小兒腹腔感染課件

小兒腹腔感染的抗菌藥物治療內(nèi)容提要腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染細(xì)菌性腹膜炎分類原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）：多發(fā)生于3～9歲兒童，女童稍多，?；加休^嚴(yán)重慢性疾病繼發(fā)性腹膜炎：占絕大部分，常見(jiàn)于急性闌尾炎，梅克爾憩室炎，結(jié)腸憩室炎，壞死性腸炎第三型腹膜炎腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點(diǎn)劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜炎）經(jīng)規(guī)范治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)，遷延不愈特點(diǎn):屬醫(yī)院獲得性感染臨床（包括探查）難得發(fā)現(xiàn)明確感染灶多為耐藥菌，可有少見(jiàn)細(xì)菌如金葡菌，念珠菌可能與腸道菌群易位有關(guān)嚴(yán)重腹腔感染伴有膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的腹腔感染膿毒癥（Sepsis）——感染+SIRS實(shí)踐證明：★

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬松，缺乏特異性★膿毒癥診斷（SIRS感染）過(guò)于簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)

膿毒癥診斷參數(shù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容一般表現(xiàn)發(fā)熱（>38.8℃)或低溫（<36.0℃)；心率>90/min；呼吸頻率>.30/min；意識(shí)狀態(tài)改變炎癥參數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0109/L，或<4.0109/L,或白細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)正常但幼稚細(xì)胞比例>0.10；C-反應(yīng)蛋白升高（正常上限5mg/L)；降鈣素原（precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓（收縮壓<90mmHg或下降>40mmHg）,平均動(dòng)脈壓<70mmHg）；心排指數(shù)增加（>3.5L/min/m2）；氧攝取率下降（混合靜脈血氧飽和度>70%）組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑；尿量減少；高乳酸血癥（>3mmol/L)代謝參數(shù)高糖血癥（血糖>7.7mmol/L而無(wú)糖尿病史）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaCO2/FiO2<300)；急性少尿（<0.5ml/h超過(guò)2h)；血小板計(jì)數(shù)下降（<100109/L)；凝血異常（APTT>60s）；高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L)；腹脹、無(wú)腸鳴音★嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis,嚴(yán)重全身性感染）是指膿毒癥伴有某些器官功能障礙、灌注不足（少尿、乳酸血癥等），或低血壓等，實(shí)際上其含義與感染性低血壓和感染性休克十分接近社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭陰性桿菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用腹腔感染常見(jiàn)致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：主要是革蘭陰性腸道桿菌（大腸埃希菌，克雷伯菌，腸桿菌屬），腸球菌遠(yuǎn)端小腸：革蘭陰性腸道桿菌為主，專性厭氧菌如脆弱類桿菌漸多闌尾、結(jié)腸：革蘭陰性腸道桿菌和專性厭氧菌非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌）在病情進(jìn)展中也占有重要地位原發(fā)性腹膜炎：腸道桿菌科細(xì)菌，球菌<20%，厭氧菌極少用藥時(shí)機(jī)★一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開(kāi)始抗菌藥物治療，不可猶豫觀望★起始治療的及時(shí)性與恰當(dāng)性同樣重要，對(duì)預(yù)后影響極大★盡早收集標(biāo)本（腹腔液、血液、膿液）作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度腹腔感染頭孢3代（頭孢曲松，頭孢噻肟等）頭孢4代（頭孢吡肟）青霉素類（哌拉西林）聯(lián)合用藥：均可加用甲硝唑原發(fā)性腹膜炎：頭孢3代（頭孢噻肟，頭孢曲松）社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療重度腹腔感染單一用藥：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素＋甲哨唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常3天WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物5～7天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果醫(yī)院獲得性腹腔感染發(fā)生于腹部手術(shù)后程度多屬中重度致病菌多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌專性厭氧菌和腸球菌可能參與感染目標(biāo)性治療取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物，不可單純對(duì)號(hào)入座克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL所致；避免單純使用3代頭孢，可使用添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺酶類，如頭孢哌酮/舒巴坦陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對(duì)全部3代頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用碳青霉烯類抗生素或試用4代頭孢腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用避免使用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖苷類，萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素；確有應(yīng)用指證時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)避免或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，包括氯霉素，四環(huán)素類，喹諾酮類，磺胺類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類，需減量使用應(yīng)按日齡選擇用藥劑量新生兒腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量頭孢噻肟50mg/kgq8~12h頭孢曲松25~50mg/kgq24h頭孢吡肟30~50mg/kgq12h頭孢哌酮/舒巴坦40mg/kgq12h哌拉西林100mg/kgq8~12h哌拉西林/三唑巴坦100mg/kgq8~12h氨曲南30mg/kgq6~8h亞胺培南25mg/kgq8~12h美羅培南20mg/kgq8h克林霉素5mg/kgq8h甲硝唑7.5mg/kgq12h小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用耳、腎毒性大的氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素、去萬(wàn)古霉素；確需使用時(shí)，要嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)四環(huán)素類不可用于8歲以下小兒喹諾酮類避免用于18歲以下未成年人兒童腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量頭孢噻肟50mg/kgq8h頭孢曲松50mg/kgq24h頭孢吡肟50mg/kgq8h頭孢哌酮/舒巴坦40mg/kgq12h哌拉西林100mg/kgq6~8h哌拉西林/三唑巴坦100mg/kgq6~8h氨曲南30