佘守章椎管內(nèi)麻醉與鎮(zhèn)痛的思考課件

椎管內(nèi)

麻醉與鎮(zhèn)痛的思考

(510180)

醫(yī)療傷害醫(yī)療糾紛索賠案例職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

女性，27歲，66kg。孕37W在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)。既往無手術(shù)麻醉史，無并發(fā)癥。取側(cè)臥位于L2-3常規(guī)行腰硬聯(lián)合穿刺，一次成功。見腦脊液滴出,注入布比卡因15mg,然后置入硬膜外導(dǎo)管留管3cm,調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T6，術(shù)中手術(shù)順利,術(shù)后硬膜外嗎啡PCA。但術(shù)后8h病人雙下肢仍不能活動(dòng),麻木，第二天出現(xiàn)截癱表現(xiàn)。治療三個(gè)月后仍不能行走。

特殊并發(fā)癥-病例-1

女性，32歲，68kg。孕38W在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)。取側(cè)臥位于L2-3常規(guī)行腰-硬聯(lián)合麻醉。見腦脊液滴出,注入羅哌卡因15mg,然后置入硬膜外導(dǎo)管留管3cm,調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T8，術(shù)中手術(shù)順利,術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。而術(shù)后11h病人雙下肢仍不能活動(dòng)-麻木，第二天出現(xiàn)截癱表現(xiàn)。治療三個(gè)月后仍不能自主行走。

特殊并發(fā)癥-病例-3

腰-硬聯(lián)合麻醉

為何會(huì)出現(xiàn)截癱?

如何診斷與處理?

應(yīng)吸取什么教訓(xùn)?

今后如何預(yù)防?椎管內(nèi)麻醉思考

椎管內(nèi)麻醉臨床種類硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉腰-硬聯(lián)合麻醉

腰-硬聯(lián)合麻醉安全性-關(guān)鍵??

掌握腰-硬聯(lián)合麻醉的適應(yīng)癥!

規(guī)范腰-硬聯(lián)合麻醉的操作!

腰-硬聯(lián)合麻醉-安全性有效性!臨床-思考

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的安全性-關(guān)鍵??如何選擇局麻藥?局麻藥藥理特性?如何選擇局麻藥的濃度和劑量?

局麻藥-蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-安全性有效性!臨床-思考局麻藥藥理特性?右旋布比卡因左旋布比卡因羅哌卡因

布比卡因分子結(jié)構(gòu)中非對(duì)稱性的C原子是手征性的中心，從而產(chǎn)生了一對(duì)左旋-和右旋-異構(gòu)體

新型長(zhǎng)效局麻藥結(jié)構(gòu)

布比卡因右旋/左旋異構(gòu)體比較GroenK,mantelM,ZeijhnansPWMetal.

Cardiovascular

and

central

nervous

system

effects

of

intravenous

levobupivacaine

and

bupivacaine

in

sheep[J].AnethAnagl,1998,86(2):361-366右旋（R）左旋（L）游離血漿峰濃度20±11ng/ml15±9ng/ml機(jī)體清除率高20%-達(dá)最大血漿濃度時(shí)間(Tmax)相同相同半衰期(t1/2)相同相同體內(nèi)平均滯留時(shí)間(MRT)相同相同左布比卡因分布廣泛,血漿游離濃度低,毒性小心臟/神經(jīng)毒性的比較YiFeiHuang,MarieE.Pryor,BSc*,LaurenceE.Mather,etal.Cardiovascular

and

central

nervous

system

effects

of

intravenous

levobupivacaine

and

bupivacaine

in

sheep[J].AnesthAnalg,1998,86:797-804*與布比卡因相比，P﹤0.05

觀察內(nèi)容布比卡因左布比卡因致QRS變寬/室性心律不齊最小劑量>75mg>100mg*

最小致死劑量150mg>>200mg*

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的比較

新型長(zhǎng)效局麻藥

老年患者鞘內(nèi)注射左旋布比卡因、羅哌卡因和布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)的比較TheRelativePotenciesofMotorBlockAfterIntrathecalLevobupivacaine,Ropivacaine,andBupivacaineforElderly資料與方法病例選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)同第一部分樣本量的確定方法同第一部分檢驗(yàn)效能為80%，保證總P﹤0.05的基礎(chǔ)上估算每組至少需要25例樣本考慮部分樣本可能丟失，每組樣本量設(shè)定為30例麻醉藥物的配制同第一部分

