甲亢性心臟病病例討論課件

甲亢性心臟病病例討論主編：巫春意、古遠玉、莊俊桂選用教材Hyperthyroidheartdisease病人，老年女性，

66歲，反復腹脹10余年，再發(fā)伴雙下肢浮腫1周。10余年反復出現(xiàn)腹脹伴雙下肢浮腫，曾多次入我院就診診斷為“甲亢性心臟病”，出院后規(guī)律服用藥物治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹、納差伴雙下肢浮腫，無心悸胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。

病例導入體檢：病人消瘦，神志清楚，煩躁，BP：130/60mmHg，HR：80次/分，甲狀腺無腫大，頸靜脈怒張。聽診雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少量散在濕羅音。心尖搏動彌散，劍突下可觸心尖搏動，叩診心界向左擴大，心率128次/分，房顫律，心尖搏動彌漫，心尖區(qū)可聞及SM2-3/6吹風樣雜音。肝肋下兩橫指。

結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷為甲亢性心臟病？2、何為甲亢？3、甲亢心如何診治？3、甲亢心為什么以右心衰為主？

病例導入概念甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥?！锲渲幸訥raves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。

一、Graves病的定義

Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征：基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強，消瘦；尿肌酸排出增多2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短（紫癜），輕度貧血（血容量大）

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及尿17－羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而下降

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動。重要體征：甲狀腺可聽到血管雜音二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺腫大二、臨床表現(xiàn)—眼征眼征：約25％～30％伴眼征（突眼的程度與病情不成正比）單純性突眼：三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴重軀體疾?、劭诜^量TH制劑④嚴重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺★三、特殊臨床表現(xiàn)及類型2.臨床表現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/min）常有心房撲動或纖顫（3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實驗室檢查：白細胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。三、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫

多見于脛骨前下1／3部位

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感四、實驗室和其它檢查

1．血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）2.TSH免疫放射測定分析（sTSHIRMA）3．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗4．甲狀腺攝131I率5．甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定6．基礎(chǔ)代謝率（BMR）：BMR（％）＝清晨靜息狀態(tài)下【脈率＋脈壓差（mmHg）】－1111.抗甲狀腺藥：抑制T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等3.手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)4.輔助用藥：β受體阻滯劑，復方碘口服液。又稱PTU，阻止T4轉(zhuǎn)T3，甲狀腺危象首選破壞甲狀腺五、治療甲亢性心臟病的發(fā)病機理一、甲狀腺激素對心臟作用的生化基礎(chǔ)心臟是甲狀腺激素(T3、T4)作用的主要靶器官，T3所引起的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變可以是T，直接或間接作用的結(jié)果。二、甲亢與心律失常甲亢時心律失常常見，甲狀腺激素的毒性作用和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性損害。三、甲亢與心臟增大高動力循環(huán)狀態(tài)RASS系統(tǒng)和ANP的作用甲亢性心臟的診斷標準應(yīng)包括：①確診為甲亢；②甲亢伴有1項或1項以上的心臟異常；（包括心律失常、心臟擴大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）；③排除其他原因引起的心臟??；④正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失甲亢性心臟病的治療1、根治甲亢甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵是有效地控制甲亢，同時對心臟疾病做相應(yīng)的處理。甲亢性心臟病一旦確診，應(yīng)及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治療、碘131治療或條件允許下也可行甲狀腺次全切除術(shù)控制甲亢。甲亢性心臟病早期患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時，還應(yīng)給予強心、利尿、擴血管及抗心律失常等治療。甲亢心的預(yù)后有文獻報道甲亢性心臟病中心律失常、心臟增大對甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭對甲亢的痊愈無影響。有心臟增大的患者甲亢不痊愈的危險性比無心臟增大者高4倍，提示對甲亢性心臟病患者應(yīng)及早進行治療，以免影響愈后。

病例分析1．診斷分析

該病人有甲亢病史10余年，一直服藥治療；甲狀腺腫大并可聞及血管雜音，F(xiàn)T3升高，TS