初級(jí)護(hù)師-基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)2017-全講義

24小時(shí)尿量＜100ml，稱為無(wú)尿大量食用胡蘿卜或維生素B25.7.酸堿度：pH4.5～7.5，平均值為6（1）病治療，減輕誘因重建正常排尿功能：多喝水，每天2000～3000ml，訓(xùn)練排尿習(xí)慣，鍛煉盆底肌肉功能協(xié)助診斷。如：留取未受污染的尿液做尿細(xì)菌培養(yǎng)；了解危重及休克尿量，觀察腎臟功能；測(cè)量容量、壓力及檢查殘余尿容量，鑒別無(wú)尿及尿潴留；進(jìn)行及造影等。評(píng)估①的病情、診斷、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。②的心理狀態(tài)，對(duì)導(dǎo)尿操作接受的程度（1）準(zhǔn)備：及家屬理解導(dǎo)尿操作目的、過程及需要注意的事項(xiàng)；指導(dǎo)配合操作方法，用物準(zhǔn)備：①準(zhǔn)備無(wú)菌導(dǎo)尿包1套。②初步用物1套。③其他用物：無(wú)菌持物鉗和容完成、環(huán)境和用物準(zhǔn)備后，護(hù)士著裝整齊，洗手、戴，檢查無(wú)菌用物有效日期，攜帶用物，推車至。一戴手套一手持物鉗，持物夾液浸泡的棉球依初步、、和口，每棉球限一次。順序由外向內(nèi)，自上而下地進(jìn)，意持物不可觸肛門。污棉置于彎內(nèi)。初完脫下手置彎盤內(nèi)，至床尾。在兩腿之間，按無(wú)菌技術(shù)操作打開無(wú)菌導(dǎo)尿包，液倒于藥杯內(nèi)，浸濕棉球。注意囑咐病10～128～10一手拇指、示指分開并固定，另一手持持物鉗夾液浸泡的棉球口、兩側(cè)小陰污染。其順序是由內(nèi)→外→內(nèi)，自上而下依次進(jìn)行?？跁r(shí)應(yīng)停留片刻，使液充分與口黏膜接觸，達(dá)到的目的。一手固定好，另一手將無(wú)菌治療碗移至旁，持另一把持物鉗夾潤(rùn)滑后的導(dǎo)尿管，對(duì)準(zhǔn)口輕輕插入4～6cm，見尿流出后再插入1～2cm，用固定的手固定導(dǎo)尿管，將尿液引入治療碗內(nèi)。如需做尿培養(yǎng)，用無(wú)菌培養(yǎng)瓶留取5ml后蓋好。注意插管動(dòng)作要輕柔，以免損傷黏膜。如果防止泌尿系統(tǒng)發(fā)生。對(duì)高度膨脹，極度衰弱者，液速度不可過快，一次量不得超過1000ml，以防腹致黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。一手戴手套，一手持持物鉗，用持物鉗夾液浸泡后的棉球，依次初步、囊。時(shí)是從根部向擦拭。然后用戴手套的手取無(wú)菌紗布包裹， ，用液浸泡后的棉球自口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭口、及數(shù)次。因和容易藏污垢，故要認(rèn)真擦拭清除污垢。每個(gè)棉球限用一次。污棉球置于彎盤內(nèi)。初步完畢脫下手套置于彎盤在兩腿之間，按無(wú)菌技術(shù)操作打開無(wú)菌導(dǎo)尿包，液倒于藥杯內(nèi)，浸濕棉球。注意囑咐病減輕導(dǎo)尿管對(duì)黏膜的刺激及減少插管時(shí)的阻力。一手用無(wú)菌紗布包裹并提起，使其與腹壁成60°角，使恥骨前彎，利于尿管插入。將包皮后推口。另一手用持物鉗夾取液浸泡后的棉球自口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭口、及把無(wú)菌持物鉗夾潤(rùn)滑后的導(dǎo)尿管前端，對(duì)準(zhǔn)口輕輕插入20～22cm，見尿流出后再插入1～2cm，此，插管動(dòng)作宜輕柔，有阻力時(shí)稍停片刻，囑深呼吸，以減輕括約肌的緊張。