鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征

※定義鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征(subsclavianstealsyndrome，SSS)是鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈的近心段發(fā)生狹窄或閉塞,導(dǎo)致腦血流經(jīng)wills動(dòng)脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈虹吸引流，逆流入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端,使部分腦血流灌入患側(cè)上肢，從而引起腦局部缺血。※病因動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈受壓、先天性動(dòng)脈畸形（先天性狹窄、離斷、走形發(fā)育異常等）、鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈的動(dòng)靜脈瘺等。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的SSS中老年多發(fā)，男性居多，左側(cè)多見。多發(fā)性大動(dòng)脈炎鎖骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致SSS常見于年輕女性，通常是幾條頸部大血管同時(shí)受累?！鲃?dòng)力學(xué)

產(chǎn)生鎖骨下動(dòng)脈竊血的基礎(chǔ)是鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈于椎動(dòng)脈開口近心端管腔狹窄或閉塞，椎動(dòng)脈的顱內(nèi)端與鎖骨下動(dòng)脈端壓力梯度發(fā)生顛倒?！R床表現(xiàn)

⑴椎－基底動(dòng)脈供血不足（頭暈、耳鳴、視物模糊，一過(guò)性或反復(fù)發(fā)作）；⑵患肢缺血（患肢活動(dòng)不靈活、麻木、乏力、發(fā)冷，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓較健側(cè)低20mmHg）；⑶多數(shù)患者可在鎖骨上窩聞及血管雜音※診斷超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）鎖骨下動(dòng)脈狹窄，其血流收縮峰速度﹥120cm/s，并聞粗糙雜音或高頻噴射音（2）患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜在收縮峰處有反向陡直血流信號(hào)、完全反向血流信號(hào)或有切跡※超聲檢查直接征象:鎖骨下動(dòng)脈起始處或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞。該處動(dòng)脈內(nèi)膜變厚，回聲增強(qiáng)，管腔透聲差，可見低回聲或混合回聲填充。當(dāng)管腔閉塞時(shí)，無(wú)血流信號(hào)顯示；當(dāng)管腔狹窄時(shí)，于管腔中央?yún)^(qū)或偏心處可探及細(xì)窄血流信號(hào)。間接征象：

＊椎動(dòng)脈血流變化：收縮期流速降低或反流，舒張期血流可向上、消失或反流。椎動(dòng)脈返流先從收縮期開始再到舒張期。通過(guò)椎動(dòng)脈的返流程度可推測(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段或無(wú)名動(dòng)脈的狹窄程度。分級(jí)（1）根據(jù)椎動(dòng)脈血流頻譜特點(diǎn)將鎖骨下動(dòng)脈竊血分為Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)為隱性盜血，椎動(dòng)脈收縮期流速減低；Ⅱ級(jí)為早期短暫盜血，雙向血流，以正相為主，收縮期呈負(fù)向，舒張期為正向

Ⅲ級(jí)為晚期短暫盜血，雙向血流，以負(fù)向?yàn)橹?，收縮期及舒張?jiān)缙诰鶠樨?fù)向，舒張晚期為正向Ⅳ級(jí)為完全盜血，血流方向完全為負(fù)向血流其中Ⅰ-Ⅲ級(jí)為部分性SSS,Ⅳ級(jí)為完全性SSS（2）左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈位置較深，超聲探查二維管腔直徑狹窄率及面積狹窄率較困難，以下為澳大利亞Newcastle心血管中心的四肢動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷鎖骨下動(dòng)脈起始端或無(wú)名動(dòng)脈狹窄程度供參考：（《腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)》第3版）1直徑狹窄率20%-50%，收縮期峰值流速<250cm/s;2直徑狹窄率50%-75%，收縮期峰值流速250-350cm/s;3直徑狹窄率75%-99%，收縮期峰值流速>350cm/s;4閉塞

