中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胃痛(詳細(xì))

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胃痛(詳細(xì))胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。2/6/2023“胃脘痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹膜脹，胃脘當(dāng)心而痛?！辈⑹紫忍岢鑫竿吹陌l(fā)生與肝、脾有關(guān)，如《素問·六元正紀(jì)大論》說：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》說：“脾，足太陰之脈，……人腹屬脾絡(luò)胃，是動則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰?！碧扑我郧拔墨I(xiàn)多稱胃脘痛為心痛，與屬于心經(jīng)本身病變的心痛相混。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》說：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬，大陷胸湯主之?！边@里的心下痛實(shí)是胃脘痛。又如《》L臺秘要·心痛方》說：“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而11痛，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之胃心痛也?！边@里說的心痛也是指胃脘痛。宋代之后醫(yī)家對胃痛與心痛混談提出質(zhì)疑，如《三因極一病證方論·九痛敘論》曰：“夫心痛者，在《方論》有九痛，《內(nèi)經(jīng)》則曰舉痛，一曰卒痛，種種不同，以其痛在中脘，故總而言曰心痛，其實(shí)非心痛也?！敝敝两鹪獣r代，《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨(dú)立的病證。此后，明清時代進(jìn)一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內(nèi)容，如《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》曰：“或問丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰：心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉?”《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心也?！薄皻庠谏险哂恐?，清氣在下者提之，寒者溫之，熱者寒之，虛者培之，實(shí)者瀉之，結(jié)者散之，留者行之?！薄夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础愤€指出了要從辨證去理解和運(yùn)用“通則不痛”之法，書中說：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！睘楹笫辣嬷挝竿吹於嘶A(chǔ)。2/6/2023現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇，均可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治，必要時結(jié)合辨病處理。2/6/2023[病因病機(jī)]2/6/2023胃痛的發(fā)生，主要由外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等，導(dǎo)致胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛。2/6/2023一、病因1．外邪犯胃外感寒、熱、濕諸邪，內(nèi)客于胃，皆可致胃脘氣機(jī)阻滯，不通則痛。其中尤以寒邪為多，如《素問·舉痛論》說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛?！?．飲食傷胃2/6/2023飲食不節(jié)，或過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。五味過極，辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊(yùn)濕生熱，傷脾礙胃，氣機(jī)壅滯。如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒……復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”。2/6/20233．情志不暢憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。如《沈氏尊生書·胃痛》所說：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！睔鉁站没蚓猛慈私j(luò)，可致胃絡(luò)血瘀。如小臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》說：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。2/6/20234．素體脾虛脾胃為倉廩之官，主受納及運(yùn)化水谷，若素體脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢，或中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。2/6/2023二、病機(jī)2/6/2023胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發(fā)生胃痛，正所謂“不通則痛”。胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機(jī)阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，既可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯而為胃痛。脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛。如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀，可致血瘀胃痛。2/6/2023胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實(shí)證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實(shí)夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。其基本病機(jī)是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。胃痛的病理變化比較復(fù)雜，可以衍生變證，如胃熱熾盛，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，而致便血、嘔血。大量出血，可致氣隨血脫，危及生命。若脾胃運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，火熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，腹痛劇烈拒按，導(dǎo)致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脫危證?；蛉站贸绅?，氣機(jī)壅塞，胃失和降，胃氣上逆，致嘔吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互結(jié)，壅塞胃脘，可形成噎膈。2/6/2023[診查要點(diǎn)]2/6/2023一、診斷依據(jù)1．上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。2．常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。3．發(fā)病特點(diǎn)：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進(jìn)食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。2/6/2023二、病證鑒別2/6/20231．胃痛與真心痛真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如《靈樞·厥論》曰：“真心痛手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”其病變部位、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。2．胃痛與脅痛脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。2/6/20233．胃痛與腹痛腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。此外，肝、膽、脾、胰病變所引起的上腹胃脘部疼痛還應(yīng)結(jié)合辨病予以排除。2/6/2023三、相關(guān)檢查電子胃鏡或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍病，胃黏膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷；幽門螺旋桿菌(HP)檢測可查是否為HP感染；膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗(yàn)和B超、CT等檢查可與肝、膽、胰疾病作鑒別診斷；腹部透視可與腸梗阻、腸穿孔作鑒別診斷；血常規(guī)可協(xié)助與闌尾炎早期作鑒別；心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖檢查可與冠心病、心絞痛、心肌梗死作鑒別診斷。2/6/2023[辨證論治]2/6/2023一、辨證要點(diǎn)應(yīng)辨虛實(shí)寒熱，在氣在血，還應(yīng)辨兼夾證。實(shí)者多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者多痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，痛勢急迫，遇熱則痛甚，得寒則痛減，為熱證。一般初病在氣，久病在血。在氣者，有氣滯、氣虛之分。其中，氣滯者，多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)；氣虛者，指脾胃氣虛，除見胃脘疼痛或空腹痛顯外，兼見飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，面色少華，舌淡脈弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，或兼見嘔血、便血。各證往往不是單獨(dú)出現(xiàn)或一成不變的，而是互相轉(zhuǎn)化和兼雜，如寒熱錯雜、虛中夾實(shí)、氣血同病等。2/6/2023二、治療原則治療以理氣和胃止痛為主，審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法，要從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽”。屬于胃寒者，散寒即所謂通；屬于食停者，消食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂通；屬于血瘀者，化瘀即所謂通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所謂通；屬于陽虛者，溫運(yùn)脾陽即所謂通。根據(jù)不同病機(jī)而采取相應(yīng)治法，才能善用“通”法。2/6/2023三、證治分類2/6/20231．寒邪客胃證胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。證機(jī)概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：香蘇散合良附丸加減。常用藥：高良姜、吳茱萸溫胃散寒；香附、烏藥、陳皮、木香行氣止痛。2/6/20232．飲食傷胃證胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：飲食積滯，阻塞胃氣。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。代表方：保和丸加減。本方消食導(dǎo)滯，適用于脘滿不食、噯腐吐食的胃痛證。