初級護師-基礎護理學2017-全講義

24小時尿量＜100ml，稱為無尿大量食用胡蘿卜或維生素B25.7.酸堿度：pH4.5～7.5，平均值為6（1）病治療，減輕誘因重建正常排尿功能：多喝水，每天2000～3000ml，訓練排尿習慣，鍛煉盆底肌肉功能協(xié)助診斷。如：留取未受污染的尿液做尿細菌培養(yǎng)；了解危重及休克尿量，觀察腎臟功能；測量容量、壓力及檢查殘余尿容量，鑒別無尿及尿潴留；進行及造影等。評估①的病情、診斷、意識狀態(tài)及合作程度。②的心理狀態(tài)，對導尿操作接受的程度（1）準備：及家屬理解導尿操作目的、過程及需要注意的事項；指導配合操作方法，用物準備：①準備無菌導尿包1套。②初步用物1套。③其他用物：無菌持物鉗和容完成、環(huán)境和用物準備后，護士著裝整齊，洗手、戴，檢查無菌用物有效日期，攜帶用物，推車至。一戴手套一手持物鉗，持物夾液浸泡的棉球依初步、、和口，每棉球限一次。順序由外向內(nèi)，自上而下地進，意持物不可觸肛門。污棉置于彎內(nèi)。初完脫下手置彎盤內(nèi)，至床尾。在兩腿之間，按無菌技術操作打開無菌導尿包，液倒于藥杯內(nèi)，浸濕棉球。注意囑咐病10～128～10一手拇指、示指分開并固定，另一手持持物鉗夾液浸泡的棉球口、兩側小陰污染。其順序是由內(nèi)→外→內(nèi)，自上而下依次進行。口時應停留片刻，使液充分與口黏膜接觸，達到的目的。一手固定好，另一手將無菌治療碗移至旁，持另一把持物鉗夾潤滑后的導尿管，對準口輕輕插入4～6cm，見尿流出后再插入1～2cm，用固定的手固定導尿管，將尿液引入治療碗內(nèi)。如需做尿培養(yǎng)，用無菌培養(yǎng)瓶留取5ml后蓋好。注意插管動作要輕柔，以免損傷黏膜。如果防止泌尿系統(tǒng)發(fā)生。對高度膨脹，極度衰弱者，液速度不可過快，一次量不得超過1000ml，以防腹致黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。一手戴手套，一手持持物鉗，用持物鉗夾液浸泡后的棉球，依次初步、囊。時是從根部向擦拭。然后用戴手套的手取無菌紗布包裹， ，用液浸泡后的棉球自口向外向后旋轉擦拭口、及數(shù)次。因和容易藏污垢，故要認真擦拭清除污垢。每個棉球限用一次。污棉球置于彎盤內(nèi)。初步完畢脫下手套置于彎盤在兩腿之間，按無菌技術操作打開無菌導尿包，液倒于藥杯內(nèi)，浸濕棉球。注意囑咐病減輕導尿管對黏膜的刺激及減少插管時的阻力。一手用無菌紗布包裹并提起，使其與腹壁成60°角，使恥骨前彎，利于尿管插入。將包皮后推口。另一手用持物鉗夾取液浸泡后的棉球自口向外向后旋轉擦拭口、及把無菌持物鉗夾潤滑后的導尿管前端，對準口輕輕插入20～22cm，見尿流出后再插入1～2cm，此，插管動作宜輕柔，有阻力時稍停片刻，囑深呼吸，以減輕括約肌的緊張。切忌插管動作過快過猛，以免損傷黏膜。如需做尿培養(yǎng)，用無菌培養(yǎng)瓶留取5ml后蓋好。對高度膨脹，極度衰弱者，液速度的處理同女性導尿20～22cm1～2cm。（2）順序：口、、口留尿培養(yǎng)標本：中段尿5ml患者，插管前提起，使之與腹壁成60°，使恥骨前彎。女性患者，誤插入，應換管后重插。一 ，不超過1000ml，防止血尿和虛脫（二）留置導尿術留置導尿管術是為導尿后，將導尿管保留在和內(nèi)，尿液的方某些泌尿系統(tǒng)疾病手術后留置導尿管，便于尿液和沖洗，并可減輕手術切口的張力，評估①病情及生命體征，治療及排尿的情況，留置導尿管的目的。②意識狀態(tài)，心理狀況、自理能力。③對留置導尿的認知及合作程度。