切忌插管動(dòng)作過快過猛，以免損傷黏膜。如需做尿培養(yǎng)，用無(wú)菌培養(yǎng)瓶留取5ml后蓋好。對(duì)高度膨脹，極度衰弱者，液速度的處理同女性導(dǎo)尿20～22cm1～2cm。（2）順序：口、、口留尿培養(yǎng)標(biāo)本：中段尿5ml患者，插管前提起，使之與腹壁成60°，使恥骨前彎。女性患者，誤插入，應(yīng)換管后重插。一 ，不超過1000ml，防止血尿和虛脫（二）留置導(dǎo)尿術(shù)留置導(dǎo)尿管術(shù)是為導(dǎo)尿后，將導(dǎo)尿管保留在和內(nèi)，尿液的方某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于尿液和沖洗，并可減輕手術(shù)切口的張力，評(píng)估①病情及生命體征，治療及排尿的情況，留置導(dǎo)尿管的目的。②意識(shí)狀態(tài)，心理狀況、自理能力。③對(duì)留置導(dǎo)尿的認(rèn)知及合作程度。④充盈程度、部情況及局部皮膚情法，使其主動(dòng)配合；使學(xué)會(huì)在活動(dòng)時(shí)如何防止導(dǎo)尿管脫落等。物推車至。清潔，酌情剃去。同導(dǎo)尿法操作要點(diǎn)至插入導(dǎo)尿管。排出尿液后，導(dǎo)尿管尾端，脫去手套，移去洞巾，固定導(dǎo)在內(nèi)口，以免氣囊內(nèi)壁，造成黏膜損傷。②膠布固定法：注意固定牢固導(dǎo)尿管，避免導(dǎo)尿管脫落。為固定時(shí)，膠布不得直接粘在上，以免損傷表皮。不得用膠布在上做環(huán)行固定，以免影響血液循環(huán)，導(dǎo)致充血、水腫，甚至壞死。將導(dǎo)尿管末端與無(wú)菌集尿袋的管接頭連接，開放導(dǎo)尿管。用橡皮圈、安全別針固定無(wú)菌集尿袋于床單上。注意管要留出足夠的長(zhǎng)度，避免因翻身時(shí)牽拉，使尿管脫落；無(wú)菌集尿袋固定的位置要低于的高度，防止尿液逆流，引起泌尿系統(tǒng)。說明適當(dāng)活動(dòng)和攝入足夠水分對(duì)預(yù)防泌尿系統(tǒng)的重要性。每天尿量應(yīng)該維持在2000ml以上，得超過的高度并避免擠壓，防止尿液逆流，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)。留置導(dǎo)尿管的護(hù)切斷醫(yī)源染的途徑：如護(hù)士在行沖洗和排空集尿袋等操作前應(yīng)該注意洗手、戴；護(hù)理完留置導(dǎo)尿管的，洗手后方可接觸另一位，以防交叉；注意無(wú)菌操作，保證集尿袋接口處保持口清潔：用液棉球?yàn)榕潦每诩安浚粸槟胁潦每诩?～2理，每周行尿1次。2）管的固定要有利尿液的，防止尿管和管被及3）定時(shí)進(jìn)行沖洗，既有利于又可以預(yù)防盈和排空，以促進(jìn)功能的恢復(fù)。 插管長(zhǎng)度：5～7cm。訓(xùn)練：3～4h。多喝水，每天部清潔 沖洗是利用三通的導(dǎo)尿管，將無(wú)菌溶液灌注到內(nèi)，再借用虹吸原理將灌注的液體至體外的方法。目的①保持留置導(dǎo)尿管尿液通暢。②清除內(nèi)的凝血塊、、細(xì)菌等異物，以預(yù)防。③治療某些疾病。評(píng)估①的病情、診斷、沖洗目的。②的意識(shí)及心理狀態(tài)，對(duì)沖洗操作接受的程（1）準(zhǔn)備：及家屬理解沖洗的目的、過程及需要注意的事項(xiàng)；指導(dǎo)配合操作方尿管口與管接頭處，并將管接頭用紗布包裹。操作中防止導(dǎo)尿管與管接頭污染。②沖洗器吸取沖洗溶液后，接導(dǎo)尿管緩慢注入，注入時(shí)避免壓力過大。③注入200～300ml，取下沖洗器，讓沖洗液自行流出或用沖洗器輕輕吸出。如此反復(fù)沖洗至沖洗液澄清為止。