加壓-減壓試驗(yàn)（束臂試驗(yàn)）：先檢測(cè)在平靜狀態(tài)下患側(cè)椎動(dòng)脈的血流頻譜，然后用血壓計(jì)袖帶縛于患側(cè)上臂，向袖帶充氣使汞柱上升到大于患者動(dòng)脈收縮壓，觀察頻譜變化，維持這個(gè)水平約半分鐘后，快速放出袖帶氣體，使汞柱下降為零，再觀察椎動(dòng)脈頻譜變化。

輕中度SSS時(shí)，利用束臂試驗(yàn)可誘發(fā)典型的椎動(dòng)脈返流圖像：加壓后椎動(dòng)脈血流速度加快，當(dāng)迅速放氣減壓時(shí)，椎動(dòng)脈多普勒頻譜由雙期雙向變?yōu)殡p期同向；鎖骨下動(dòng)脈由不完全性竊血轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆愿`血。＊患側(cè)上肢動(dòng)脈血流改變Ⅰ～Ⅲ期竊血時(shí)患側(cè)腋、肱動(dòng)脈舒張期反向血流存在或消失，Ⅳ期竊血時(shí)患側(cè)腋、肱動(dòng)脈頻譜呈阻塞樣改變，流速減低，舒張期反向血流消失，出現(xiàn)舒張期正向血流。＊健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度代償性升高※超聲檢查注意事項(xiàng)

（1）選擇脈沖波多普勒超聲探頭檢查椎-基底動(dòng)脈血流。

（2）選擇連續(xù)波多普勒探頭檢測(cè)雙側(cè)上肢動(dòng)脈血流，特別是橈動(dòng)脈。

（3）觀察病變側(cè)椎動(dòng)脈血流方向的變化。

（4）注意椎動(dòng)脈檢測(cè)角度調(diào)整，避免角度過(guò)大遺漏患側(cè)椎動(dòng)脈的典型血流動(dòng)力學(xué)特征。（5）選擇連續(xù)波或脈沖波（需調(diào)整檢測(cè)深度和發(fā)射功率在5%～10%，探頭功率不宜過(guò)高）多普勒探頭檢測(cè)雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流。（6）雙側(cè)上肢動(dòng)脈血壓的測(cè)量。病例分析（1）男，68歲，左側(cè)肢體麻木，頭暈超聲檢查如下:左頸總動(dòng)脈血流頻譜

左鎖骨下動(dòng)脈起始部等回聲斑塊，CDFI:局部呈五彩射流束，寬約同側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑正常，彩色血流充盈好，但與同側(cè)頸總動(dòng)脈血流方向相反，PW：收縮期為出顱血流，舒張期為入顱血流，流速屬正常范圍。右側(cè)椎動(dòng)脈起始以遠(yuǎn)管壁彌漫性不均勻性增厚，可及斑塊CDFI:局部呈五彩射流束

CW:右側(cè)椎動(dòng)脈局部血流速度約443cm/s。

超聲診斷：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊，狹窄左側(cè)椎動(dòng)脈竊血右側(cè)椎動(dòng)脈斑塊，狹窄（2）男性，54歲，偶然發(fā)現(xiàn)左側(cè)脈搏較弱一月余。超聲檢查表現(xiàn)如下：圖1圖2圖1：左側(cè)頸總動(dòng)脈血流為蘭色，頻譜在基線下方圖2：左側(cè)椎動(dòng)脈血流為紅色，頻譜在基線上方圖3圖4圖3：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端見低回聲填充，無(wú)血流充盈圖4：左側(cè)肱動(dòng)脈頻譜呈阻塞樣改變，收縮期峰值速度低于30cm/s超聲診斷：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端阻塞左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血左側(cè)上肢動(dòng)脈血流速度減低（2）患者，30歲經(jīng)常頭暈耳鳴，右側(cè)肢體發(fā)冷，乏力。

右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端見強(qiáng)回聲斑塊，致局部管腔狹窄，局部