淚囊炎及鼻腔淚囊吻合術(shù)-陳國郝演示教學(xué)

淚道病及鼻內(nèi)鏡下鼻腔(bíqiāng)淚囊吻合163.com福建省耳鼻咽喉科研究所福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一(dìyī)醫(yī)院耳鼻咽喉科中國醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠專家委員會(huì)委員福建省變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)常委陳國郝副教授第一頁，共44頁。淚道病的概念(gàiniàn)和特點(diǎn)淚道病：是指由于各種原因所致(suǒzhì)淚道排淚障礙，其癥狀主要表現(xiàn)為溢淚及相應(yīng)的炎癥反應(yīng)。特點(diǎn)：阻塞和炎癥是該病治療的兩大難點(diǎn)及特點(diǎn)，阻塞導(dǎo)致炎癥，炎癥加重阻塞。當(dāng)然，最根本的問題是阻塞，只要阻塞解決了，淚道病也就基本好了。第二頁，共44頁。淚道病的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)：眼科最常見的病。約占眼科門診量的40%左右。------尤其在農(nóng)村基層，該病更是眼科門診的重要業(yè)務(wù)來源。不象青光眼、白內(nèi)障和眼底(yǎndǐ)疾病那樣受重視，但隨著人們生活水平的提高，改善生活質(zhì)量的要求必然會(huì)漸顯出來。近年來，有關(guān)淚道病的治療有了較大的進(jìn)展。第三頁，共44頁。1、淚器的結(jié)構(gòu)(jiégòu)和功能2、淚道病3、淚道病的外科治療4、鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)綱要(gāngyào)：第四頁，共44頁。一、淚器的結(jié)構(gòu)(jiégòu)和功能第五頁，共44頁。淚器的結(jié)構(gòu)(jiégòu)和功能淚器分為：淚液分泌(fēnmì)部淚液排出部（即：淚道）第六頁，共44頁。淚液(lèiyè)分泌部：淚腺副淚腺結(jié)膜杯狀細(xì)鮑瞼板腺、瞼緣皮脂腺淚液排出(páichū)部（淚道）淚點(diǎn)(上、下)淚小管(上、下)淚總管淚囊鼻淚管第七頁，共44頁。1、正常情況下，淚腺產(chǎn)生的淚液主要通過淚道排出(páichū)和蒸發(fā)消失。2、淚液進(jìn)入淚小點(diǎn)主要通過眼輪匝肌的“淚液泵”作用和淚小管的虹吸作用。3、最常見的淚道疾病主要有淚道阻塞性疾病、淚囊炎。淚液產(chǎn)生(chǎnshēng)與排出第八頁，共44頁。----排出受阻，淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼(yǎnjiǎn)之外，稱為溢淚。

淚液產(chǎn)生與排出(páichū)不平衡：----淚液分泌增多，來不及排走而流出眼瞼(yǎnjiǎn)外，稱為流淚。第九頁，共44頁。淚道的應(yīng)用(yìngyòng)解剖：1.淚小點(diǎn)：?0.2~0.3mm下淚點(diǎn)距內(nèi)眥6.5mm，彈力纖維、眼輪匝肌。2.淚小管：?0.3~0.5mm相當(dāng)于內(nèi)眥韌帶水平入淚囊90%上下淚小管匯合成淚總管，10%直接(zhíjiē)進(jìn)入淚囊，管壁內(nèi)襯很薄復(fù)層鱗狀上皮，上皮下有彈力纖維，淚囊肌（即Horner）呈螺旋狀分布于水平部上皮下組織中。第十頁，共44頁。Rosenmuller瓣-限制淚液(lèiyè)倒流Hasner瓣--鼻淚管鼻腔(bíqiāng)開口--出生時(shí)70%封閉--6-12月開放3.

