心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評價課件

心臟移植前心衰患者的篩選和評價阜外心力衰竭中心心臟移植病房UCHSCHTX（C/D期）BEST/布新洛爾(C期）COPERNICUS/卡維地洛（C期

）COMPANION/CRT-D）（C期）RALES/螺內(nèi)酯(C期）Consensus/依那普利1985-86（C/D期）U.Minnesota1979-84(C/D期

）Consensus/安慰劑1985-86(C/D期)C/D期心衰病人心臟移植后存活率優(yōu)于藥物＋器械療法心臟移植與藥物和器械治療心衰效果比較Braunwald’sHeartDisease5thedition

心臟移植國內(nèi)外現(xiàn)狀I(lǐng)SHLT心臟移植例數(shù)與死亡風險ISHLT心臟移植國內(nèi)外現(xiàn)狀阜外與美國最大移植中心手術(shù)量心臟移植國內(nèi)外現(xiàn)狀2011年全國各中心手術(shù)量分布中國注冊登記系統(tǒng)概況心臟移植國內(nèi)外現(xiàn)狀

ISHLT2011成人心臟移植存活病人功能狀態(tài)

Cross-SectionalAnalysis(Follow-ups:1995-June2010)心臟移植國內(nèi)外現(xiàn)狀

心臟移植適應(yīng)癥嚴重心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物嚴重心衰(NYHAⅢ～Ⅳ級)雖應(yīng)用最佳藥物治療，但短期預后仍差限制性或肥厚性心肌病有NYHAⅢ～Ⅳ級癥狀經(jīng)過最佳藥物治療，仍能記錄到心肌缺血的難治性心絞痛，并且無法行血管成形術(shù)治療，并且估計短期預后差雖經(jīng)最佳藥物和/或器械治療，仍有再發(fā)或難治的惡性室性心律失常復雜先心病呈進行性心衰(體循環(huán)或靜脈充血)

，無法手術(shù)或介入修復左心發(fā)育不全綜合征確定的心肌來源低分化腫瘤，無法手術(shù)切除并且無轉(zhuǎn)移證據(jù)心臟移植國內(nèi)外現(xiàn)狀難治性心衰患者正性肌力藥物依賴？？心衰進展，血壓低，終末器官損害是否移植機械輔助臨終關(guān)懷不需臥床？？

是

否MaxVO2，HFSS，SHFM預后參數(shù)評價SHFM心臟移植篩選流程A2010;122:173-183校正可逆性因素缺血,毒素,非甾體類藥優(yōu)化藥物治療評估缺血心肌的存活

瓣膜病嚴重程度決定可否常規(guī)外科手術(shù)運動耐量MaxVo2和SBP預測

慢性心力衰竭生存心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程無干預西雅圖評分（SHFM）心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程ICD干預西雅圖評分（SHFM）心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程心臟移植心臟移植禁忌癥

相對系統(tǒng)性疾病，預計生存期<2年，如5年內(nèi)活動/近期發(fā)現(xiàn)實體器官/血液系統(tǒng)的惡性腫瘤（白血病，PSA持續(xù)增高的低度惡性前列腺腫瘤）頻繁機會性感染的AIDS系統(tǒng)性紅斑狼瘡，累及多系統(tǒng)活動性淀粉樣變性不可恢復的腎臟或者肝臟功能衰竭嚴重阻塞性肺疾病（FEV1<1L/min）不可逆的肺動脈高壓

心臟移植絕對禁忌癥2010;122:173-183心臟移植禁忌癥年齡>72歲活動性感染活動性消化性潰瘍嚴重糖尿病伴有終末器官損傷(糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病變/視網(wǎng)膜病變)嚴重外周/中樞血管疾病，不能介入/手術(shù)治療的外周血管疾病有癥狀的頸動脈狹窄；踝臂指數(shù)<0.7；未矯正的腹主動脈瘤>6cm病理性肥胖(BMI

>35kg/m2)或惡液質(zhì)(BMI

<18kg/m2)心臟移植相對禁忌癥2010;122:173-183心臟移植禁忌癥

ISHLTISHLTJHeartLungTransplant.2011Oct;30(10):1071-1132

影響心臟移植成功的主要術(shù)前危險因素術(shù)前PVR水平與心臟移植生存率

Kaplan-MeierSurvivalbyPVR

(Transplants:1/2002-6/2009肺動脈高壓和PVR升高為心臟移植的相對禁忌征：

PVR>5WoodunitsPVRI>6TPG超過16-20mmHg若PAS＞60mmHg并伴上述3個條件之一者，右心衰和早期死亡發(fā)生率增加若應(yīng)用血管擴張劑后PVR能夠降低到<2.5Woodunits但同時SBP<85mmHg,仍然存在術(shù)后右心衰和死亡高風險術(shù)前肺高壓與移植心臟急性右心衰風險影響心臟移植成功的主要術(shù)前危險因素JHeartLungTransplant.2006;25(9):1024-1142

跨肺壓差TPG[PAMP?PCWP];肺動脈阻力PVR[TPG/COWoodunits];肺動脈阻力指數(shù)PVRI[TPG/CI].

(N=10,547)ISHLTJHeartLungTransplant.2010;29(10):1083-1141

成人術(shù)前肌酐與術(shù)后1,5年死亡相對危險度

RelativeRiskwith95%ConfidenceLimits(1/2003-6/2008)影響心臟移植成功的主要術(shù)前危險因素允許進入心臟移植等待者條件變遷1999年2009年P(guān)VR固定PVR>6WU，可靜脈正性肌力藥試驗,固定PVR>6WU，可靜脈正性肌力藥/西地那非/機械輔助試驗年齡<65歲<72歲糖尿病終末器官最小程度受累使用胰島素終末器官中度受累聯(lián)合移植惡性腫瘤遠期的低度惡性腫瘤適當治療可行移植感染不適宜機械輔助植入相關(guān)感染可行移植抗群體反應(yīng)抗體陽性提前用免疫抑制劑治療可使用利妥昔單抗治療MaxVO2<14ml/kg.min<12ml/kg.min2010;122:173-183我國潛在心臟移植受體達50-100萬，但心臟科醫(yī)生對心臟移植效果,適應(yīng)癥和禁忌癥的了解仍有限。醫(yī)療支付系統(tǒng)有待