麻醉方法

專人操作常規(guī)吸氧，建立靜脈通路監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR、SpO2、RR

患者左側(cè)臥位，經(jīng)L3-4行CSEAL組：0.5%左旋布比卡因

R組：0.5%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射

B組：0.5%布比卡因注藥速度0.2mL/s研究方法

序貫法（up-and-downsequentialallocation）

阻滯“有效”的定義：

1.蛛網(wǎng)膜下腔注射后20min內(nèi)任一側(cè)下肢Bromage評(píng)分≧1分

2.否則定義為“無效”

“有效”者，下一例采用低一級(jí)劑量

“無效”者，下一級(jí)采用高一級(jí)劑量起始劑量：5mg劑量梯度：1mg

失敗病例：

20min內(nèi)無感覺阻滯平面，認(rèn)定為阻滯失敗，剔除此病例，下一例繼續(xù)采用該劑量觀察指標(biāo)（一）感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯程度

感覺阻滯平面采用針戳法運(yùn)動(dòng)阻滯采用改良Bromage評(píng)分

0分：無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯（髖、膝、踝關(guān)節(jié)都可屈曲）

1分：不能抬腿（僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)）

2分：不能彎曲膝部（僅能屈踝關(guān)節(jié)）

3分:不能彎曲踝關(guān)節(jié)（髖、膝、踝關(guān)節(jié)都不能屈曲）

蛛網(wǎng)膜下腔注射后30min內(nèi)前10min每2min，后20min每5min

進(jìn)行評(píng)估，30min時(shí)結(jié)束觀察（二）生命體征和不良反應(yīng)

一般情況L組和R組各有1例和2例在20min內(nèi)未觀測(cè)到麻醉平面，認(rèn)定為阻滯失敗，共87名患者納入研究所有20min時(shí)未達(dá)Bromage1分的病例在25min和30min時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯程度未發(fā)生變化三組患者一般情況組別例數(shù)（n）年齡(歲)身高（cm）體重（kg）L組2976±5160±558±6R組2877±5162±659±4B組3076±4163±461±7組間比較，P＞0.05

三種局麻藥運(yùn)動(dòng)阻滯的ED50及95%CI組

別序貫法概率單位回歸分析法ED5095%CIED5095%CIL（mg）5.4835.236～5.7415.4815.229~5.733R（mg）

7.516﹡7.211～7.834﹡

7.522﹡7.217~7.827﹡B（mg）

4.277﹡﹟4.074～4.498﹡﹟

4.305﹡﹟4.019~4.591﹡﹟與L組比較，﹡P＜0.05；與R組比較，﹟P＜0.05Camorcia研究報(bào)道

比較了levobupivacaine和ropivacaine蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯的情況及其ED50和ED95.

ED50:分別為4.8mg和5.9mgED95分別為5.9mg和8.3mg兩者阻滯效能之比為0.83(95%CI,0.69-0.99)

CamorciaM,CapognaG,LyonsG,ColumbM..BrJAnaesth2004;92:850–3.

