深低溫低流量體外循環(huán)對(duì)嬰幼兒腦電圖雙頻指數(shù)的影響復(fù)習(xí)課程

深低溫低流量體外循環(huán)對(duì)嬰幼兒腦電圖雙頻指數(shù)的影響分組與預(yù)充分為兩組各8例,觀察組(Ⅰ組)深低溫低流量20-50ml/(kg·min)。對(duì)照組(Ⅱ組)中低溫高流量60-80ml/(kg·min)。兩組預(yù)充液相同,預(yù)充液主要成分有濃縮紅細(xì)胞2U,血漿200ml、復(fù)方林格液200ml、5%碳酸氫鈉30ml、肝素20mg、甲基強(qiáng)地松30mg/Kg。兩組均采用CPB非搏動(dòng)性血流灌注。CPB方法Stockert-–Ⅲ型人工心肺機(jī)滾壓泵平流灌注,采用膜式氧合器。CPB過程采用α穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾矸椒?調(diào)節(jié)血液PaCO2、酸堿度、電解質(zhì)在正常水平。觀察組(Ⅰ組)根據(jù)術(shù)者對(duì)低流量的要求,將鼻咽溫降至18-20(18.5±1.2)℃,20-50(36.5±5.8)ml/(kg.min)持續(xù)灌注。吸入氧濃度(FiO2)30%-100%,通過調(diào)控溫度、血液稀釋度及吸入氧濃度維持SvO2不低于65%,低流量灌注過程橈動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓10-25mmHg。本組8例深低溫低流量持續(xù)灌注20-50ml/(kg.min)(31.35±8.40)min。主動(dòng)脈阻斷51-117(80.25±28.10)min,開放主動(dòng)脈后心臟全部自動(dòng)復(fù)跳,后并行時(shí)間18-40(25.76±8.30)min,總轉(zhuǎn)流時(shí)間84-145(120.32±36.31)min。對(duì)照組(Ⅱ組)中低溫高流量60-80ml/(kg·min)。鼻咽溫降至18-20(24.6±0.4)℃,60-80(66.5±15.8)ml/(kg.min)持續(xù)灌注。CPB時(shí)間65-126(88.2±32.3)min。麻醉方法術(shù)前用阿托品0.01mg/kg;麻醉誘導(dǎo)用安定0.1mg/kg,芬太尼20μg/kg,哌庫(kù)溴胺0.1mg/kg;氣管插管至切皮前芬太尼30μg/kg,哌庫(kù)溴胺0.05mg/kg;主動(dòng)脈插管后用芬太尼10μg/kg,哌庫(kù)溴胺0.1mg/kg;復(fù)跳后間斷靜脈注射哌庫(kù)溴胺0.05mg/kg,并視麻醉深淺加用芬太尼,哌庫(kù)溴胺或吸入異氟醚。全程靜脈注射異丙酚2mg/kg至返回ICU。觀察指標(biāo)觀察兩組麻醉前、麻醉后、轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流后、主動(dòng)脈阻斷前、主動(dòng)脈阻斷后、深低溫低流量前、深低溫低流量后5min、恢復(fù)流量前、恢復(fù)流量后5min,心臟復(fù)跳前、心臟復(fù)跳后、停機(jī)前、停機(jī)后的BIS變化。常規(guī)行鼻咽溫、肛溫、動(dòng)靜脈壓、混合靜脈血血氧飽和度(SvO2)、動(dòng)脈血?dú)?、尿量、腦電圖等監(jiān)測(cè)。觀察平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、鼻咽溫度(℃)、Hct和血?dú)夥治觥PB中轉(zhuǎn)換觀測(cè)點(diǎn)時(shí)不追加麻醉藥。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用Excel2000軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組內(nèi)兩樣本t檢驗(yàn),組間配對(duì)t檢驗(yàn)。p<0.05有明顯差異,p<0.01有顯著差異。兩組BIS值比較麻醉前兩組基礎(chǔ)值無明顯差異(p>0.05);麻醉后較麻醉前BIS、顯著下降(p<0.01);轉(zhuǎn)流后與轉(zhuǎn)流前相比Ⅰ組明顯下降(p<0.05),Ⅱ組顯著下降(p<0.01);主動(dòng)脈阻斷后較麻醉前兩組均明顯下降(p<0.05);深低溫低流量后5min和深低溫低流量前相比顯著下降(p<0.01);恢復(fù)流量后5min和深低溫低流量后5min相比顯著上升(p<0.01);心臟復(fù)跳后比復(fù)跳前、停機(jī)后比停機(jī)前明顯上升(p<0.05);見表1。