可照搬以下內(nèi)容）4分（1）是否曾到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（2）治療和用藥情況，具體詢問治療的方法和藥物

（二）相關(guān)病史3分

1．有無食物、藥物過敏史。

2．與該病有關(guān)的其他病史：包括相關(guān)的既往患病史、相關(guān)的個人史和家族史，婦女必要時詢問月經(jīng)、婚育史等。

【病史采集的技巧】

(一)條理性強，抓住重點。答題要有條理性，對一個主訴應(yīng)在一點中寫全，第二點就要寫其他內(nèi)容，不要重復(fù)追問一個主訴的內(nèi)容。

(二)要緊密圍繞病情詢問。答題時并非寫的越多越好，寫的準(zhǔn)確才是得分的關(guān)鍵。

(三)病史采集語言要通俗易懂，避免暗示性語言和逼問。例如出一道呼吸困難的病史采集題目，有些同學(xué)可能會聯(lián)想到心衰引起的呼吸困難，就在答題時只圍繞循環(huán)系統(tǒng)提問，這就違背了我們問診的原則。

(四)想好了再寫，不要過后再亂加。全國大部分的考點還是采取紙質(zhì)試卷筆答的形式，這就要求我們字跡清晰，在下筆之前先想好再寫，如果涂改的太亂，很難讓判卷人能找到得分點。(一)現(xiàn)病史。1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因：勞累、劇烈運動等。(2)心悸的特點。1)發(fā)作的方式：是否突發(fā)突止?與體位或活動是否有關(guān)?2)發(fā)作的時間：何時發(fā)作?白天還是夜間發(fā)作?3)持續(xù)時間：間斷還是持續(xù)?最長持續(xù)多久?4)性質(zhì)：心跳加重還是心慌，是否感覺有間歇?發(fā)作時是否發(fā)現(xiàn)脈律不齊?

(3)心悸發(fā)作如何恢復(fù)，發(fā)作的頻率?(4)伴隨癥狀：有無心前區(qū)疼痛、呼吸困難、暈厥、消瘦等。(5)患病以來大、小便情況，飲食、睡眠及體重變化等。2．診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?(2)治療用藥情況?

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①呼吸困難發(fā)作情況，每次持續(xù)時間、誘發(fā)因素和緩解因素（3分）②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（2分）③有無心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物及其他過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史（2分）二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）

【病例分析模板】

(一)診斷及診斷依據(jù)8～10分

為病例分析題目最關(guān)鍵的一項，若判斷正確，至少拿到70%的分?jǐn)?shù)，若判斷錯誤,整個題目零分。診斷要寫全，主次有序。

1．診斷∶4～5分2．診斷依據(jù)：按癥狀、體征、和各項支持診斷的輔助檢查順序列出。4～5分

a.主訴b.病史c.查體d.輔助檢查

（以上四項學(xué)會偷懶，從病史及輔檢中抄內(nèi)容。）

(二)鑒別診斷6分

圍繞著病變的部位及特征寫出3～4種病。不需寫的太詳細(xì)，只把主要鑒別點寫到就可以了。

(三)進(jìn)一步檢查4分

影像檢查，血液學(xué)檢查必寫，基本上每一道病例分析的題目都有這兩部分的檢查，其他的檢查再根據(jù)疾病的不同，而所檢查的項目不同。（以上四項學(xué)會偷懶，從病史及輔檢中抄內(nèi)容。）(四)治療原則4分

病情監(jiān)護(hù)、藥物應(yīng)用和手術(shù)方式等。治療原則可以歸納為一般治療，內(nèi)科治療和外科治療，在寫治療原則時圍繞以上三點寫就能得分。

病例分析時間：15分鐘

男性25歲，發(fā)熱伴咳嗽一周，加重伴出血傾向三天?；颊咭恢芮扒盁o明互誘因出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后一般狀態(tài)差。既往體健，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃，P100次/分，R20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮膚有少許出血點，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊肺部叩診清音，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及。化驗：Hb：80g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼細(xì)胞25％，PLT：25×109/L.