④流出液不得再注入。若流出液量＜注入液量，應(yīng)考慮有血塊或膿液堵塞留置導(dǎo)尿管，可增加沖洗次數(shù)或更換留置導(dǎo)密閉式?jīng)_洗術(shù)操作要點(diǎn)：①將沖洗裝置導(dǎo)管針頭，按無(wú)菌操作法插入沖洗溶液瓶塞中。流管接頭連接處，用75%乙醇棉球分別導(dǎo)尿管口與管接頭處，并將導(dǎo)尿管口與管接頭分別與導(dǎo)管，開放沖洗導(dǎo)管，使沖洗液滴入，滴數(shù)為60～80滴/分。當(dāng)沖洗液滴入200～300ml后或病人有時(shí)，夾閉沖洗導(dǎo)管，放開導(dǎo)管，將沖洗液全部出來(lái)。再夾閉導(dǎo)管，如此反復(fù)沖洗。注意沖洗溶液液面距離床面60cm，以便產(chǎn)生一定壓力，使液體順利進(jìn)入。滴入速度不宜過快，以免病 時(shí)，須在內(nèi)保留30分鐘后再至體外。④沖洗量500～1000ml/次，3～4次/天，沖洗過程中要經(jīng)尿管及管。整理床單位。記錄沖洗液名稱、沖洗量、量、引出液性質(zhì)、沖洗過程中反應(yīng)等。健康教育：向及家屬講解沖洗的目的、護(hù)理方法及需要注意的事項(xiàng)鼓勵(lì)主動(dòng)配合和參評(píng)價(jià)①同導(dǎo)尿術(shù)。②能夠?qū)φ_進(jìn)行健康教育。200～300ml2000ml目的檢查尿液色澤、、pH、、葡萄糖、蛋白、細(xì)胞、管型、、隱血等評(píng)估①的臨床診斷，目前治療情況。②需要檢查的項(xiàng)目和目的。③對(duì)檢查的了解程度和實(shí)施尿常規(guī)標(biāo)本操作要點(diǎn)用清潔便器留取，然后取足量倒于尿杯中。留置導(dǎo)尿管，于集尿袋下方口處收集。嬰兒或尿失禁標(biāo)本。必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。評(píng)價(jià)根據(jù)檢查的項(xiàng)目正確留取標(biāo)本，能夠與有效交流。30ml；女人期不宜留取尿標(biāo)本；評(píng)估同尿常規(guī)標(biāo)本（2）用物準(zhǔn)備：無(wú)菌導(dǎo)尿用物，無(wú)菌有蓋試管，清潔手套，標(biāo)記病室、床號(hào)、的化驗(yàn)單，便核對(duì)并解釋留取中段尿培養(yǎng)的目的與方法。必要時(shí)屏風(fēng)遮擋，協(xié)助取適當(dāng)臥位，放好囑咐將前段尿液排于便器內(nèi)，留取中段尿5～10ml左右于無(wú)菌有蓋試管中，并蓋好。其余尿排于便器內(nèi)。注意留取中段尿時(shí)試管口切勿觸及。評(píng)價(jià)同尿常規(guī)標(biāo)本。留取5～10ml；評(píng)估同尿常規(guī)標(biāo)本計(jì)劃12小時(shí)或24小時(shí)尿標(biāo)本操作要點(diǎn)核對(duì)醫(yī)囑，將化驗(yàn)單的附聯(lián)填寫病室、床號(hào)、，并注明留尿的起止時(shí)間后貼于留尿容器留尿于容器中。留取24小時(shí)尿標(biāo)本時(shí)，請(qǐng)于早7:00排空后開始留尿于容器中，至次晨7:00最后一次留尿于容器中。不方便的可將尿液先排在尿壺中，再收集到留尿容器中。留尿容器應(yīng)放在陰涼評(píng)價(jià)同尿常規(guī)標(biāo)本尿液加40%溶液1滴10ml。12h尿標(biāo)本：晚7點(diǎn)至次晨7點(diǎn)24h尿標(biāo)本：晨7點(diǎn)至次晨7點(diǎn)酸17-羥類固醇、17-酮類固變量排便異常的護(hù)理糞便標(biāo)本2cm曲是直腸在骶、前面下降，形成凸向后的彎曲；曲是直腸繞過尖形成凸向前的彎曲。直腸下段腸腔膨大，稱為直腸。6010鹽和維生素被吸收。