Parpaglioni研究報(bào)道

比較了levobupivacaine和ropivacaine蛛網(wǎng)膜下腔阻滯于剖宮產(chǎn)術(shù)的最低有效鎮(zhèn)痛劑量(MLAD)

LB-MLAD為10.58mg(95%CI:10.08-11.09)

RP-MLAD為14.22mg(CI95%:13.67-14.77)兩者阻滯效能之比為1.34

ParpaglioniR,FrigoMG.Anaesthesia.2006Feb;61(2):110-5胡建英等-

研究報(bào)道

探討剖宮產(chǎn)術(shù)患者蛛網(wǎng)膜下腔注射不同等比重局麻藥的藥效學(xué)-序貫法-半數(shù)有效劑量(ED50)BP-ED50為6.15mg(95%CI:6.91-11.82)

LB-ED50為8.06mg(95%CI:8.86-13.42)

RP-ED50為10.55mg(CI95%:11.66-21.42)三者阻滯效價(jià)比為1.00:0.76:0.58

胡建英黃紹強(qiáng)梁偉民,等.中華麻醉學(xué)雜志.2010;30(7):796-8Sell研究報(bào)道

采用連續(xù)腰麻比較了等比重levobupivacaine和ropivacaine蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)的MLAD

LB-MLAD為11.7mg(95%CI,11.1-12.4)

RP-MLAD為12.8mg(95%CI,12.2-13.4)

兩者阻滯效能之比為0.91

SellA,

OlkkolaKT,JalonenJ,AantaaR.BrJAnaesth.2005Feb;94(2):239-42

長(zhǎng)效局麻藥用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯??長(zhǎng)效局麻藥用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯答案…..?!用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯?YesorNo?臨床

長(zhǎng)效局麻藥用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-關(guān)鍵??

如何選擇長(zhǎng)效局麻藥的濃度?

如何選擇長(zhǎng)效局麻藥的劑量?

如何規(guī)范蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的操作?局麻藥-蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-安全有效!臨床-經(jīng)驗(yàn)

不同麻醉方法

與手術(shù)部位感染的關(guān)系手術(shù)部位感染是目前圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一.總發(fā)生率為1%-3%,結(jié)腸切除術(shù)達(dá)10%,關(guān)節(jié)置換為1.8%.NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2010;113:265–7

手術(shù)室環(huán)境和病人本身都不能達(dá)到完全無菌，外科手術(shù)部位勢(shì)必受到不同種類及程度的污染，但臨床感染的發(fā)生很大程度上取決于病人的防御機(jī)制。局部組織中白細(xì)胞通過氧化作用殺菌是重要的機(jī)體防御機(jī)制之一。氧化作用取決于動(dòng)脈氧分壓、組織灌注及局部組織的氧攝取。手術(shù)部位感染的影響因素NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2010;113:265–7組織氧合水平已經(jīng)成為了一項(xiàng)公認(rèn)的有關(guān)感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。充分供氧可以提高病人的組織氧合，可能有助于提高抗菌能力。預(yù)測(cè)手術(shù)部位感染的因素NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2010;113:265–7椎管內(nèi)麻醉可以調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激的免疫反應(yīng)、降低全身非特異性免疫反應(yīng)，有助提高免疫系統(tǒng)針對(duì)局部的殺菌功能。椎管內(nèi)麻醉可以擴(kuò)張血管、增加組織氧供。椎管內(nèi)麻醉尤其是硬膜外麻醉，可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠減輕嚴(yán)重疼痛時(shí)機(jī)體發(fā)生的血管收縮反應(yīng)，從而提高組織灌注水平。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可以使組織氧分壓降低達(dá)15mmHg。麻醉方法對(duì)手術(shù)部位感染影響的原因NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2010;113:265–7一些未知的因素:如吸煙、使用類固醇類激素、酒精濫用、低血漿白蛋白濃度、體溫等都與感染的發(fā)生密切相關(guān)。低體溫:低溫會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但接受椎管內(nèi)麻醉的病人由于神志清醒，術(shù)中維持正常體溫的幾率高于全麻病人。激素:地塞米松的應(yīng)用有可能抑制免疫系統(tǒng)并增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。其他因素:包括容量治療及控制血糖等。