淚囊：長(zhǎng)約12-15mm寬約4~6mm向后傾斜(qīngxié)約15o~25o呈裂隙狀第十一頁，共44頁。骨性淚囊：前淚嵴：上頜骨額突后淚嵴：淚骨第十二頁，共44頁。骨性淚囊：前淚嵴：上頜骨額突后淚嵴：淚骨第十三頁，共44頁。（上頜骨+淚骨+下甲骨(jiǎɡǔ)）長(zhǎng)約18mm骨管（上頜骨內(nèi)）12mm開口于下鼻道淚道的應(yīng)用解剖(jiěpōu)：4.鼻淚管第十四頁，共44頁。淚道阻塞(zǔsè)的檢查方法1：1、淚小管阻塞：水由原道返流。2、淚總管阻塞：針頭(zhēntóu)不能觸及鼻骨，水自下淚點(diǎn)注入從上淚點(diǎn)返流。3、鼻淚管阻塞：針頭(zhēntóu)能觸及鼻骨，水由下淚點(diǎn)注入自上淚點(diǎn)返流淚道沖洗：既是檢查方法(fāngfǎ)，也是治療方法(fāngfǎ)第十五頁，共44頁。第十六頁，共44頁。淚囊碘油造影(zàoyǐng)：造影(zàoyǐng)劑充盈的下段為阻塞的部位。淚道阻塞(zǔsè)的檢查方法2：第十七頁，共44頁。淚道阻塞(zǔsè)的常見部位及病因：1.

淚點(diǎn)狹窄或阻塞2.

淚小管阻塞：多發(fā)生于淚小管內(nèi)側(cè)端進(jìn)入淚囊或淚總管處。3.

鼻淚管阻塞：最常發(fā)生在淚囊和鼻淚管交界處，病變可遍及鼻淚管大部和全部(quánbù)。病因：先天畸形，炎癥，創(chuàng)傷，瘢痕，腫瘤等所引起。慢性(mànxìng)淚囊炎第十八頁，共44頁。二、淚道病第十九頁，共44頁。1、淚囊炎：2、淚道損傷（陳舊性、新鮮）3、淚小管炎4、淚總管(zǒnɡɡuǎn)阻塞5、新生兒淚囊炎6、淚囊膿腫7、淚道腫瘤淚道?。撼Ｒ?chánɡjiàn)淚道病占70~80%第二十頁，共44頁。慢性(mànxìng)淚囊炎：概述好發(fā)于老年婦女病因?yàn)楸菧I管的狹窄或阻塞誘因有外傷、沙眼、下鼻甲肥大、鼻炎(bíyán)、中隔彎曲常見致病菌為肺炎鏈球菌、葡萄球菌。長(zhǎng)期病變后伴有皮膚濕疹，下瞼外翻第二十一頁，共44頁。1、癥狀：溢淚、溢膿2、體征：結(jié)膜充血，局部皮膚可有浸漬、糜爛、粗糙肥厚及濕疹，淚囊區(qū)囊樣隆起。用手指壓迫淚囊區(qū)或行淚道沖洗，有黏液膿性分泌物自淚小點(diǎn)反流出。3、分泌物培養(yǎng)：化膿性細(xì)菌。4、并發(fā)癥：淚囊黏液囊腫由于分泌物大量潴留(zhūliú)，淚囊擴(kuò)張慢性(mànxìng)淚囊炎：第二十二頁，共44頁。藥物為輔手術(shù)為主：關(guān)鍵是重建淚液引流路徑，阻塞解除后炎癥也自然消退，手術(shù)是主要(zhǔyào)治療手段。