未被消化的食物殘?jiān)?jīng)過細(xì)菌發(fā)酵和作用形成的產(chǎn)物，加上脫落的腸黏膜上皮細(xì)糞便主要于結(jié)腸下部，平時(shí)直腸內(nèi)無(wú)糞便。糞便一旦進(jìn)入直腸，刺激直腸壁內(nèi)的感受器，沖動(dòng)經(jīng)心理因素心理因素是影響排便的重要因素。當(dāng)情緒緊張、焦慮時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，使腸蠕動(dòng)增文化背景不同人群對(duì)排便環(huán)境有不同的理解和要求，社會(huì)的文化教育程度影響個(gè)人排便觀念和習(xí)攝入飲食和液體情況均衡膳食與足量液體是維持正常排便的重要條件。富含纖維素的食物不但能3疾病與治療腸道本身的病變，如大腸癌、結(jié)腸炎可以使排便次數(shù)增加。其他系統(tǒng)的病變，如脊髓損傷、腦卒中可出現(xiàn)便失禁。某些治療，如腹部或手術(shù)會(huì)因?yàn)槟c壁肌肉暫時(shí)麻痹或傷口疼痛而造成排便藥物緩瀉藥可以刺激腸蠕動(dòng)，減少腸道水分吸收，促進(jìn)排便；治療腹瀉的收斂藥，服用劑量和時(shí)100～300g。攝入高蛋白等精細(xì)食物者，糞便量少；攝入大量蔬菜、顏色正常成年人糞便的顏色呈黃褐色或棕黃色。嬰兒糞便呈黃色或金黃色。正常情況下因攝入食形狀正常成年人糞便為成形軟便。便秘時(shí)糞便堅(jiān)硬，呈栗子狀；消化不良或急性腸炎時(shí)呈稀便或氣味糞便氣味因攝入食物種類不同而異，其強(qiáng)度由菌的活性及動(dòng)物蛋白攝入量而定。食肉者內(nèi)容物若糞便中混有或糞便表面附著血液、膿液或肉眼可見的，提示消化道發(fā)生了或出陶便秘的護(hù)健康教育向及家屬宣教維持正常排便習(xí)慣的意義、方法及性知識(shí)；鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，幫助重新建立排便習(xí)慣不能隨意使用緩瀉劑等方法合理膳食病情允許時(shí)，多攝入能促進(jìn)排便的食物和飲料，如蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物；餐選擇適宜的排便環(huán)境和給提供單獨(dú)隱蔽的環(huán)境，避開查房、治療、護(hù)理、吃飯等時(shí)間；病情允許時(shí)，最好采取坐姿或抬高床頭，借重力作用增加腹內(nèi)壓促進(jìn)排便或入廁排便；對(duì)手術(shù)，要在腹部環(huán)行排便時(shí)用手在腹部由右向左環(huán)行，可增加腹內(nèi)壓，促使結(jié)腸內(nèi)容物下移，促進(jìn)口服緩瀉藥物應(yīng)遵照醫(yī)囑。老人和嬰幼兒應(yīng)選擇藥理作用緩和的瀉藥。慢性便秘可選擇蓖麻使用簡(jiǎn)易通便劑腹部環(huán)形，自右向左。表現(xiàn)：腹部脹痛，直腸、疼痛，有排便沖動(dòng)，處有少量液化糞便滲出，但不能排出糞如無(wú)，應(yīng)補(bǔ)充足量液體。表現(xiàn)：腹脹、排氣過多、叩診鼓音；灌腸法是將一定量的液體由經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，以幫助清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥為解除便秘、腸脹氣1）準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：①治療盤內(nèi)備：的灌腸筒一套、放入彎盤內(nèi)，血管鉗、潤(rùn)滑劑、棉簽、水溫28～32℃，4℃。大不保留腸操作點(diǎn)：①成、境和用物備后，士著裝齊，洗、戴，攜帶用物至床旁查對(duì)并釋。要真查對(duì)正選擇灌腸液，掌其溫度濃度及量。