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分要點：（總分20～22分）

一、診斷及診斷依據(jù)：8～10分

（一）診斷

1.急性白血病。（3分）

2.肺部感染。（1分）

（二）診斷依據(jù)

1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和PLT減少，外周血片見到25％的原幼細(xì)胞。（2分）

2.肺感染：咳嗽,發(fā)熱38℃;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音。（2分）

二、鑒別診斷：5分

1.白血病類型鑒別。（1分）

2.骨髓增生異常綜合征。（2分）

3.類白血病反應(yīng)。（2分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢。（1.5分）

2.進(jìn)行MIC分型檢查。（1.5分）

3.胸片，腹部B超，痰細(xì)菌學(xué)檢查，肝腎功能。（1分）

四、治療原則：3分

1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮＃?.5分）

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。（1分）

3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。（0.5分）房早撇（前有異常Ｐ波即P'波）

室早闊（QRS波群寬大畸形）

房顫不論個（f波形態(tài)大小不一致，節(jié)律不規(guī)則，RR間期絕對不等）

Ⅱ/Ⅰ有P臭的遠(yuǎn)（Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS漸遠(yuǎn)至脫落）

Ⅱ/ⅡPR差不多（Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，脫落前RR間期基本相等）

Ⅲ度阻滯各顧各（P波與QRS均規(guī)則，但相互無關(guān)聯(lián)）

心梗Ｔ倒ST變（弓背向上提高）

急性異Ｑ要出現(xiàn)

前壁要在3到5（V3--V5出現(xiàn)異常Q波）

（前）間壁要在1到3（V1--V3出現(xiàn)異常Q波）

側(cè)壁Ⅰ、L和5、6（Ⅰ、L、V5、V6出現(xiàn)異常Q波）

廣泛前壁一溜煙（V1—V6出現(xiàn)異常Q波）

下壁Ⅱ、Ⅲ加F（Ⅱ、Ⅲ加F出現(xiàn)異常Q波）

病例摘要：男性，68歲，發(fā)作性胸痛2年，雙下肢水腫伴氣短半年，喘憋1天。2年前患者勞累時突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性前壁心肌梗死”住院保守治療2周。此后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累、飽餐有關(guān)，休息5分鐘左右可自行緩解，未予藥物治療。半年前開始無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿2～3次，近期氣短逐漸加重，夜間時有不能平臥，1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫痰?；疾∫詠砭瘛⑹秤芳?，無發(fā)熱及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無家族疾病史。吸煙史50年余，20支／日，不飲酒。查體：T36．2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半臥位，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜水腫，頸靜脈無怒張，頸動脈未及血管雜音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率102次／分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，有輕壓痛，脾未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢有可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb121g／L，WBC7．8×109／L，PLT190×109／L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖6．4mmol／L，ALB35．1g／L，Cr177mmol／L。1．初步診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷：心力衰竭，冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心臟擴大。其診斷依據(jù)是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：①勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。②咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。③乏力、疲倦、頭暈、心慌。④肺部濕性啰音，心臟擴大，心率增快，舒張期奔馬律。2)右心衰竭：①消化道癥狀：食欲不振。②水腫，肝臟腫大，常伴壓痛，下肢水腫。(2)冠心?。何鼰?，有心肌梗死病史，心臟擴大。2．鑒別診斷(1)支氣管哮喘：發(fā)作時雙肺可有典型的哮鳴音，無慢性氣管炎史。(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困難，但無咯血，無P2亢進(jìn)。(3)慢性肝?。簾o慢性肝病病史，白蛋白正常。(4)心絞痛：一般不伴有心率增快，無奔馬律。(5)心包積液：該病癥可見頸靜脈怒張，伴發(fā)熱。3．進(jìn)一步檢查(1)超聲心動圖，心電圖，了解心臟結(jié)構(gòu)及功能和心律失常。(2)床邊血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療。(3)肝、腎功能檢查，電解質(zhì)，血脂。(4)胸部X片、放射性核素檢查。(5)腹部B超。4．治療原則(1)非藥物治療：坐位，雙腿下垂、限鹽、控制入量，吸氧等。(2)藥物治療1)肌內(nèi)注射嗎啡3mg。2)快速利尿：呋塞米20mg靜注。3)血管擴張劑：硝普鈉(起始劑量0．3μg／(kg·min))滴入，根據(jù)血壓逐步增加劑量。4)必要時用正性肌力藥物多巴胺或多巴酚丁胺。5)洋地黃：毛花甙丙(西地蘭)靜脈給藥0．4～0．8mg／天，癥狀控制后改為口服地高辛0．25mg／d。6)冠心病的Ⅱ級預(yù)防治療。第二站體格檢查的基本要求1.愛傷意識2.檢查患者前，應(yīng)有禮貌地對患者做自我介紹，并說明檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得患者密切的配合。3.檢查前，應(yīng)注意洗手。4.檢查結(jié)束應(yīng)對患者的配合表示感謝。