常用藥：神曲、山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯；茯苓、半夏、陳皮和胃化濕；翹散結(jié)清熱。2/6/20233．肝氣犯胃證胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：柴胡疏肝散加減。本方具有疏肝理氣的作用，用于治療胃痛脹悶、攻撐連脅之證。常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陳皮、枳殼、佛手、甘草理氣和中。2/6/20234．濕熱中阻證胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方：清中湯加減。常用藥：黃連、梔子清熱燥濕；制半夏、茯苓、草豆蔻祛濕健脾；陳皮、甘草理氣和中。2/6/20235．瘀血停胃證胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。證機(jī)概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參活血散瘀止痛；檀香、砂仁行氣和胃。2/6/20236．胃陰虧耗證胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子養(yǎng)陰益胃；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；川楝子理氣止痛；芍藥、甘草緩急止痛。2/6/20237．脾胃虛寒證胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。證機(jī)概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。常用藥：黃芪補(bǔ)中益氣；桂枝、生姜溫脾散寒；芍藥、炙甘草、飴糖、大棗緩急止痛。2/6/2023[預(yù)防調(diào)護(hù)]2/6/2023本病發(fā)病，多與情志不遂、飲食不節(jié)有關(guān)，故在預(yù)防上要重視精神與飲食的調(diào)攝?；颊咭B(yǎng)成有規(guī)律的生活與飲食習(xí)慣，忌暴飲暴食，饑飽不勻。胃痛持續(xù)不已者，應(yīng)在一定時期內(nèi)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，以清淡易消化的食物為宜，忌粗糙多纖維飲食，盡量避免進(jìn)食濃茶、咖啡和辛辣食物，進(jìn)食宜細(xì)嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素等西藥。同時保持樂觀的情緒，避免過度勞累與緊張也是預(yù)防本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。2/6/2023[結(jié)語]2/6/2023胃痛多由外感寒邪、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病因而引發(fā)。起病之初多為單一病因，病變比較單純。日久常多種病因相互作用，病情復(fù)雜。胃是主要病變臟腑，常與肝脾等臟有密切關(guān)系。發(fā)生胃痛的病因較多，病機(jī)演變亦較復(fù)雜，但胃氣郁滯、失于和降是胃痛的主要病機(jī)。胃痛初期，病變臟腑單一，久則累及多個臟腑。寒邪、食停、氣滯、熱郁、濕阻、血瘀等多屬實(shí)證；脾胃虛寒、胃陰不足多為虛證。且虛實(shí)之間，可相互轉(zhuǎn)化，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜；可由寒化熱，寒熱錯雜；可因氣滯而血瘀，或瘀血阻遏氣機(jī)而氣滯。胃痛日久可發(fā)生吐血、便血、嘔吐、反胃、噎膈等變證。治療以理氣和胃為大法，根據(jù)不同證候，采取相應(yīng)治法。實(shí)證者應(yīng)區(qū)別寒凝、氣滯、食積、熱郁、血瘀，分別給予散寒止痛、疏肝解郁、消食導(dǎo)滯、清泄肝胃、通絡(luò)化瘀治法；虛證者當(dāng)辨虛寒與陰虛，分別治予溫胃健中或滋陰養(yǎng)胃。2/6/2023[臨證備要]2/6/20231．調(diào)肝理氣，遣方的通用之法。肝氣疏泄失常，影響脾胃主要有兩種情況：一為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯；二為疏泄太過，橫逆脾胃，肝脾(胃)不和。一般來說，治療前者以疏肝為主，后者則以斂肝為主。然而，肝氣為病復(fù)雜，所以，從肝論治胃痛應(yīng)調(diào)肝之用，可以疏肝解郁與抑肝緩急兩法先后或同時運(yùn)用。疏斂并用的組方原則，體現(xiàn)了調(diào)肝之法在病態(tài)下的雙向性調(diào)節(jié)作用。肝疏泄功能正常，氣順則通，胃自安和，即所謂“治肝可以安胃”。當(dāng)然，并不是所有胃痛都是肝氣疏泄異常所引起。素體脾胃虛弱，或飲食、勞累損傷脾胃，中焦運(yùn)化失職，氣機(jī)壅滯，也會影響肝之疏泄功能，即“土壅木郁”，此時又當(dāng)培土泄木。而調(diào)肝之品多屬于辛散理氣藥，理氣藥亦可和胃行氣止痛，或順氣消脹，最適用于胃病之胃痛脘痞，噯氣惡心。故有“治胃病不理氣非其治也”之說。2/6/20232．活血祛瘀，遣方的要著之法。慢性胃痛的發(fā)病主要是情志傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，以致胃中氣機(jī)阻滯。然而，“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀。故胃病初起在氣，氣滯日久影響血絡(luò)通暢，以致血瘀胃絡(luò)。所以說，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病人絡(luò)”、“胃病久發(fā)，必有聚瘀”。從癥狀辨析，可見胃痛固定，持續(xù)，時而刺痛，或有包塊，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑瘀點(diǎn)等瘀象。而通過纖維胃鏡見到胃黏膜的凹凸不平、潰瘍、出血點(diǎn)、息肉，胃黏膜活檢示胃黏膜不典型增生或腸腺化生，極個別還可發(fā)展成胃癌。此亦屬于胃絡(luò)瘀阻所致，治療應(yīng)重視活血祛瘀藥的運(yùn)用。常用郁金、延胡索、田七、莪術(shù)、紅花、赤芍等。在運(yùn)用活血祛瘀法組方時，要根據(jù)辨證配合其它治法方藥。瘀熱者，配用赤芍、茜根等以涼血活血；瘀毒者，配用半枝蓮、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；氣虛者，配用黃芪、黨參等以益氣行血