手術(shù)部位感染的未知的因素NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2010;113:265–7降低術(shù)后感染的公認(rèn)方法包括適當(dāng)應(yīng)用抗生素、正確備皮、應(yīng)用洗必泰-酒精洗手液、避免輸入陳舊庫血以及維持正常體溫。Chang等通過流行病學(xué)研究得出的椎管內(nèi)麻醉可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論令人矚目。降低手術(shù)部位感染的方法NeuraxialAnesthesiaandSurgicalSiteInfection.Anesthesiology2010;113:265–7ChangCC報(bào)道:

麻醉方法與手術(shù)部位感染調(diào)查研究手術(shù)部位:全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方法與手術(shù)部位感染（SSIs）。SSIs的風(fēng)險(xiǎn):比較全麻或者椎管內(nèi)麻醉下接受全髖或者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后30天內(nèi)SSIs的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間與病例:2002年-2006年共3081例。Chuen-ChauChang,M.D.,M.P.H.,Ph.D.,et,al.Anesthesiology2010;113:279–84ChangCC調(diào)查:手術(shù)部位感染結(jié)果56例術(shù)后30天發(fā)生SSIs，其中33例為接受全麻，而23例接受椎管內(nèi)麻醉（P=0.002)。病人接受全麻的相對(duì)危險(xiǎn)度為接受椎管內(nèi)麻醉的2.21倍（95%CI為1.25-3.90，P=0.007）。在全麻下行全髖或者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)具有較高的SSIs風(fēng)險(xiǎn)。Chuen-ChauChang,M.D.,M.P.H.,Ph.D.,et,al.Anesthesiology2010;113:279–84

椎管內(nèi)疼痛治療

13thIASP

Canada2010-8-292010-IASP主題:急性疼痛術(shù)后疼痛的產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體兩方面損害：組織創(chuàng)傷持久性傷害感覺傳入創(chuàng)傷后組織傷口愈合期炎性反應(yīng)這兩方面導(dǎo)致疼痛傳導(dǎo)通路敏感引起中樞性致敏和外周性敏化，出現(xiàn)疼痛征象顯著影響創(chuàng)傷病人的康復(fù)和生活質(zhì)量對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)Lizhou等通過對(duì)Florida大學(xué)附屬醫(yī)院566名患者進(jìn)行的問卷調(diào)查表明：當(dāng)前對(duì)于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)至少要包括三方面的內(nèi)容

疼痛治療的效果并發(fā)癥發(fā)生率病人滿意度

術(shù)后疼痛治療目前仍不完善--鎮(zhèn)痛不全對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究的調(diào)查顯示中-重度疼痛

（靜息時(shí)）

29.7%中-重度疼痛

（活動(dòng)時(shí)）

32.2%重度疼痛

10.9%美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查（250例患者）顯示即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛~80.0%中度，重度或極度疼痛

65.0%1DolinSJetal.BrJAnaesth2002;89:409–232ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg2003;97:534–40

目前術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全加拿大一項(xiàng)對(duì)5,703例患者的調(diào)查顯示1接受了多模式鎮(zhèn)痛/指南但仍在術(shù)后24h表現(xiàn)為中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一項(xiàng)對(duì)180例患者的調(diào)查顯示2

重度疼痛（術(shù)后24h） 31%~55%重度疼痛（術(shù)后7天） 20%~21%美國(guó)一項(xiàng)對(duì)175例患者的調(diào)查顯示3中度-重度疼痛（24h） 60%重度疼痛（24h） 20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–6

術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查調(diào)查目的：了解廣東省內(nèi)麻醉手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)，鎮(zhèn)痛不全,不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛期間患者滿意度的基本情況，為制定術(shù)后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛方案提供科學(xué)的依據(jù)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查研究方法：調(diào)查所有麻醉手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法、用藥情況、鎮(zhèn)痛效應(yīng)、鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象、不良反應(yīng)及患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度。調(diào)查時(shí)間:2010年8月30日~9月28日參加單位:省內(nèi)12家醫(yī)院

一般情況參與醫(yī)院：

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣東省第一人民醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院中山市第一人民醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院調(diào)查病例:

共收搜集有效數(shù)據(jù)

15245份。結(jié)果

由本次調(diào)查的12家醫(yī)院結(jié)果看出：鎮(zhèn)痛范圍:麻醉科直接參與術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的管理為37.3%,提示:還有更多的術(shù)后患者應(yīng)得到良好的鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后疼痛情況:患者術(shù)后第一天出現(xiàn)有中度疼痛的病例數(shù)占56.19%，第二天則為29.73%,

提示:本調(diào)查結(jié)果與國(guó)外報(bào)道與一致,手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛中度疼痛仍值得關(guān)注。分析

第一天鎮(zhèn)痛:術(shù)后第一天(24h)重度疼痛,尤其是爆發(fā)痛發(fā)生率為18.56%,而第二天(48h)重度疼痛為4.43%,提示:術(shù)后鎮(zhèn)痛第一天是關(guān)注的重點(diǎn),應(yīng)加強(qiáng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量或采取聯(lián)合鎮(zhèn)痛措施。第二天鎮(zhèn)痛:第二天(48h)患者重度疼痛仍達(dá)到4.43%,提示:術(shù)后鎮(zhèn)痛不能僅做第一天的鎮(zhèn)痛,尤其是大手術(shù),第二天鎮(zhèn)痛藥物劑量可調(diào)整,但必須有醫(yī)生來關(guān)注和治療。分析不良反應(yīng):各種不良反應(yīng)的總發(fā)生率分別為28.96%和13.73%,說明在滿足患者手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí)相應(yīng)的副作用與并發(fā)癥,醫(yī)生應(yīng)注意避免不良反應(yīng)的預(yù)防和提前用藥給予干預(yù)。滿意度:第一天為70.25%,第二天79.43%,說明仍有相當(dāng)一部分患者不夠滿意,醫(yī)生應(yīng)高度重視術(shù)后患度的疼痛情況,應(yīng)調(diào)整方案,改進(jìn)措施,加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理。對(duì)預(yù)先鎮(zhèn)痛缺乏理解對(duì)病人鎮(zhèn)痛需求預(yù)期認(rèn)識(shí)不夠疼痛評(píng)估不夠充分沒有按需進(jìn)行疼痛治療沒有針對(duì)制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案等Ghislaine等認(rèn)為鎮(zhèn)痛不全的原因

術(shù)后鎮(zhèn)痛PCEA效應(yīng)優(yōu)于PCIA

299項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究在3天的觀察內(nèi)，各種聯(lián)合用藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛的療效均優(yōu)于靜脈PCA（硬膜外單純使用嗎啡除外）對(duì)于靜息痛和非靜息痛來說，持續(xù)輸注效果均優(yōu)于PCEA（但PONV和運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率更高，瘙癢發(fā)生率更低）硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥和阿片類藥物的效果優(yōu)于硬膜外單純應(yīng)用阿片類藥物

“總之，無論使用何種鎮(zhèn)痛藥物，采用哪一硬膜外節(jié)段，用于何種類型的疼痛，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛均優(yōu)于靜脈PCA?！盉allantyneJC,etal.AnesthAnalg2008;86:598–612

術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)與呼吸系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸

薈萃分析，70項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究FEV1,FVC,PEFR,PAO2,

肺不張,肺部感染,肺部并發(fā)癥硬膜外阻滯（局麻藥，阿片類藥物）降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率（結(jié)論尚不十分明確）肋間阻滯

–

似乎可以改善呼吸系統(tǒng)預(yù)后術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可以顯著降低呼吸系統(tǒng)發(fā)病率硬膜外鎮(zhèn)痛降低術(shù)后心梗發(fā)生率:一項(xiàng)薈萃分析

11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(n=1173,1966-1998,硬膜外鎮(zhèn)痛

>24h)?