表1兩組BIS變化表1兩組BIS變化(.x±s,n=16)時(shí)間BISⅠ組Ⅱ組麻醉前(基礎(chǔ)值)93.0±2.293.5±2.6麻醉后50.2±6.4351.4±5.8轉(zhuǎn)流前52.8±3.453.7±3.1轉(zhuǎn)流后32.6±4.334.6±3.4主動(dòng)脈阻斷前44.7±5.041.7±3.9主動(dòng)脈阻斷后36.1±4.538.2±2.7深低溫低流量前41.1±3.342.1±3.2深低溫低流量后5min18.9±2.223.3±3.1恢復(fù)流量后5min40.9±4.542.9±5.6心臟復(fù)跳前45.7±5.941.3±5.4心臟復(fù)跳后51.5±4.952.6±5.2停機(jī)前47.2±5.348.0±5.8停機(jī)后59.2±4.460.0±5.9注:組內(nèi)后和前相比,如(麻醉后和麻醉前相比p<0.05;組間同期相比p<0.05;兩組MAP、溫度值比較組內(nèi)相比轉(zhuǎn)流后MAP明顯下降(p<0.05);組間相比Ⅱ組明顯低于Ⅰ組(p<0.05);主動(dòng)脈阻斷后和主動(dòng)脈阻斷前相比無差異(p>0.05);深低溫低流量后5min和深低溫低流量前相比顯著下降(p<0.01);恢復(fù)流量后5min和低流量后5min相比顯著上升(p<0.01);見表2。溫度變化低流量后5min最低溫度降至深低溫(18.5℃),停機(jī)后為(37.5±0.2)℃,見表2。表2兩組MAP和溫度變化表2兩組MAP和溫度變化(.x±s,n=16)時(shí)間MAP(mmHg)Ⅰ組Ⅱ組溫度(℃)Ⅰ組Ⅱ組麻醉前(基礎(chǔ)值)64.5±3.962.1±4.236.6±0.336.6±0.4麻醉后58.5±4.059.0±4.336.3±0.336.1±0.3轉(zhuǎn)流前56.5±4.353.6±4.435.5±0.435.6±0.4轉(zhuǎn)流后31.2±5.632.2±5.131.4±0.531.3±0.6主動(dòng)脈阻斷前35.9±4.230.8±3.930.0±0.530.6±1.0主動(dòng)脈阻斷后34.8±3.338.9±5.329.6±0.430.0±0.9深低溫低流量前36.4±4.031.7±3.225.4±0.225.5±0.3深低溫低流量后5min20.3±2.931.0±3.518.5±0.324.6±0.4恢復(fù)流量后5min32.6±4.533.7±5.020.4±0.529.6±0.8心臟復(fù)跳前48.5±4.643.2±4732.2±0.732.4±0.6心臟復(fù)跳后52.1±5.556.8±5.332.8±0.532.7±0.8體外停機(jī)前55.6±4.152.5±4.237.3±0.237.3±0.1體外停機(jī)后59.9±5.456.2±5.137.5±0.237.6±0.1注:組內(nèi)后和前相比p<0.05;組間同期相比p<0.05兩組CVP值比較麻醉前兩組CVP均在(10.2±1.3)cmH2O之間,停機(jī)后兩組CVP均在(10.8±1.5)cmH2O之間,其它觀察點(diǎn)均在其間波動(dòng)。兩組Hct值比較麻醉前兩組Hct值分別為(0.42±0.05)L/L和(0.410±0.04)L/L。轉(zhuǎn)流后為(0.25±0.02)L/L和(0.24±0.03)L/L。停機(jī)后分別為(0.38±0.02)L/L和(0.37±0.03)L/L。血?dú)夥治鰞山M轉(zhuǎn)流后PaO2均在200-300mmHg,PaCO235-45mmHg,其它觀測(cè)點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)基本在正常范圍。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)精神異常癥狀全組16例患兒術(shù)畢時(shí)查雙側(cè)瞳孔等圓等大、對(duì)光反射存在,術(shù)后1-5(2.39±1.21)h清醒,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)精神異常癥狀,未出現(xiàn)抽搐、肌張力增高及神經(jīng)系統(tǒng)病理反射陽(yáng)性體征。全組16例術(shù)后12h-26h拔除氣管插管,未出現(xiàn)心、肺、腦、腎并發(fā)癥,順利康復(fù)。全組16例,存活16例,經(jīng)治愈出院。討論