④充盈程度、部情況及局部皮膚情法，使其主動配合；使學會在活動時如何防止導尿管脫落等。物推車至。清潔，酌情剃去。同導尿法操作要點至插入導尿管。排出尿液后，導尿管尾端，脫去手套，移去洞巾，固定導在內(nèi)口，以免氣囊內(nèi)壁，造成黏膜損傷。②膠布固定法：注意固定牢固導尿管，避免導尿管脫落。為固定時，膠布不得直接粘在上，以免損傷表皮。不得用膠布在上做環(huán)行固定，以免影響血液循環(huán)，導致充血、水腫，甚至壞死。將導尿管末端與無菌集尿袋的管接頭連接，開放導尿管。用橡皮圈、安全別針固定無菌集尿袋于床單上。注意管要留出足夠的長度，避免因翻身時牽拉，使尿管脫落；無菌集尿袋固定的位置要低于的高度，防止尿液逆流，引起泌尿系統(tǒng)。說明適當活動和攝入足夠水分對預防泌尿系統(tǒng)的重要性。每天尿量應該維持在2000ml以上，得超過的高度并避免擠壓，防止尿液逆流，導致泌尿系統(tǒng)。留置導尿管的護切斷醫(yī)源染的途徑：如護士在行沖洗和排空集尿袋等操作前應該注意洗手、戴；護理完留置導尿管的，洗手后方可接觸另一位，以防交叉；注意無菌操作，保證集尿袋接口處保持口清潔：用液棉球為女擦拭口及部；為男擦拭口及1～2理，每周行尿1次。2）管的固定要有利尿液的，防止尿管和管被及3）定時進行沖洗，既有利于又可以預防盈和排空，以促進功能的恢復。 插管長度：5～7cm。訓練：3～4h。多喝水，每天部清潔 沖洗是利用三通的導尿管，將無菌溶液灌注到內(nèi)，再借用虹吸原理將灌注的液體至體外的方法。目的①保持留置導尿管尿液通暢。②清除內(nèi)的凝血塊、、細菌等異物，以預防。③治療某些疾病。評估①的病情、診斷、沖洗目的。②的意識及心理狀態(tài)，對沖洗操作接受的程（1）準備：及家屬理解沖洗的目的、過程及需要注意的事項；指導配合操作方尿管口與管接頭處，并將管接頭用紗布包裹。操作中防止導尿管與管接頭污染。②沖洗器吸取沖洗溶液后，接導尿管緩慢注入，注入時避免壓力過大。③注入200～300ml，取下沖洗器，讓沖洗液自行流出或用沖洗器輕輕吸出。如此反復沖洗至沖洗液澄清為止。④流出液不得再注入。若流出液量＜注入液量，應考慮有血塊或膿液堵塞留置導尿管，可增加沖洗次數(shù)或更換留置導密閉式?jīng)_洗術操作要點：①將沖洗裝置導管針頭，按無菌操作法插入沖洗溶液瓶塞中。流管接頭連接處，用75%乙醇棉球分別導尿管口與管接頭處，并將導尿管口與管接頭分別與導管，開放沖洗導管，使沖洗液滴入，滴數(shù)為60～80滴/分。當沖洗液滴入200～300ml后或病人有時，夾閉沖洗導管，放開導管，將沖洗液全部出來。再夾閉導管，如此反復沖洗。注意沖洗溶液液面距離床面60cm，以便產(chǎn)生一定壓力，使液體順利進入。滴入速度不宜過快，以免病 時，須在內(nèi)保留30分鐘后再至體外。④沖洗量500～1000ml/次，3～4次/天，沖洗過程中要經(jīng)尿管及管。整理床單位。記錄沖洗液名稱、沖洗量、量、引出液性質、沖洗過程中反應等。健康教育：向及家屬講解沖洗的目的、護理方法及需要注意的事項鼓勵主動配合和參評價①同導尿術。②能夠對正確進行健康教育。200～300ml2000ml目的檢查尿液色澤、、pH、、葡萄糖、蛋白、細胞、管型、、隱血等評估①的臨床診斷，目前治療情況。②需要檢查的項目和目的。③對檢查的了解程度和實施尿常規(guī)標本操作要點用清潔便器留取，然后取足量倒于尿杯中。留置導尿管，于集尿袋下方口處收集。嬰兒或尿失禁標本。必要時屏風遮擋。評價根據(jù)檢查的項目正確留取標本，能夠與有效交流。30ml；女人期不宜留取尿標本；評估同尿常規(guī)標本（2）用物準備：無菌導尿用物，無菌有蓋試管，清潔手套，標記病室、床號、的化驗單，便核對并解釋留取中段尿培養(yǎng)的目的與方法。