換藥術(shù)考題：乳腺膿腫切開術(shù)后第一天傷口換藥換藥前忘記洗手，扣1分接觸傷口的鑷子和接觸敷料的未分開，扣2分揭傷口敷料內(nèi)外有別（2分）導(dǎo)尿術(shù)體位：患者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單，將導(dǎo)尿盤放在患者兩腿之間消毒液:2％紅汞或0.1%新潔爾滅或0.1%洗必泰溶液。插胃管：操作步驟體位：取坐位或仰臥位估計胃管長度：插管長度為鼻尖至耳垂再至劍突或前額發(fā)際至劍突距離清潔鼻腔潤滑胃管左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管沿一側(cè)鼻孔緩緩插入至咽喉部時囑病人做吞咽動作，同時將管插入確認(rèn)胃管安置無誤后，固定胃管于患者鼻梁、額尾端折疊，紗布包好，膠布固定，置患者頭旁心肺復(fù)蘇看：面色、對呼叫無反應(yīng)摸：股動脈、頸動脈搏動聽：心音就地平臥去枕背部硬板直接加壓止血法最快速、有效及簡單之止血方法。使用無菌紗布或干凈敷料(如手帕、毛巾、清潔餐巾或床單等)直接覆蓋後，再以手掌根、三角巾、紗布繃帶、彈性繃帶或任何現(xiàn)場可取得之寬度適當(dāng)之長條形包扎布條施予均勻壓力將傷口纏繞。其包扎之前后須評估患肢末梢之感覺、膚色、溫度、運動等，以免包扎壓迫止血過緊阻斷血液循環(huán)，而使患肢末梢肢端受到傷害。止血帶法部位：上肢中上1/3，下肢中下1/3松緊適度不超過1~3小時穿隔離衣準(zhǔn)備工作：戴好口罩帽子，取下手表，卷袖過肘手持衣領(lǐng)取下隔離衣（注意檢查是否清潔面朝自己）；將衣領(lǐng)兩端向外折齊，對齊肩縫，露出袖子內(nèi)口。右手提衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)；左手稍上舉抖動（注意不要上舉過高或抖動幅度太大，造成袖口帶子碰到臉上），右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手套入后露出換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)；舉雙手將袖抖上（同樣注意勿觸及面部）。兩手在領(lǐng)口處捏住衣領(lǐng)，順著衣領(lǐng)邊緣向后摸到領(lǐng)扣將其扣好扎好袖口上的袖帶（注意：從此手已污染，不能再接觸自身）松腰帶活結(jié)將隔離衣一邊約在腰下5cm處漸向前拉，直到見邊緣，則捏?。煌笞×硪粋?cè)邊緣（注意手勿觸及衣內(nèi)面）雙手在背后將邊緣對齊，左手捏住兩衣邊緣，右手按住折疊處向一側(cè)折疊左手壓住折疊處，右手將右腰帶拉至背后右手壓住折疊處，左手將左腰帶拉至背后左右換手，將腰帶在背后交叉，回到前面系好。右提衣領(lǐng)穿左手再伸右臂齊上抖系好領(lǐng)扣扎袖口折襟系腰半屈肘解開腰帶，在前面打一活結(jié)解開兩袖口，在肘部將部分袖子套塞入袖內(nèi)消毒雙手解開領(lǐng)扣右手伸入左手腕部套袖內(nèi)，拉下袖子過手用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，將右側(cè)袖子拉下，雙手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退至上袖口用左手自衣內(nèi)握住雙袖上袖口撤出右手用右手握住衣領(lǐng)脫出左手，并順勢將衣服反折夾隔離衣于掛衣鉤胸膜腔穿刺操作：體位穿刺點術(shù)中、術(shù)后腹膜腔穿刺適應(yīng)證：診斷治療禁忌證肝性腦病先兆結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者非腹水患者，如包蟲性囊腫操作：操作前囑患者先排尿以免損傷充盈膀胱體位：半臥位或仰臥位，少