肝腦病禁用皂液灌；充血心力衰和水鈉留禁用生鹽水灌；急腹、消化、娠、嚴(yán)重心血疾病等腸。②助左臥位，雙屈曲，臀部移至床，臀下小橡膠單和治巾。置盤于臀。不能我控制便可取臥位，下墊便。蓋好子，只臀部。取左臥位的的是利重力作使灌腸液利流入乙結(jié)腸和結(jié)腸。意為保暖，隱私，減輕理壓力灌腸筒在輸液上，筒液高于約0～60c，可保一定灌壓力和度。灌腸筒過，壓力大，液流速過，不易留而且易造腸道損。傷寒灌腸灌腸筒液面不得高于30cm液體量得超過50ml。將盤置于旁，連末于玻璃頭上，滑肛管前段，盡橡膠內(nèi)氣體防止氣進(jìn)入直。閉橡膠管⑤左手衛(wèi)生紙開并口囑病人深呼吸右手將輕輕入直腸～10cm小插入深度約～7cm固定，開放夾，使體緩緩流入。管時(shí)囑放松護(hù)士順腸道解，作輕柔，便于插又可防損傷腸膜。如管受阻，可退少許，旋轉(zhuǎn)緩插入。密切觀筒液面下降的覺。如感到脹或有意，可囑口深呼以放松部肌肉減輕腹；降低灌腸的高度減慢流，減少入溶液壓力；或暫片刻。出面色蒼、脈速心、氣促、冷汗、烈腹痛可疑為道劇烈攣或出放入盤內(nèi)，凈避免拔時(shí)腸液和糞隨出。注保持的清潔舒適。⑧協(xié)取適的臥，囑其量保留～10分鐘后，排便。灌腸液腸中有夠的作時(shí)3030對(duì)于不自理的，護(hù)協(xié)助排，凈，褲，整床單位開窗通，去除味。／E／E1）準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：①治療盤內(nèi)備：的小容量灌腸筒或注射器、量杯、放入彎盤內(nèi)，溫開水5～50ml120～180ml38℃。帶用物至床旁，查對(duì)并解釋。要認(rèn)真查對(duì)，正確選擇灌腸溶液，掌握其溫度、濃度及用量。②協(xié)助病人取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，臀部并移至床邊，臀下墊小橡膠單和治療巾。彎盤置于臀邊。只臀接于注射器接頭上，潤(rùn)滑前段，排氣夾管。④左手墊衛(wèi)生紙分開并口，囑深呼吸，右手將輕輕插入直腸7～10cm。小兒插入深度約4～7cm。插管時(shí)囑放松。⑤固定，開放管夾，緩慢注入藥液。注入完夾閉。取下注射器，再抽吸藥液，開放管夾后再緩慢注入液體。如此反復(fù)止空氣進(jìn)入腸道引起腹脹。⑥注入溫開水5～10ml，抬高末端，使內(nèi)液體全部流入腸道。如使用小容量灌腸筒，筒內(nèi)液面距離低于30cm。⑦夾閉或反折，用衛(wèi)生紙包裹輕輕拔出放入彎盤內(nèi)，擦凈。⑧協(xié)助取舒適的臥位。囑其盡量保留溶液10～20分鐘后，再排便。使灌腸液在腸中有足夠的作用時(shí)間，以利糞便充分軟化容易排出。⑨協(xié)助排便，整理床單位，開窗通風(fēng)，清理用物，物品準(zhǔn)備：①治療盤內(nèi)備：的小容量灌腸筒或注射器1套、量杯、20號(hào)以下的置彎盤5～10ml、灌腸溶液、血管鉗、潤(rùn)滑劑、棉簽。②其他用物：衛(wèi)生紙、小橡膠單、治療巾、屏風(fēng)等。③灌腸溶液：遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物及劑量，常用10%水合氯醛；腸道抗常用2%小檗堿、0.5%～1%200ml38℃。保留灌腸操作要點(diǎn)：①完成、環(huán)境和用物準(zhǔn)備后，護(hù)士著裝整齊，洗手、戴，攜帶用物至床旁，查對(duì)并解釋。要認(rèn)真查對(duì)，正確選擇灌腸溶液。腸道抗治療以晚睡前灌腸為宜，因此時(shí)部抬高10cm，防止藥液溢出。③潤(rùn)滑前段，排氣夾管后。左手墊衛(wèi)生紙分開并口，矚深呼吸，右手將輕輕插入直腸15～20cm，液面距離不超過30cm，注入藥液。為保留藥液，減少對(duì)腸道的刺激，要細(xì)，插入要深，注入藥液速