鎖骨下動脈竊血綜合征

鎖骨下動脈竊血綜合征

※定義鎖骨下動脈竊血綜合征(subsclavianstealsyndrome，SSS)是鎖骨下動脈或無名動脈的近心段發(fā)生狹窄或閉塞,導(dǎo)致腦血流經(jīng)wills動脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動脈虹吸引流，逆流入鎖骨下動脈遠端,使部分腦血流灌入患側(cè)上肢，從而引起腦局部缺血?！∫騽用}粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎、動脈受壓、先天性動脈畸形（先天性狹窄、離斷、走形發(fā)育異常等）、鎖骨下動脈或無名動脈的動靜脈瘺等。

動脈粥樣硬化斑塊所致的SSS中老年多發(fā)，男性居多，左側(cè)多見。多發(fā)性大動脈炎鎖骨下動脈狹窄導(dǎo)致SSS常見于年輕女性，通常是幾條頸部大血管同時受累?！鲃恿W

產(chǎn)生鎖骨下動脈竊血的基礎(chǔ)是鎖骨下動脈或無名動脈于椎動脈開口近心端管腔狹窄或閉塞，椎動脈的顱內(nèi)端與鎖骨下動脈端壓力梯度發(fā)生顛倒。※臨床表現(xiàn)

⑴椎－基底動脈供血不足（頭暈、耳鳴、視物模糊，一過性或反復(fù)發(fā)作）；⑵患肢缺血（患肢活動不靈活、麻木、乏力、發(fā)冷，橈動脈搏動減弱或消失，血壓較健側(cè)低20mmHg）；⑶多數(shù)患者可在鎖骨上窩聞及血管雜音※診斷超聲診斷標準（1）鎖骨下動脈狹窄，其血流收縮峰速度﹥120cm/s，并聞粗糙雜音或高頻噴射音（2）患側(cè)椎動脈血流頻譜在收縮峰處有反向陡直血流信號、完全反向血流信號或有切跡※超聲檢查直接征象:鎖骨下動脈起始處或無名動脈狹窄或閉塞。該處動脈內(nèi)膜變厚，回聲增強，管腔透聲差，可見低回聲或混合回聲填充。當管腔閉塞時，無血流信號顯示；當管腔狹窄時，于管腔中央?yún)^(qū)或偏心處可探及細窄血流信號。間接征象：

＊椎動脈血流變化：收縮期流速降低或反流，舒張期血流可向上、消失或反流。椎動脈返流先從收縮期開始再到舒張期。通過椎動脈的返流程度可推測鎖骨下動脈起始段或無名動脈的狹窄程度。分級（1）根據(jù)椎動脈血流頻譜特點將鎖骨下動脈竊血分為Ⅳ級：Ⅰ級為隱性盜血，椎動脈收縮期流速減低；Ⅱ級為早期短暫盜血，雙向血流，以正相為主，收縮期呈負向，舒張期為正向

Ⅲ級為晚期短暫盜血，雙向血流，以負向為主，收縮期及舒張早期均為負向，舒張晚期為正向Ⅳ級為完全盜血，血流方向完全為負向血流其中Ⅰ-Ⅲ級為部分性SSS,Ⅳ級為完全性SSS（2）左側(cè)鎖骨下動脈及無名動脈位置較深，超聲探查二維管腔直徑狹窄率及面積狹窄率較困難，以下為澳大利亞Newcastle心血管中心的四肢動脈狹窄診斷標準，診斷鎖骨下動脈起始端或無名動脈狹窄程度供參考：（《腹部和外周血管彩色多普勒診斷學》第3版）1直徑狹窄率20%-50%，收縮期峰值流速<250cm/s;2直徑狹窄率50%-75%，收縮期峰值流速250-350cm/s;3直徑狹窄率75%-99%，收縮期峰值流速>350cm/s;4閉塞

加壓-減壓試驗（束臂試驗）：先檢測在平靜狀態(tài)下患側(cè)椎動脈的血流頻譜，然后用血壓計袖帶縛于患側(cè)上臂，向袖帶充氣使汞柱上升到大于患者動脈收縮壓，觀察頻譜變化，維持這個水平約半分鐘后，快速放出袖帶氣體，使汞柱下降為零，再觀察椎動脈頻譜變化。

輕中度SSS時，利用束臂試驗可誘發(fā)典型的椎動脈返流圖像：加壓后椎動脈血流速度加快，當迅速放氣減壓時，椎動脈多普勒頻譜由雙期雙向變?yōu)殡p期同向；鎖骨下動脈由不完全性竊血轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆愿`血。＊患側(cè)上肢動脈血流改變Ⅰ～Ⅲ期竊血時患側(cè)腋、肱動脈舒張期反向血流存在或消失，Ⅳ期竊血時患側(cè)腋、肱動脈頻譜呈阻塞樣改變，流速減低，舒張期反向血流消失，出現(xiàn)舒張期正向血流。＊健側(cè)椎動脈血流速度代償性升高※超聲檢查注意事項

（1）選擇脈沖波多普勒超聲探頭檢查椎-基底動脈血流。

（2）選擇連續(xù)波多普勒探頭檢測雙側(cè)上肢動脈血流，特別是橈動脈。

（3）觀察病變側(cè)椎動脈血流方向的變化。

（4）注意椎動脈檢測角度調(diào)整，避免角度過大遺漏患側(cè)椎動脈的典型血流動力學特征。（5）選擇連續(xù)波或脈沖波（需調(diào)整檢測深度和發(fā)射功率在5%～10%，探頭功率不宜過高）多普勒探頭檢測雙側(cè)鎖骨下動脈血流。（6）雙側(cè)上肢動脈血壓的測量。病例分析（1）男，68歲，左側(cè)肢體麻木，頭暈超聲檢查如下:左頸總動脈血流頻譜

左鎖骨下動脈起始部等回聲斑塊，CDFI:局部呈五彩射流束，寬約同側(cè)椎動脈內(nèi)徑正常，彩色血流充盈好，但與同側(cè)頸總動脈血流方向相反，PW：收縮期為出顱血流，舒張期為入顱血流，流速屬正常范圍。右側(cè)椎動脈起始以遠管壁彌漫性不均勻性增厚，可及斑塊CDFI:局部呈五彩射流束

CW:右側(cè)椎動脈局部血流速度約443cm/s。

超聲診斷：左側(cè)鎖骨下動脈斑塊，狹窄左側(cè)椎動脈竊血右側(cè)椎動脈斑塊，狹窄（2）男性，54歲，偶然發(fā)現(xiàn)左側(cè)脈搏較弱一月余。超聲檢查表現(xiàn)如下：圖1圖2圖1：左側(cè)頸總動脈血流為蘭色，頻譜在基線下方圖2：左側(cè)椎動脈血流為紅色，頻譜在基線上方圖3圖4圖3：左側(cè)鎖骨下動脈近端見低回聲填充，無血流充盈圖4：左側(cè)肱動脈頻譜呈阻塞樣改變，收縮期峰值速度低于30cm/s超聲診斷：左側(cè)鎖骨下動脈近端阻塞左側(cè)鎖骨下動脈竊血左側(cè)上肢動脈血流速度減低（2）患者，30歲經(jīng)常頭暈耳鳴，右側(cè)肢體發(fā)冷，乏力。

右側(cè)鎖骨下動脈近端見強回聲斑塊，致局部管腔狹窄，局部