必要時屏風遮擋，協(xié)助取適當臥位，放好囑咐將前段尿液排于便器內(nèi)，留取中段尿5～10ml左右于無菌有蓋試管中，并蓋好。其余尿排于便器內(nèi)。注意留取中段尿時試管口切勿觸及。評價同尿常規(guī)標本。留取5～10ml；評估同尿常規(guī)標本計劃12小時或24小時尿標本操作要點核對醫(yī)囑，將化驗單的附聯(lián)填寫病室、床號、，并注明留尿的起止時間后貼于留尿容器留尿于容器中。留取24小時尿標本時，請于早7:00排空后開始留尿于容器中，至次晨7:00最后一次留尿于容器中。不方便的可將尿液先排在尿壺中，再收集到留尿容器中。留尿容器應放在陰涼評價同尿常規(guī)標本尿液加40%溶液1滴10ml。12h尿標本：晚7點至次晨7點24h尿標本：晨7點至次晨7點酸17-羥類固醇、17-酮類固變量排便異常的護理糞便標本2cm曲是直腸在骶、前面下降，形成凸向后的彎曲；曲是直腸繞過尖形成凸向前的彎曲。直腸下段腸腔膨大，稱為直腸。6010鹽和維生素被吸收。未被消化的食物殘渣經(jīng)過細菌發(fā)酵和作用形成的產(chǎn)物，加上脫落的腸黏膜上皮細糞便主要于結腸下部，平時直腸內(nèi)無糞便。糞便一旦進入直腸，刺激直腸壁內(nèi)的感受器，沖動經(jīng)心理因素心理因素是影響排便的重要因素。當情緒緊張、焦慮時，迷走神經(jīng)興奮，使腸蠕動增文化背景不同人群對排便環(huán)境有不同的理解和要求，社會的文化教育程度影響個人排便觀念和習攝入飲食和液體情況均衡膳食與足量液體是維持正常排便的重要條件。富含纖維素的食物不但能3疾病與治療腸道本身的病變，如大腸癌、結腸炎可以使排便次數(shù)增加。其他系統(tǒng)的病變，如脊髓損傷、腦卒中可出現(xiàn)便失禁。某些治療，如腹部或手術會因為腸壁肌肉暫時麻痹或傷口疼痛而造成排便藥物緩瀉藥可以刺激腸蠕動，減少腸道水分吸收，促進排便；治療腹瀉的收斂藥，服用劑量和時100～300g。攝入高蛋白等精細食物者，糞便量少；攝入大量蔬菜、顏色正常成年人糞便的顏色呈黃褐色或棕黃色。嬰兒糞便呈黃色或金黃色。正常情況下因攝入食形狀正常成年人糞便為成形軟便。便秘時糞便堅硬，呈栗子狀；消化不良或急性腸炎時呈稀便或氣味糞便氣味因攝入食物種類不同而異，其強度由菌的活性及動物蛋白攝入量而定。食肉者內(nèi)容物若糞便中混有或糞便表面附著血液、膿液或肉眼可見的，提示消化道發(fā)生了或出陶便秘的護健康教育向及家屬宣教維持正常排便習慣的意義、方法及性知識；鼓勵適當活動，幫助重新建立排便習慣不能隨意使用緩瀉劑等方法合理膳食病情允許時，多攝入能促進排便的食物和飲料，如蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物；餐選擇適宜的排便環(huán)境和給提供單獨隱蔽的環(huán)境，避開查房、治療、護理、吃飯等時間；病情允許時，最好采取坐姿或抬高床頭，借重力作用增加腹內(nèi)壓促進排便或入廁排便；對手術，要在腹部環(huán)行排便時用手在腹部由右向左環(huán)行，可增加腹內(nèi)壓，促使結腸內(nèi)容物下移，促進口服緩瀉藥物應遵照醫(yī)囑。老人和嬰幼兒應選擇藥理作用緩和的瀉藥。慢性便秘可選擇蓖麻使用簡易通便劑腹部環(huán)形，自右向左。表現(xiàn)：腹部脹痛，直腸、疼痛，有排便沖動，處有少量液化糞便滲出，但不能排出糞如無，應補充足量液體。