慢性(mànxìng)淚囊炎治療：第二十三頁，共44頁。第二十四頁，共44頁。第二十五頁，共44頁。三、淚道病的外科(wàikē)治療：第二十六頁，共44頁。1、淚囊鼻腔吻合術(shù)(鼻外)——這是目前尚未淘汰的眼科經(jīng)典手術(shù)之一，它的優(yōu)點(diǎn)是行之有效，只要適應(yīng)癥掌握得好，做得順利，效果還是不錯(cuò)的。最大缺點(diǎn)：是對(duì)美容的影響，其次創(chuàng)口也較大。從追求人性化的角度來看，似有所欠缺。把它作為(zuòwéi)其它治療方法失敗后的補(bǔ)救，還是可以考慮的。淚道病的外科治療(zhìliáo)：常見第二十七頁，共44頁。淚囊鼻腔(bíqiāng)吻合術(shù)（鼻外）：Toti1904年鼻外鼻腔(bíqiāng)淚囊吻合術(shù)（DCR）第二十八頁，共44頁。2、淚道置管術(shù)--------可以單獨(dú)(dāndú)施行，也可以與其它治療方法配合使用，效果不錯(cuò)。從部位上分，有鼻淚管插管、全淚道插管、淚湖鼻腔插管等；從材料上分有硅膠、金屬、玻璃、硬麻管等。淚道病的外科(wàikē)治療：最大缺點(diǎn)(quēdiǎn)：3-6個(gè)月取管第二十九頁，共44頁。3、YAG激光淚道成型術(shù)：-----原理：利用(lìyòng)激光的熱效應(yīng)和電離效應(yīng)，即一定強(qiáng)度的激光束照射軟組織或骨組織，使之產(chǎn)生凝固或氣化，達(dá)到止血和去除病變組織的目的。優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、無切口。最大缺點(diǎn)：?jiǎn)螒{激光治療并不能很好地解決淚道的阻塞問題。它的不足是通后再堵的問題淚道病的外科(wàikē)治療：第三十頁，共44頁。4、淚囊摘除——不要(bùyào)輕易去做，做很容易，再想恢復(fù)就困難了。淚道病的外科(wàikē)治療：第三十一頁，共44頁。四、經(jīng)鼻腔(bíqiāng)淚囊造口術(shù)（內(nèi)窺鏡）第三十二頁，共44頁。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔(bíqiāng)造孔術(shù)：我的專業(yè)(zhuānyè)！??！第三十三頁，共44頁。第三十四頁，共44頁。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔(bíqiāng)造孔術(shù)優(yōu)點(diǎn)：--無面部瘢痕--療效好--并發(fā)癥少--可同期治療(zhìliáo)鼻腔、鼻竇病變----已廣泛用于慢性(mànxìng)淚囊炎（chronicdaryocystitis,CD）手術(shù)治療第三十五頁，共44頁。RICE1988IEDCR尸體解剖McDonogh，1989IEDCR4例Metson1990年IEDCR5例Merson1991年IEDCR5例（75%）于德林1993年介紹(jièshào)IEDCR周兵1994年IEDCR35例（95%）內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔(bíqiāng)造孔術(shù)IEDCR第三十六頁，共44頁。上頜骨額突淚骨接合(jiēhé)骨縫鉤突CT應(yīng)用(yìngyòng)解剖：第三十七頁，共44頁。適應(yīng)癥：鼻淚管阻塞，慢性淚囊炎（復(fù)發(fā)性）。外傷性淚囊炎、淚囊粘液囊腫、繼發(fā)鼻竇手術(shù)后淚道損傷致淚囊炎、淚囊結(jié)石或異物禁忌癥：淚點(diǎn)狹窄，淚小管、淚總管(zǒnɡɡuǎn)、無淚小點(diǎn)，淚小管離斷，急性淚囊炎，淚囊摘除術(shù)后，淚囊腫物。經(jīng)鼻腔(bíqiāng)淚囊造口術(shù)（內(nèi)窺鏡）：第三十八頁，共44頁。經(jīng)鼻腔(bíqiāng)淚囊造口術(shù)（內(nèi)窺鏡）---最佳淚道病的外科(wàikē)治療：第三十九頁，共44頁。IEDCR與EDCR比較(bǐjiào)：4、IEDCR對(duì)小淚囊患者較EDCR預(yù)后好。5、復(fù)發(fā)性淚囊炎、后天性淚囊瘺滿意效果。6、合并淚小管狹窄或阻塞的慢性淚囊炎（淚小管可放置擴(kuò)張管）。1、無面部瘢痕、雙眼可同時(shí)做。2、不損傷內(nèi)眥血管、韌帶(rèndài)。3、可同時(shí)處理鼻部病變。我的手術(shù)(shǒushù)視頻第四十頁，共44頁。手術(shù)(shǒushù)并發(fā)癥：1、術(shù)中：---出血---眶壁及眶內(nèi)容物損傷---淚道損傷---面部組織損傷2、術(shù)后：---出血---感染---閉鎖(bìsuǒ)、粘連

第四十一頁，共44頁。術(shù)后隨訪(suífǎnɡ)：1、探險(xiǎn)鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪要求進(jìn)行2、特殊(tèshū)處理：淚道沖洗3、置管者：術(shù)后3個(gè)月?lián)?、隨訪1年