深低溫低流量灌注可減少回心血量保持術(shù)野清晰、減輕血液機(jī)械性破壞,能避免深低溫停循環(huán)對(duì)手術(shù)嚴(yán)格的時(shí)間限制及潛在的腦功能損害,滿足重要臟器低溫下氧耗需求,為長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)提供安全保證,已被廣泛應(yīng)用于嬰幼兒復(fù)雜性心臟病手術(shù)。低流量灌注應(yīng)用的關(guān)鍵是腦的保護(hù)。BIS近年來由于計(jì)算機(jī)的應(yīng)用,使EEG中的頻率、能量、時(shí)項(xiàng)等信息,衍變出數(shù)字化腦電參數(shù),更加精確及時(shí)反映大腦生理功能變化。EEG的BIS是目前監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)功能和生理變化較好的指標(biāo)。CPB對(duì)BIS影響有關(guān)麻醉鎮(zhèn)靜和深度對(duì)BIS影響研究文章頗多,并認(rèn)為麻醉鎮(zhèn)靜和深度與BIS變化有關(guān),但CPB搏血方式、血液稀釋、腦血流量、灌注壓、溫度、深低溫低流量、血?dú)獾雀淖?亦可對(duì)BIS造成影響。這在CPB期間兩者常易混淆。BIS的變化與體外轉(zhuǎn)流相關(guān)。

我們?cè)谟^察反映麻醉鎮(zhèn)靜和深度指標(biāo)BIS穩(wěn)定狀態(tài)下。兩組均在體外轉(zhuǎn)流、心臟停搏、深低溫低流量時(shí),出現(xiàn)BIS明顯下降。而在低溫恢復(fù)流量后、心臟復(fù)跳后、體外停機(jī)后、BIS又明顯上升,說明BIS的變化與體外轉(zhuǎn)流相關(guān)。非搏動(dòng)性血流灌注對(duì)腦電活動(dòng)和意識(shí)有明顯的抑制作用(1)CPB下腦組織由搏動(dòng)性血流轉(zhuǎn)為非搏動(dòng)性血流灌注,干擾了腦血管自身調(diào)節(jié)功能。致使微循環(huán)停滯、動(dòng)靜脈短路、乏氧代謝和酸中毒。由于分流增加,導(dǎo)致腦耗氧量明顯減少,從而抑制腦電活動(dòng)。在CPB各轉(zhuǎn)換點(diǎn)觀察EEG顯示屏,每當(dāng)開始轉(zhuǎn)流,心臟停搏、心臟復(fù)跳,體外停機(jī)EEG即刻出現(xiàn)BIS明顯改變。因此提示非搏動(dòng)性血流灌注對(duì)腦電活動(dòng)和意識(shí)有明顯的抑制作用。CPB灌注壓力(2)CPB灌注壓力:腦血流量與體循環(huán)量及壓力相關(guān)。在灌注流量恒定下,轉(zhuǎn)流時(shí)由于血液稀釋,外周血管阻力下降,MAP降低而影響腦組織灌注。人工肺氧合高PaO2和低PaCO2亦可導(dǎo)致腦血流減少,從而抑制了腦電活動(dòng)。溫度(3)溫度:體溫每下降1℃,BIS下降1.12U。下降至32℃時(shí)腦電波開始減弱。降到30℃即可使意識(shí)喪失。95%患者意識(shí)消失時(shí)BIS值為48U。低溫即可使腦電活動(dòng)減弱。與Dewandre認(rèn)為CPB、體溫改變對(duì)BIS的影響和CPB轉(zhuǎn)換過程對(duì)BIS的影響不明顯有差異。在深低溫低流量后EEG出現(xiàn)重度抑制波,溫度18.5℃時(shí)降低腦血流量5min依然存在腦電活動(dòng)?；謴?fù)提高腦血流量再灌注BIS開始上升。CPB低流量、低溫對(duì)BIS抑制

從高流量和低流量灌注對(duì)比中,顯示高流量對(duì)BIS影響較小。從轉(zhuǎn)流后BIS下降和低溫恢復(fù)流量后BIS明顯上升,表明腦電活動(dòng)與灌注流量和壓力呈正相關(guān)。從而提示低溫恢復(fù)流量后在單位時(shí)間內(nèi)應(yīng)避免高流量高