冠心病診斷與冠狀動脈的影像學(xué)檢查課件

冠心病診斷與冠狀動脈的影像學(xué)檢查胸痛≠冠心病胸痛占心內(nèi)科門診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診20~30%，2/3非冠心病

根據(jù)流行病學(xué)背景和癥狀的特征，大多數(shù)冠心病患者可通過問診得到明確診斷典型心絞痛的定義部位：胸骨后，也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛，同一患者部位固定范圍：手掌大小性質(zhì)：壓迫感、沉重感誘因：體力活動中，而不是勞累后出現(xiàn)緩解方式：休息或含服硝酸甘油緩解（1-3分鐘內(nèi)）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455年齡性別典型的AP非典型AP非AP胸痛無癥狀30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年齡性別癥狀與CAD可能性

ST-T異?！俟谛牟T段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見：

女性老年人血電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物Framingham心臟研究女性，50歲，未絕經(jīng)，無HBP、DM、高脂血癥，無冠心病家族史

ECG：ST-T改變，平時偶有胸悶發(fā)作

CAG：正常

ST-T異常≠冠心病僅根據(jù)心電圖診斷心肌梗死心肌梗死的診斷需綜合分析患者的臨床癥狀和心肌損傷標(biāo)志物，結(jié)合ECG的動態(tài)改變，作出正確診斷14心電圖運(yùn)動試驗(yàn)基本概念：通過運(yùn)動增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動試驗(yàn)，目前采用最多的是運(yùn)動平板試驗(yàn)。附：平板運(yùn)動試驗(yàn)真人圖示1.預(yù)激綜合征2.起搏心律3.左束支傳導(dǎo)阻滯4.運(yùn)動前基線ST段壓低大于1mm

運(yùn)動心電圖－不是所有患者都適合運(yùn)動試驗(yàn)禁忌癥AMI(2天)不穩(wěn)定性心絞痛，休息時胸痛未經(jīng)治療的威脅生命的心律失常高度AVB急性心肌炎和心包炎重度阿-斯綜合征嚴(yán)重梗阻型肥厚性心肌病未控制的高血壓肺栓塞或主動脈夾層19陽性標(biāo)準(zhǔn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：典型的心絞痛；以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm，持續(xù)大于1min；3.除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥1mm；4.收縮壓下降≥10mmHg，運(yùn)動峰值＜130mmHg或較安靜收縮壓增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。心電圖表現(xiàn)運(yùn)動試驗(yàn)中非冠心病性ST段下降嚴(yán)重阿斯綜合征嚴(yán)重高血壓左心室肥大心肌病過度通氣貧血二尖瓣脫垂低血鉀室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重低氧血癥預(yù)激綜合征應(yīng)用洋地黃嚴(yán)重容量負(fù)荷過渡(二尖瓣、主動脈返流)快速性室上性心律失常突然過度運(yùn)動運(yùn)動心電圖的診斷價值低危人群：假陽性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應(yīng)放棄運(yùn)動心電圖有定位診斷價值嗎？病例：男，55歲。胸痛2年，活動中加重，休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常為了解患者運(yùn)動耐量，行運(yùn)動心電圖檢查運(yùn)動心電圖有定位診斷價值嗎？運(yùn)動后運(yùn)動前冠狀動脈造影應(yīng)用明確診斷指導(dǎo)治療尋找病因及重大手術(shù)前排除冠心病急診冠狀動脈造影冠狀動脈造影設(shè)備冠狀動脈造影方式非選擇性冠脈造影：在主動脈根部注射造影劑冠狀動脈造影方式半選擇性冠脈造影：分別在左、右主動脈竇內(nèi)注射造影劑冠狀動脈造影方式選擇性冠脈造影：分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動脈并注射造影劑行血管造影。冠狀動脈造影的血管徑路股動脈穿刺橈動脈穿刺/切開肘動脈穿刺/切開股動脈解剖和穿刺橈動脈穿刺Judkins冠狀動脈造影導(dǎo)管Amplatz冠狀動脈造影導(dǎo)管各種冠狀動脈造影導(dǎo)管左冠狀動脈插管冠脈造影判斷狹窄程度的誤差5冠狀動脈造影的局限性狹窄程度的判定：問題的由來：造影狹窄不重而有典型勞力型心絞痛，造影結(jié)果與病理解剖不一致原因：主觀性、正常參考血管段的確定鈣化、撕裂、血栓的判定介入治療效果的判定冠脈CT掃描的應(yīng)用冠脈造影前的篩查手段冠狀動脈旁路移植術(shù)后隨訪移植血管情況MSCT用于冠脈檢查特點(diǎn)很高的陰性預(yù)測價值：97%；陽性預(yù)測值83%。檢出冠狀動脈鈣化敏感；受分辨率限制，評價斑塊特征和支架治療后內(nèi)膜增殖情況有一定困難冠狀動脈內(nèi)超聲檢查導(dǎo)管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系統(tǒng)，有/無鞘檢查方法安全性：冠脈痙攣、一過性缺血IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)特殊部位（LM、血管開口）病變鑒別斑塊形態(tài)測量血管真實(shí)直徑精確判斷造影臨界病變的程度心臟移植術(shù)后冠脈病變的發(fā)現(xiàn)斑塊形態(tài)識別鈣化病變血管及斑塊的測量IVUS在介入治療中的應(yīng)用精確判斷血管直徑、病變范圍判斷病變特征指導(dǎo)器械選擇評估臨界病變的嚴(yán)重程度了解治療后管腔增大的機(jī)制指導(dǎo)支架置入和斑塊消融發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄內(nèi)膜撕裂的IVUS表現(xiàn)指導(dǎo)支架置入IVUS的優(yōu)點(diǎn)精確的定量分析

管腔直徑、參考血管段直徑、截面積判斷斑塊特征

偏心、同心軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊、鈣化深度撕裂的長度、管腔受壓程度穿透深度可達(dá)5mm，視野半徑幾十毫米IVUS的局限性圖象偽差對血栓的判斷不可靠相似的超聲圖象不等于相同的組織學(xué)改變分辨率低：100-150um費(fèi)用問題冠狀動脈OCT檢查原理：利用近紅外線作為光源，以光回聲延遲時間表示測量的組織距離和深度，光反射回聲的強(qiáng)度表示不同的組織結(jié)構(gòu)；分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，視野半徑3-4mm。OCT特點(diǎn)可準(zhǔn)確識別纖維斑塊、纖維鈣化斑塊、富含脂質(zhì)斑塊；可通過測量纖維帽厚度、纖維帽內(nèi)巨噬細(xì)胞含量及脂質(zhì)面積大小確定易損斑塊；識別紅、白血栓敏感；可對冠脈支架置入術(shù)后內(nèi)膜增生情況進(jìn)行詳細(xì)分析OCT與IVUS比較分辨率：OCT