表現(xiàn)：腹脹、排氣過多、叩診鼓音；灌腸法是將一定量的液體由經(jīng)直腸灌入結腸，以幫助清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥為解除便秘、腸脹氣1）準備物品準備：①治療盤內(nèi)備：的灌腸筒一套、放入彎盤內(nèi)，血管鉗、潤滑劑、棉簽、水溫28～32℃，4℃。大不保留腸操作點：①成、境和用物備后，士著裝齊，洗、戴，攜帶用物至床旁查對并釋。要真查對正選擇灌腸液，掌其溫度濃度及量。肝腦病禁用皂液灌；充血心力衰和水鈉留禁用生鹽水灌；急腹、消化、娠、嚴重心血疾病等腸。②助左臥位，雙屈曲，臀部移至床，臀下小橡膠單和治巾。置盤于臀。不能我控制便可取臥位，下墊便。蓋好子，只臀部。取左臥位的的是利重力作使灌腸液利流入乙結腸和結腸。意為保暖，隱私，減輕理壓力灌腸筒在輸液上，筒液高于約0～60c，可保一定灌壓力和度。灌腸筒過，壓力大，液流速過，不易留而且易造腸道損。傷寒灌腸灌腸筒液面不得高于30cm液體量得超過50ml。將盤置于旁，連末于玻璃頭上，滑肛管前段，盡橡膠內(nèi)氣體防止氣進入直。閉橡膠管⑤左手衛(wèi)生紙開并口囑病人深呼吸右手將輕輕入直腸～10cm小插入深度約～7cm固定，開放夾，使體緩緩流入。管時囑放松護士順腸道解，作輕柔，便于插又可防損傷腸膜。如管受阻，可退少許，旋轉緩插入。密切觀筒液面下降的覺。如感到脹或有意，可囑口深呼以放松部肌肉減輕腹；降低灌腸的高度減慢流，減少入溶液壓力；或暫片刻。出面色蒼、脈速心、氣促、冷汗、烈腹痛可疑為道劇烈攣或出放入盤內(nèi)，凈避免拔時腸液和糞隨出。注保持的清潔舒適。⑧協(xié)取適的臥，囑其量保留～10分鐘后，排便。灌腸液腸中有夠的作時3030對于不自理的，護協(xié)助排，凈，褲，整床單位開窗通，去除味。／E／E1）準備物品準備：①治療盤內(nèi)備：的小容量灌腸筒或注射器、量杯、放入彎盤內(nèi)，溫開水5～50ml120～180ml38℃。帶用物至床旁，查對并解釋。要認真查對，正確選擇灌腸溶液，掌握其溫度、濃度及用量。②協(xié)助病人取左側臥位，雙膝屈曲，臀部并移至床邊，臀下墊小橡膠單和治療巾。彎盤置于臀邊。只臀接于注射器接頭上，潤滑前段，排氣夾管。④左手墊衛(wèi)生紙分開并口，囑深呼吸，右手將輕輕插入直腸7～10cm。小兒插入深度約4～7cm。插管時囑放松。⑤固定，開放管夾，緩慢注入藥液。注入完夾閉。取下注射器，再抽吸藥液，開放管夾后再緩慢注入液體。如此反復止空氣進入腸道引起腹脹。⑥注入溫開水5～10ml，抬高末端，使內(nèi)液體全部流入腸道。如使用小容量灌腸筒，筒內(nèi)液面距離低于30cm。⑦夾閉或反折，用衛(wèi)生紙包裹輕輕拔出放入彎盤內(nèi)，擦凈。⑧協(xié)助取舒適的臥位。囑其盡量保留溶液10～20分鐘后，再排便。使灌腸液在腸中有足夠的作用時間，以利糞便充分軟化容易排出。⑨協(xié)助排便，整理床單位，開窗通風，清理用物，物品準備：①治療盤內(nèi)備：的小容量灌腸筒或注射器1套、量杯、20號以下的置彎盤5～10ml、灌腸溶液、血管鉗、潤滑劑、棉簽。②其他用物：衛(wèi)生紙、小橡膠單、治療巾、屏風等。③灌腸溶液：遵醫(yī)囑準備藥物及劑量，常用10%水合氯醛；腸道抗常用2%小檗堿、0.5%～1%200ml38℃。保留灌腸操作要點：①完成、環(huán)境和用物準備后，護士著裝整齊，洗手、戴，攜帶用物至床旁，查對并解釋。要認真查對，正確選擇灌腸溶液。腸道抗治療以晚睡前灌腸為宜，因此時部抬高10cm，防止藥液溢出。③潤滑前段，排氣夾管后。左手墊衛(wèi)生紙分開并口，矚深呼吸，右手將輕輕插入直腸15～20cm，液面距離不超過30cm，注入藥液。為保留藥液，減少對腸道的刺激，要細，插入要深，注入藥液速