硬膜外鎮(zhèn)痛vs靜脈鎮(zhèn)痛

手術(shù)類型：血管手術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)，大的腹部手術(shù)，高危患者手術(shù)? 硬膜外阻滯

-術(shù)后心梗發(fā)生率更低

-與腰段硬膜外鎮(zhèn)痛相比，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛的術(shù)后心梗發(fā)生率更低

術(shù)后心?？傮w發(fā)生率=6.3%,總體死亡率=3.3%,組間死亡率無顯著差異

“…心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)采用硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后心梗發(fā)生率更低

且這種鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)得到更進(jìn)一步的推廣”BeattieWSetal

AnesthAnalg2001;93:853-8

術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的比較

局麻藥椎管內(nèi)

Koch等

研究報(bào)道

目的:觀察不同局麻藥膝關(guān)節(jié)手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效應(yīng),采用0.125%levobupivacaine，0.125%bupivacaine和0.2%ropivacaine

結(jié)果:Levobupivacaine硬膜外阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛效能和Bupivacaine相當(dāng)，而比Ropivacaine高50%-60%。

KochT,

FichtnerA,SchwemmerU.Anaesthesist.2008May;57(5):475-82.

DeCosmo等研究報(bào)道

DeCosmo等比較了levobupivacaine和ropivacaine用于肺臟手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛結(jié)果顯示:0.125%levobupivacaine和0.2%ropivacaine具有相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

DeCosmoG,CongedoE,LaiC.EurJAnaesthesiol.2008Dec;25(12):1020-5.McLeod等研究報(bào)道

McLeod等:觀察levobupivacaine用于全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后，股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛的EC50

結(jié)果:股神經(jīng)為0.024%，坐骨神經(jīng)為0.014%，提示:股神經(jīng)鎮(zhèn)痛所需濃度比坐骨神經(jīng)高。

McLeodGA,DaleJ,RobinsonD.BrJAnaesth.2009Apr;102(4):528-33.

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Lacassie研究報(bào)道

比較了levobupivacaine和ropivacaine骶管阻滯用于小兒時(shí)EC50和

EC95

LB-EC50為0.069%(95%CI0.056%-0.082%)

RP-EC50為0.075%(95%CI0.058%-0.092%)

LB-EC95為0.20%(95%CI0.16%-0.24%)

RP-EC95為0.25%(95%CI0.21%-0.24%)骶管阻滯效能之比分別為0.92（EC50）和0.89（EC95）

IngelmoP,FrawleyG,AstutoM.AnesthAnalg.2009Mar;108(3):805-13.

目的:觀察比較0.2%LBUP與0.2%羅哌卡因（ROP）硬膜外持續(xù)泵注的鎮(zhèn)痛效應(yīng)分組:婦科下腹部擇期手術(shù)60例

L組:

0.2%LBUP組（n=30）

R組:0.2%ROP

組（n=30）左布比卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛李榮勝,佘守章,周弘峰等.中華麻醉學(xué)雜志2004,24(1):73-75

結(jié)論0.2%LBUP

或0.2%ROP

硬膜外4ml/h

持續(xù)泵注+嗎啡PCEA

鎮(zhèn)痛良好，不良反應(yīng)較少.0.2%LBUP

阻滯效能比0.2%ROP

更強(qiáng)，病人運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間較慢.李榮勝,佘守章,周弘峰等.中華麻醉學(xué)雜志2004,24(1):73-75要注意:腰硬聯(lián)合麻醉者,術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛要注意術(shù)后病人雙下肢活動(dòng)與麻木情況。應(yīng)謹(jǐn)慎:腰硬聯(lián)合多次穿刺方成功者或穿刺置管過程中有神經(jīng)根損傷者,術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)謹(jǐn)慎,宜放棄術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛為好,必要時(shí)應(yīng)加用消炎鎮(zhèn)痛藥,達(dá)到預(yù)防和治療作用(得寶松)。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)

廣州市第一人民醫(yī)院

PCA術(shù)后疼痛

一系統(tǒng)性回顧

1995-2001年期間接受25,300例-PCA

靜脈硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯VAS評(píng)分